Хроническая боль: от патогенеза к инновационному лечению

   Хроническая боль представляет собой одну из основных медицинских и социально-экономических проблем во всем мире. Почти половина всего населения нашей планеты испытывает хронические или возобновляющиеся в виде рецидивов боли. Боль сопровождает почти 70% всех известных заболеваний и патологических состояний [1].
   Необходимо отметить, что боль вызывает значительный дискомфорт, а часто и мучительные страдания у пациентов, и надо признать, что современные медицинские знания, к сожалению, не дают четкого понимания механизмов хронической боли, что приводит к отсутствию четких стандартов ведения этой категории больных. 
    Таким образом, несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих лекарственных средств, увеличение количества физиотерапевтических и психотерапевтических методов лечения, эффективность терапии пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, является недостаточной. 
   Среди лидирующих видов хронической боли в клинике нервных болезней большинство исследователей отмечают боли, связанные с мышечно-скелетными проблемами. Изучение эпидемиологии боли в спине показывает, что в различных странах распространенность хронической боли в популяции составляет от 13,8 до 56,7%, как правило, это лица трудоспособного возраста. По данным von Korff et al., у 8% пациентов с поясничными болями отмечаются тяжелые медикаментозно-резистентные боли [2].
    В Великобритании, где 15–45% населения испытывают ежегодные приступы болей в спине, расходы, связанные с данной проблемой, составляют примерно 251 млн фунтов стерлингов ежегодно [3]. В Швейцарии в одном из последних эпидемиологических исследований с участием 7799 человек показано, что в возрасте до 45 лет рецидивирующей болью в спине страдают более 1/3 пациентов, причем риск очередного рецидива увеличивается с каждым перенесенным эпизодом боли [4]. В США около 20 млн человек (15% населения) страдают хронической болью. При этом ежегодные расходы здравоохранения США по данной нозологии близки к 90 млрд долларов, а в Австралии – превышают 9 млрд долларов. Столь значительные материальные затраты, связанные с хроническими болями, обусловлены как прямыми расходами на проведение лечебно-диагностических мероприятий, так и материальными потерями за счет нерабочих дней и невыполнения функциональных обязанностей. 
    По данным Российского общества по изучению боли, распространенность хронических болевых синдромов в России варьирует от 13,8 до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. Таким образом, хроническая боль заставляет страдать миллионы людей во всем мире, и для врача устранение боли – одна из первейших задач, сравнимая по важности с мероприятиями по спасению жизни. 
    Хроническая боль определяется как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления».  IASP (Международная ассоциация по изучению боли) называет срок около 3-х мес., за пределами которого боль характеризуется как хроническая. Однако, согласно современным представлениям, хроническая боль отличается от острой не только временными характеристиками. Показано, что у пациентов с хронической болью, в отличие от больных с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, которые, в свою очередь, провоцируют прогрессирование болевого синдрома и сводят на нет усилия по восстановлению трудоспособности пациента. Зачастую врачи недооценивают значение психологических факторов в развитии хронической боли и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Патогенез хронического болевого синдрома сложен и связан с формированием особого патодинамического состояния – патологической алгической системы, которая является основой стереотипного болевого поведения [4]. 
    Рассматривая патофизиологические аспекты формирования хронического болевого синдрома при радикулопатии, важно учитывать, что поврежденное нервное волокно является источником нейропатического компонента боли. Нейропатический компонент связан с повреждением волокон корешка, компрессией, интерневральным отеком, ишемией и асептическим воспалением. Повреждению подвергается как миелиновая оболочка волокна (локальная демиелинизация), так и собственно волокно (аксональная дегенерация).
    В настоящее время в патогенезе хронической боли доказана актуальная роль ионных каналов мембран нервных волокон. Именно благодаря ионным каналам поврежденного нервного волокна генерируются и проводятся эктопические разряды, воспринимаемые мозгом как чувство боли. 
    Образование новых патологических синаптических связей (спрутинг-феномен) афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевого паттерна (клинический феномен аллодинии).
    В ряде исследований подтверждено, что симпатическая вегетативная нервная система может участвовать в формировании нейропатической боли. Симпатические пост-ганглионарные волокна образуют новые связи, благодаря чему происходит обмен информацией между симпатическими и соматосенсорными афферентами, и активация симпатических постганглионарных волокон приводит к возбуждению ноцицепторов. 
    Рассмотренные выше нейропластические изменения, участвующие в поддержании нейропатической боли, предположительно индуцируются изменениями в нейротрансмиссии. На экспериментальных моделях показано, что имеются редукция количества ГАМК-содержащих нейронов в спинном мозге и повышение глутаматергической нейротрансмиссии. Таким образом, хроническая радикулярная боль включает как ноцицептивный (воспалительный) компонент, так и нейропатический компонент, что требует мультимодального обезболивания, начиная с острого периода.
    Патофизиологические механизмы хронизации болевого синдрома включают понятия вторичной гипералгезии, периферической и центральной сенситизации, за которыми стоит целый каскад нейрофизиологических и нейрохимических превращений, обеспечивающих поддержание этого состояния. Следует особенно отметить, что специалисты, занимающиеся проблемой боли, часто сталкиваются с ситуацией, при которой идентификация и устранение повреждения не сопровождаются исчезновением болевого синдрома. В условиях хронической боли, как правило, не прослеживается прямая связь с органической патологией, либо эта связь имеет неясный и, часто, неопределенный характер. Более того, даже в том случае, когда МРТ выявляет повреждения, распространенность таких повреждений в бессимптомной популяции ставит под сомнение их значение в развитии боли.
    Все это свидетельствует о том, что психологические (эмоциональные) нарушения вносят значительный вклад в патогенез и клинические проявления хронической боли в поясничной области, и что феномен боли – это всегда многоуровневый психофизиологический процесс. 
    Патогенетическая классификация боли является в некотором смысле условной, поскольку в клинике нервных болезней мы часто имеем дело с сочетанными болевыми синдромами. Достаточно сложен и пока не изучен патогенез синдрома поясничных болей, в котором тесно переплетаются миогенные, сосудистые, нейрогенные и другие механизмы. Сложность строения и функционирования структур пояснично-крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг, может приводить к затруднению в точном установлении источника болевой импульсации.

    Факторы риска болевого синдрома в нижней части спины

    Все факторы риска, приводящие к болевому синдрому в пояснично-крестцовой области, можно разделить на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым факторам традиционно относят наследственность, возраст, пол, национальность, конституцию, которые влияют на выраженность болевого синдрома. Наследственная предрасположенность реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, в т. ч. соединительной (хрящевой) ткани. Наследуются центральные и периферические механизмы построения двигательного акта. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем афро- или латиноамериканцы. Принято считать, что чувствительность к боли среди разных популяций возрастает с севера на юг и с востока на запад. В настоящее время перспективными являются исследования, направленные на поиск локализации и выделения «гена боли» [5].
    Болевой синдром в пояснично-крестцовой области чаще всего развивается в возрасте 20–50 лет. При этом наиболее выражена боль в спине, по данным литературы, в возрасте 50–64 года. S. J. Bigos и G. E. Davis провели детальный анализ 4600 публикаций по данной теме и сделали вывод, что функциональная мышечная активность с возрастом уменьшается: в 50–60 лет – на 15%, в 60–70 лет – на 15%, а дальше – на 30% в каждом десятилетии и коррелирует с частотой боли в нижней части спины [5].
    Таким образом, к корригируемым факторам относятся:
    •  производственные статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействием   вибрации и неблагоприятных метеофакторов;
    •  отсутствие регулярных занятий физкультурой, умеренной физической активности; резкие изменения физических нагрузок;
    •  эпизодические значительные физические нагрузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни;
    •  нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость);
    •  частые простудные заболевания, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и печени. По данным  ряда авторов, возникновение хронической дорсалгии увеличивается пропорционально увеличению индекса массы тела (>25 кг/м2);
    •  злоупотребление алкоголем, курение, а также пристрастие к жареной, копченой пище, соленьям, пряностям и к продуктам, богатым пуриновыми основаниями.

    Методы диагностики при хронической дорсалгии

    Диагностический алгоритм выявления причин хронической боли в спине включает набор клинических, вертебро-неврологических, лабораторных и инструментальных методов обследования.
    При этом первоочередная задача диагностики – выявление специфических причин хронической боли в спине. Особое внимание следует уделять исключению заболеваний, имеющих серьезный прогноз, например первичных или вторичных опухолей позвоночника. О вероятной специфической природе хронического болевого синдрома могут свидетельствовать необычные данные анамнеза, клинические и лабораторные показатели. Наличие признаков специфического заболевания позвоночника требует проведения клинико-лабораторного и радиологического обследования, программа которого вырабатывается индивидуально, в зависимости от предполагаемой причины. 
    С точки зрения клинического интереса важным является определение источника боли и установление ее причины. Большинство составляющих позвоночного столба человека, за исключением костной ткани, содержит нервные окончания и может быть источником боли в спине. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах апофизеальных (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвонковых дисков. Повреждение какой из структур вызывает клиническую картину, определяется природой и направлением воздействующих сил, положением позвоночного столба в момент повреждения и морфологическими вариантами. В патологический процесс может быть вовлечена любая из перечисленных структур соответствующего позвоночного двигательного сегмента. 
    Таким образом, в клинико-вертеброневрологическое обследование необходимо включать:
    •  оценку степени нарушения вертебродинамики и степени выраженности болевого синдрома;
    •  выявление двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических расстройств;
    •  определение типа патобиокинематических расстройств (неоптимальный двигательный стереотип, постуральный дисбаланс мышц, гипермобильность, нестабильность и др.);
    •  выявление с помощью мануально-мышечного тестирования функционального блокирования ПДС и дополнительных сочленений (реберно-позвоночных, реберно-грудинных) и суставов конечностей, а также мышечно-дистонических и нейродистрофических расстройств;
    •  определение признаков заинтересованности спинномозговых структур (наличие в анамнезе преходящей слабости в ногах, двусторонних чувствительных, двигательных, мышечно-дистонических, рефлекторных расстройств), наличие патологических знаков и расстройств функции тазовых органов и др.;
    •  определение экстравертебральных факторов, формирующих клиническую картину комбинированных вертебро-висцеральных синдромов (заболевания внутренних органов);
    •  выявление экстравертебральных системных процессов с поражением костно-суставного и мышечно-связочного аппарата, влияющих на функциональное состояние позвоночника с формированием патобиомеханических расстройств, миоадаптивных и викарных синдромов.
    К инструментальным методам диагностики относятся:
    •  рентгенография позвоночника с функциональными пробами (выявление степени выраженности листеза, дегенеративно-дистрофических изменений, сколиотической деформации и др.);
   •  контрастная миелография (при заинтересованности спинальных структур);
   •  компьютерная томография позвоночника и спинномозговых структур;
   •  ядерно-магнитно-резонансная томография позвоночника и спинномозговых структур (деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз, грыжи межпозвонковых дисков – их локализация, размеры, воздействие на корешковые и спинальные образования);
   •  ангиография с исследованием позвоночных и спинномозговых артерий (выявление мальформации, патологической извитости);
   •  реовазография с исследованием кровотока в сосудах конечностей;
   •  теплография;
   •  электромиография и электронейромиография (с исследованием М-ответа, H/F-рефлекса и др.).
   Для исключения экстравертебрального происхождения выявленных расстройств (опухоли, воспалительные заболевания спинного мозга, оболочек и позвоночника, системные поражения соединительной ткани и костно-суставного аппарата и др.) необходимо проведение полного параклинического лабораторного исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости.
    Необходимым и немаловажным представляется скрининг психических и эмоциональных нарушений, играющих нередко ключевую роль в хронизации болевого синдрома не только у взрослых, но и у детей [6, 7]. Полезными могут оказаться специфические шкалы для выявления тревожно-депрессивных, ипохондрических расстройств и др.
    Сложнее объективизировать интенсивность боли. Ее сложно измерить, потому что у каждого из пациентов свой, персонифицированный порог восприятия боли. Поэтому для комплексной объективизации боли используют анкетирование (визуальная аналоговая шкала, вербальная шкала, комплексный болевой опросник и др.), вызванные потенциалы мозга (соматосенсорные, когнитивные), количественное сенсорное тестирование, ноцицептивный флексорный рефлекс и ряд других методов [8, 9].

    Лечение хронической боли

    В терапии хронической боли устранение болевого синдрома – только одна из задач. Цели проводимого лечения – это расширение двигательного режима пациента, обеспечение его независимости в повседневном быту и повышение качества жизни. Важная роль принадлежит когнитивной терапии, коррекции эмоциональных нарушений, формированию уверенности пациента в доброкачественном характере заболевания и выздоровлении [10]. Необходимыми условиями также являются вовлечение пациента в лечебный процесс, повышение физической активности, выполнение адекватно подобранных физических упражнений.
    При хронической боли без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения [11]. Такая идентификация, в свою очередь, строится на основе знания клинических проявлений и анализа их связи с различными патофизиологическими механизмами, на которые можно воздействовать путем подбора патогенетически обоснованной терапии.
    Задачей первого этапа лечения является адекватное обезболивание для предотвращения развития хронизации боли. На этом этапе важна ранняя и активная фармакотерапия для эффективного купирования боли оптимально подобранными лекарственными препаратами. В настоящее время для лечения хронической боли применяется трехступенчатая схема, предложенная Всемирной организацией здравоохранения в 1986 г., изначально разработанная для лечения боли у онкологических больных.
    Первая ступень: препараты, применяемые для лечения слабой боли с интенсивностью, оцениваемой до 3-х баллов по 10-балльной шкале визуальных аналогов.
    Вторая ступень: препараты для лечения умеренной боли с интенсивностью 4–6 баллов.
    Третья ступень: препараты для лечения сильной боли с интенсивностью более 7 баллов.
    Суть этой методики заключается в последовательном применении анальгетиков, начиная с ненаркотических, а затем, при их неэффективности, слабых и сильных опиоидов. 
    На первой ступени устраняют источник боли – восстанавливают поврежденные ткани,  устраняют воспаление и отек. На этом этапе эффективными препаратами являются ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ненаркотические анальгетики. При выборе лекарственного средства следует руководствоваться биодоступностью препарата, его фармакокинетикой, соотношением обезболивающего эффекта и степенью развития нежелательных лекарственных реакций, быстротой наступления, продолжительностью и степенью обезболивающего эффекта. Устранить или значительно облегчить боль необходимо не более чем за 2–3 дня. 
    На каждом этапе, прежде чем увеличить дозу основного анальгетика, применяют его комбинации с анальгетиками-вегетокорректорами (адъювантами). Например, при лечении невропатического хронического болевого синдрома, устойчивого к опиоидным анальгетикам, применяются в качестве адъювантов антиконвульсанты и антидепрессанты.
    Необходимо придерживаться правила, что анальгетики на второй ступени лечения назначаются строго по схеме, а не по требованию. Принцип «по часам» означает, что лекарственные средства должны приниматься регулярно, с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости, т. к. дозы, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения [12]. В качестве коанальгетиков применяются неопиоидные анальгетики центрального действия (габапентин, прегабалин, флупиртин) и миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон). 
    В трудных клинических случаях, при резистентной хронической боли, рекомендуется использовать такие методы лечения, как продленная регионарная анестезия, центральная электронейростимуляция, консервативные (химическая денервация, радиочастотный нейролизис) или хирургические (хордотомия, ризотомия) методы денервации, имеющие свои преимущества и недостатки [13].
    Наряду с улучшением диагностической помощи пациентам, страдающим дорсалгией, особая актуальность заключается в грамотном подборе эффективных и безопасных лекарственных препаратов, способствующих быстрому восстановлению нарушенных функций организма. За последние десятилетия на фармацевтическом рынке появилось большое количество лекарственных препаратов, применяемых при болях в спине [14, 15]. При этом традиционно используемыми препаратами при дорсалгии остаются НПВП. В то же время около 40% пациентов с болью в спине не получают адекватного обезболивания, страдают от полипрагмазии и высокой частоты развития нежелательных лекарственных реакций при неоправданной терапии. В подобной ситуации возрастает актуальность исследования инновационных лекарственных препаратов, отвечающих высоким требованиям оптимального соотношения эффективности и безопасности, к которым следует отнести препараты для нуклеотидной терапии [16].
    Нуклеотиды – это низкомолекулярные структурные элементы. Они играют фундаментальную роль в   процессах метаболизма, участвуют в сохранении энергии или переносе определенных групп молекул, а также выступают в качестве внутриклеточных сигнальных белков. Кроме того, нуклеотиды являются важными компонентами нуклеиновых кислот, в частности ДНК и РНК [17].
    Основная биохимическая составляющая нуклеотидов – нуклеиновые основания, сформированные кольцевыми структурами, которые, в свою очередь, образованы углеродом, азотом, производными пиримидина или пурина. К наиболее важным для построения нуклеотидов пиримидиновым основаниям относятся урацил, цитозин, тимин, к пуриновым – аденин и гуанин. Нуклеотиды могут синтезироваться некоторыми клетками организма человека, однако нейроны не имеют энергетических ресурсов для синтеза нуклеотидов и, соответственно, зависят от поступления пиримидиновых нуклеотидов извне, в особенности от экзогенного обеспечения уридинмонофосфатом [18]. 
    Существуют два пути обеспечения нервных клеток этим субстратом. Первый – клетки тканей организма высвобождают в кровеносное русло часть образованного ими уридина. Второй – организм поглощает уридинмонофосфат из внешних источников с пищей. В обоих случаях нуклеотид попадает в кровеносное русло и транспортируется с током крови в нервные клетки.
    Что касается биохимической функции нуклеотидов, то пиримидиновые нуклеотиды уридин и цитидин являются компонентами информационной, транспортной и рибосомной РНК. Через них регулируется биосинтез белка, в том числе ферментов. Они поддерживают адекватную поставку ферментов в нервные клетки и тем самым способствуют более быстрой репарации поврежденных нервов [19].
    Пиримидиновые нуклеотиды выступают в роли коферментов (активаторов ферментных процессов), эффективно стимулируют синтез фосфо- и гликолипидов (или сфинголипидов), а также гликопротеинов. Эти молекулы – незаменимые структурные компоненты клеточных мембран, особенно в клетках нервной ткани.    Следует отметить те необходимые для осуществления нейрорегенерации биохимические процессы, в которых нуклеотиды принимают самое активное участие:
    •  синтез или утилизация липидов и протеинов (возрастающая потребность в регенерации элементов мембран и аксона);
    •  активация транскрипции и трансляции (синтез ДНК и РНК) для стимуляции деления клеток метаболизма и регенерации периферических нервов;
    •  активация внутри- и внеклеточных сигналов, которые руководят комплексным процессом миграции/адгезии шванновских клеток к аксонам.
    Нуклеотид уридинмонофосфат (состоит из урацила, моносахарида и фосфатной группы) – важнейший в метаболизме нервной ткани нуклеотид. Данный нуклеотид играет основную роль в нейрональном синтезе всех необходимых пиримидиновых нуклеотидов. Проникая через мембрану внутрь нейрона, нуклеотид быстро переходит в ди- и трифосфатнуклеотиды, которые обладают более выраженным метаболическим действием в отношении репарации нервной ткани. Таким образом, путем биохимических процессов поступивший извне в организм уридинмонофосфат метаболизируется до дальнейших нуклеотидов, которые также включаются в метаболизм и репаративные процессы.
    Уридинмонофосфат (50 мг) – основной компонент препарата Келтикан® комплекс. Помимо нуклеотида в состав препарата входят также витамин В12 (3 мкг) и фолиевая кислота (400 мкг). Витамин В12 – необходимый кофермент различных метаболических реакций. Он вовлечен в этапы синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеиновых оснований, нуклеиновых кислот и белков. Фолиевая кислота выступает в качестве кофермента во многих каталитических реакциях, в особенности в метаболизме белка и нуклеиновых кислот, в частности вовлечена в синтез пурина, ДНК, сборку различных аминокислот. Участвует в биосинтезе нейротрансмиттеров, фосфолипидов и гемоглобина. Таким образом, Келтикан® комплекс – это внешний источник элементов, необходимых для репарации нервной ткани.
    Келтикан® комплекс способствует регенерации нерва, восполняя повышенную потребность нервной ткани в синтезе или утилизации липидов и протеинов. Содержащийся в нем уридинмонофосфат активирует процессы транскрипции и трансляции в клетках нервной ткани (синтез ДНК и РНК). В результате этого стимулируются деление клеток, метаболизм и регенерация периферических нервов. Кроме того, уридинмонофосфат играет ключевую роль в процессе активации внутри- и внеклеточных сигналов, руководящих комплексным процессом миграции/адгезии шванновских клеток к аксону.
    Воздействие пиримидиновых нуклеотидов, в частности,  уридинмонофосфата, изучалось в условиях эксперимента и продемонстрировало достоверное влияние на структуру нервной ткани. В экспериментальном плацебо-контролируемом исследовании показано значительное увеличение площади аксона и миелиновой оболочки после 60-дневного введения нуклеотидов (p<0,01). После 40-дневного введения нуклеотидов значительно возросла средняя скорость проводимости по афферентному нерву (p<0,01) [20]. 
    В другом исследовании было достоверно установлено, что уридинмонофосфат оказывает влияние на протеом линии клеток шванномы посредством P2Y-рецепторов, способствует реорганизации цитоскелета клетки, облегчая ее движение (миграцию).
    По результатам ретроспективного анализа, 89% пациентов с травматическим и токсическим повреждением нерва положительно отреагировали на применение уридина, а 50,6% сократили прием НПВП. В 65,9% случаев зафиксировано быстрое снижение интенсивности боли, а в 53,3% – повышение качества жизни [21].
    Анализ научных данных показал, что применение комплекса нуклеотидов и витамина В12 продемонстрировало более выраженный эффект по сравнению с изолированным приемом витамина В12 в отношении выраженности боли и функциональных нарушений у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника и компрессионным синдромом [22].
    В многоцентровом открытом исследовании оценивалась эффективность комбинации уридиновых нуклеотидов, фолиевой кислоты и витамина В12 (Келтикан® комплекс) в качестве дополнения к стандартной терапии при периферической невропатии. Исследование охватило 76 центров первичной медицинской помощи, равномерно распределенных по континентальной Португалии и Мадейре. В исследование было включено 227 пациентов с диагнозом «болевая полиневропатия». В дополнение к обычной терапии назначался Келтикан® комплекс по одной капсуле в сутки на протяжении 60 дней. Клиническая оценка проводилась при включении в исследование и спустя 60 дней после начала курса приема. Основным инструментом для оценки динамики состояния больных явился валидированный опросник (Pain Detect Questionnaire – PDQ) [23].
    Как показали результаты исследования, через 60 дней после начала приема специфического нутрицевтика Келтикан® комплекс, который дополнял основную терапию заболевания, наблюдалось отчетливое снижение интенсивности боли. Отмечено статистически значимое (p<0,001) ослабление интенсивности боли в данный момент (6,6–3,7 балла), наиболее интенсивной боли в течение последних недель (7,6–4,7 балла) и средней интенсивности боли в течение последних 4-х нед. (6,5–3,9 балла). Достоверно уменьшилось общее среднее значение выраженности боли, которое на исходном визите составляло 17,5±5,7 балла, а через 60 дней – 8,8±5,2 балла [23].
    Большинство пациентов (75,6%) сократили прием сопутствующих лекарственных средств (НПВП, парацетамол, трамадол, антидепрессанты) к окончанию исследования. Это позволило не только уменьшить расходы на лечение, но и снизить риск развития побочных эффектов. Келтикан® комплекс способствовал статистически значимому уменьшению не только общей оценки по шкале PDQ, но и интенсивности боли, количества пораженных областей. Кроме того, прием данной комбинации позволил снизить дозу сопутствующих лекарственных средств [23].
    Таким образом, применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов считается одним из перспективных направлений при периферической невропатии. На фоне приема биологически активной добавки Келтикан® комплекс усиливается регенерация нервной ткани, нормализуются процессы проведения нервного импульса, значительно уменьшается выраженность болевого синдрома у больных с периферическими нейропатиями, что позволяет рекомендовать Келтикан® комплекс в качестве адъювантной терапии этой категории пациентов.