string(5) "21404"

В современной практике терапевта лечение хронических заболеваний является важной составляющей повседневной клинической работы. Принятие решения о выборе лечебной тактики не всегда является легкой задачей, особенно если речь идет о сочетанной патологии. Именно таким малопонятным сочетанием заболеваний является «инсомния» (на бытовом языке – бессонница) и обструктивное апноэ во сне. В чем же загадка подобного состояния? Попробуем разобраться в указанной клинической дилемме на примере пациента 56 лет с жалобами на чрезмерную дневную сонливость, заставившими нас более тщательно «распутывать клубок» существующих у него проблем.

Александр З., 56 лет, обратился в лабораторию по изучению расстройств сна ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России г. Москвы 12.10.2009 по поводу очередного эпизода 6–месячного ухудшения сна. Свои проблемы он описывал как трудности с засыпанием и частыми пробуждениями в период сна. Впервые нарушения сна он отмечает 5 лет назад, когда диагностировано обструктивное апноэ во сне. Начатая СРАР–терапия (респираторное пособие для предотвращения апноэ во сне) была высокоэффективна до последнего времени. Зимой 2008 г. у пациента после вирусной инфекции развилась тяжелая пневмония, осложненная выраженной дыхательной недостаточностью, успешно пролеченная в стационаре. Однако после эпизода пневмонии он стал обращать внимание на участившиеся случаи «бессонницы» и частые ночные пробуждения. Александру З. требовалось более 2 ч, чтобы уснуть. Когда же ему удавалось быстро уснуть, он пробуждался в 4 ч утра и более уже не спал. Привычным для себя временем отхода ко сну он считал промежуток между 11 и 12 ч вечера. Для улучшения засыпания Александр З. пробовал ложиться в кровать значительно позже указанного времени. Тем не менее сон не наступал, а мучительность засыпания оставалась прежней. Контроль­ные наблюдения за ночными дыхательными расстройствами не обнаруживали динамики заболевания, на фоне проводимой СРАР–терапии. Режим использования респираторного пособия являлся ежедневным и достаточным для создания условий для хорошего сна.

Перед нами возникли закономерные вопросы: «Какое расстройство сна существует у Александра З.? Какова в этом случае лечебная тактика? Какую медикаментозную терапию необходимо проводить у таких пациентов?»
Инсомния
Инсомния — расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна. Эпидемио­логи­че­ские исследования разных лет, посвященные расстройствам сна, показывают, что 45% населения европейских стран недовольны своим сном, а 24% предъявляют жалобы на нарушения сна – «бессонницу». Термин «бес­сонница», так часто используемый даже во врачебной среде, ошибочен. Даже при наличии самых сильных жалоб на отсутствие сна («без сна» – бессонница) пациенты испытывают это состояние, правда, очень короткое время [1].
В «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM–4) инсомния характеризуется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ–10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» [2].
По течению выделяют острую, подострую и хроническую инсомнию, по степени выраженности — слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную. Основными причинами расстройств сна яв­ля­ются: стресс (психофизиологическая инсомния); неврозы; психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания; применение психотропных препаратов; злоупотребление алкоголем; токсические факторы; эндокринно–обменные заболевания; синдромы, возникающие во сне (двигательные на­ру­шения); болевые феномены; неблагоприятные внешние условия (шум, влажность); сменная работа; смена часовых поясов; несоблюдение гигиены сна. Наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (тревога, депрессия), а потому может рассматриваться как психосоматическое расстройство. Дневная сонливость как следствие инсомнии часто приводит к травмам на производстве, в быту, к возникновению техногенных катастроф. У пациентов с инсомнией вероятность развития психических расстройств в течение года выше, чем у людей без нарушений сна. Рас­стройства сна могут провоцировать развитие и изменять (ухудшать) течение многих неврологических и соматических болезней. Инсомния, в том числе в сочетании с другими расстройствами (например, апноэ во сне), увеличивает риск внезапной смерти [5].
Дыхательные расстройства
во время сна
Наиболее часто встречаемым дыхательным расстройством во время сна является обструктивное апноэ сна – потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия вследствие снижения тонуса глоточных мышц, приводящая к развитию дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Поскольку апноэ сна часто сочетается со снижением проходимости воздуха по верхним дыхательным путям (гипапноэ), принято объединять оба эти состояния в патологический синдромо комплекс – «синдром обструктивных апноэ–гипапноэ сна» (СОАГС) [4].
Дыхательные расстройства во время сна сопровождаются эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом (десатурация крови) и развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна.
Дыхательные расстройства во время сна резко изменяют качество жизни пациентов. Ведущим «дневным» проявлением болезни является избыточная дневная сонливость, которая в буквальном смысле лишает пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания, постоянное желание спать с которым пациентам приходится «бороться» всеми силами, – вот неполный перечень симптомов, к которым приводит систематическая гипоксия. С другой стороны, систематическая гипоксия вызывает развитие кардиоваскулярных нарушений, таких как стойкая артериальная гипертензия, ишемия миокарда, ишемия мозга. Тканевая гипоксия имеет еще одно свойство – не происходит «правильного» окисления жиров, нарушается углеводный обмен и «базовый» метаболизм в организме. За этим обязательно последует резкий прирост массы тела, ожирение и гиподинамия, что в свою очередь вызовет снижение тонуса мышц и усилит явления апноэ во сне. Патологическая цепочка замкнется и будет сама себя поддерживать до тех пор, пока не произойдет ее случайный «разрыв» из–за внешних или внутренних причин – несчастный случай на производстве или в быту, автодорожная катастрофа или инфаркт, гипертонический криз, инсульт и т.д.
Парадоксально, но внешне розовощекие, упитанные, добродушные «толстяки» среднего возраста являются в большинстве своем тяжело больными людьми, которых трудно назвать долгожителями. Кроме того, они рискуют собою каждый день, а если при этом от их профессиональной деятельности зависят жизнь и здоровье окружающих (водитель транспорта, диспетчер авиалиний), состояние их здоровья требует государственного контроля.
В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста, имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет свою неблагоприятную роль. Проводимый среди пожилых пациентов с апноэ анализ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7–12 лет по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет ни одного, который предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановку дыхания или нарушения ритма сердца в ночной период времени.
Лечебная тактика при инсомнии
На рубеже XXI в. в лечении инсомнии наступил коренной перелом при появлении новых лекарственных препаратов и современных алгоритмов коррекции.
К сожалению, большинство снотворных препаратов являются бензодиазепиновыми производными. Было показано, что они достоверно увеличивают общее время сна, длительность основного сна, снижают двигательную активность во сне, время бодрствования внутри сна и уменьшают время засыпания. Однако в назначении бензодиазепинов существуют серьезные трудности, связанные с привыканием, зависимостью, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдромом отмены и усилением проявлений синдрома «апноэ сна» (как результата миорелаксирующего действия препарата) [6].
Чтобы избежать возможной ошибки можно рекомендовать следующую тактику.
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных средств или препаратов безрецептурной выписки, основными считаются седативный блокатор H1–гистаминовых рецепторов доксиламин и гормональный препарат мелатонин.
Доксиламин (Doxylamine) (Донормил) – блокатор H1–гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов, известный начиная с 1948 г. Он оказывает выраженное м–холинолитическое действие, достоверно сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушает структуры и фаз сна, хорошо абсорбируется из ЖКТ, проходит гистогематические барьеры (включая ГЭБ) и распределяется по тканям и органам. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками (60% в неизмененном виде).
В ряде работ было показано, что доксиламин (doxylamine) составляет достойную альтернативу бензодиазепинам. Так, в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с 3 параллельными группами и участием 338 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет сравнивалась эффективность и переносимость доксиламина (15 мг) с золпидемом (10 мг) и плацебо при лечении инсомнии (с изучением синдрома отмены). Исследование подтвердило преимущество доксиламина над плацебо в отношении снотворного действия. С другой стороны, была продемонстрирована как высокая эффективность доксиламина и золпидема, так и хорошая переносимость препаратов без развития синдрома отмены. Доксиламин был эффективнее плацебо в отношении большинства симптомов инсомнии (время засыпания, качество и продолжительность сна, частота пробуждений) и не отличался от золпидема по влиянию на дневную сонливость. Интересно, что высокое качество сна, отмечаемое на терапии доксиламином и золпидемом, сохранялось в течение 1 нед. после отмены препаратов. Положительный терапевтический эффект тем не менее сопровождался незначительными побочными эффектами, не требовавшими отмены лекар­ственного препарата и самостоятельно проходящими при прекращении курсовой терапии. Так сонливость, астения, усталость были отмечены у 13,5% пациентов, получавших доксиламин, и у 6,7% пациентов, получавших золпидем. Функциональные гастроинтестинальные нарушения чаще отмечались при приеме золпидема (9,3%), чем плацебо (7,3%) и доксиламина (7,2%). Общая оценка исследователей в отношении переносимости препаратов после 2 нед. терапии являлась положительной в 85% случаев. При приеме доксиламина не обнаружен «синдром отмены» [3].
Учитывая высокую безопасность доксиламина возможно рекомендовать его в качестве препарата «первой линии» в лечении первичной инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к его назначению: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, беременность, кормление грудью, возраст до 15 лет.
2. Преимущественно использовать короткоживущие препараты. Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 нед. (оптимально – 10–14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома СОАГС в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.
Лечебная тактика
при обструктивном апноэ во сне
Лечебная программа для пациентов с обструктивным апноэ во сне включает базисную и консервативную тактику лечения. Они направлены на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследуют достижение следующих целей:
• предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;
• предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);
• поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);
• обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.
Основу терапии пациентов с обструктивным апноэ сна составляет неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) – метод искусственной вентиляции легких, при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей и т.д.). Исполь­зо­ва­ние периферических носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод в стационарных и амбулаторных условиях [4].
Вариант НВЛ, при которой давление воздуха яв­ля­ется основным управляемым параметром вентиляции, был предложен Sullivan et. al. в 1981 г. в качестве основополагающей терапии обструктивного апноэ сна. Поскольку вентиляция легких проводилась с постоянным давлением на вдохе и выдохе, она получила название CPAP–терапии (от английского Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях). На сегодняшний день СРАР–терапию выделяют в категорию основных методов «респираторной поддержки», поскольку она позволяет устойчиво контролировать просвет воздухоносных путей и не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием (рис. 1).
В настоящее время СРАР–терапия назначается приблизительно 80% всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СРАР–терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный «клин», который с одной стороны способен смещать корень языка кпереди, с другой – расширять заднеглоточный размер, в третьих – стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению звука «храпа», часто являющегося единственной жалобой пациентов.
Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина–живот), что явля­ет­ся необходимым условием для коррекции «позиционных» дыхательных расстройств во время сна.
Современные CPAP–машины очень компактны (1,2–1,5 кг), малошумны, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5–15 мин., что облегчает процесс засыпания пациента.
Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности возврата коллапсов верхних дыхательных путей, а следовательно и явлений апноэ во время сна. Именно поэтому базисную СРАР–терапию необходимо осуществлять длительное время.
Заключение и рекомендации
Изложив свои доводы и предоставив, на наш взгляд, достаточные аргументы, мы хотели бы ответить на поставленные вопросы: «Какое расстройство сна существует у Александра З.? Какова в этом случае лечебная тактика? Какую медикаментозную терапию необходимо проводить у таких пациентов?»
Совокупность анамнестических данных и характер заболевания у Александра З. свидетельствовали о на­ли­чии вторичной хронической инсомнии, возникшей у него после перенесенной пневмонии. Мы столкнулись с серьезной проблемой при выборе лекарственного средства для ее коррекции.
В соответствии с имеющимися рекомендациями при инсомнии, затрагивающей процессы инициации сна, рационально применение золпидема и залеплона. При инсомнии, проявляющейся гиперактивациями в период сна, возможно назначение бензодиазепинов среднего периода полувыведения, таких как темазепам. Бензадиазепин с коротким периодом полувыведения залеплон эффективен при частых пробуждениях во второй половине ночи.
Однако в нашем случае подобная терапия неприемлема в связи с имеющимся сопутствующим заболеванием – апноэ во сне тяжелого течения. Единственным безопасным лекарственным средством лечения инсомнии у пациента явился доксиламин, назначаемый в режиме максимально допустимых терапевтических доз перед сном.
Указанная терапия в течение 3 нед. позволила полностью разрешить имеющиеся проблемы, нормализовала сон, устранила явления чрезмерной сонливости. Важно отметить ее хорошее сочетание с проводимой СРАР–терапией, являющейся базовой для пациента с обструктивным апноэ во сне.



Литература
1. Левин Я. И. // Ж. неврол. и психиатр. – 1997. – № 4. – С. 39–44.
2. Costa e Silva JA, Chase M, Sartorius M, Roth T. Special report from a symposium held by the World Health Organization and the World Federation of Sleep Research Societies: an overview of insomnias and related disorders – recognition, epidemiology, and rational management. Sleep 1996; 19: 412–6.
3. Hausser–Hauw et al. Effect on sleep architecture and residual effect of a dose of 15 mg of Doxylamine versus triazolam treatment in persistent sleep–onset insomnia. Sep Hop Paris 1995; 71: no 23–24, 742–750.
4. Morgenthaler T.I, Kapen S, Lee–Chiong T, et al. Standards of Practice Committee; American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29:1031–5.
5. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia: an American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999; 22: 1134–56.
6. Practice Parameters for the Psychological and Behavioral Treatment of Insomnia: An Update. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep 2006; 29: 650–9.