Инсульт занимает в России второе место после инфаркта миокарда в структуре смертности и остается одной из самых частых ее причин. По данным ФГБУ НМИЦПМ, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирают до 25% мужчин и 39% женщин. Около трети инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания.
Являясь наиболее распространенной причиной инвалидизации, инсульт меняет жизнь как самого пациента, так и его родственников — 80% выживших после приступа сталкиваются с ограничениями в повседневной жизни, 31% пациентов требуют посторонней помощи в уходе за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Типичными последствиями инсульта являются нарушения двигательных и речевых функций. Часто врачи сталкиваются с когнитивными нарушениями: у пациента ухудшается память, нарушается процесс анализа информации, снижается способность концентрироваться и делать умозаключения. Большую опасность представляет повторный инсульт, риск которого достигает 20% в первый год после перенесенного инсульта. По мнению экспертов, методы интенсивной реабилитации после инсульта способны значительно снизить риск повторного приступа, а также остановить прогрессирование вызванных инсультом нарушений.
Государство предпринимает активные шаги по повышению выживаемости пациентов, перенесших инсульт, и на сегодняшний день нам удалось добиться значительного улучшения этой ситуации. Продолжается дальнейшее развитие системы реабилитации с тем, чтобы как можно больше людей могли вернуться к активной жизни. А для этого очень важно вовремя начать процесс реабилитации — в течение первого месяца после инсульта.
Галина Евгеньевна Иванова (главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, председатель президиума общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВП и ИРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный редактор журнала «Вестник восстановительной медицины»): Президент РФ обозначил одним из основных приоритетов в здравоохранении совершенствование реабилитации пациентов, пострадавших от различных заболеваний или травм. Сравнительно недавно сформировалось понятие «медицинская реабилитация» (МР), которое юридически и финансово объединяет разрозненные ранее отдельные процедуры, которые оказывались не в полном объеме или не оказывались вовсе. Благодаря разработанной законодательной базе в настоящее время регламентирован порядок и объем этих услуг, они стали обязательными для каждого нуждающегося в них пациента. Статья 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прописывает обязательства государства в оказании помощи по восстановлению функций. На сегодняшний день комплекс мероприятий по медицинской реабилитации состоит из трех этапов, в работе задействованы медицинские организации четырех уровней в зависимости от степени сложности нарушений.
МР определяется как комплекс мероприятий медицинского, педагогического и психологического характера, направленных на улучшение качества жизни пациента. Относительно каждого случая должны быть четко сформулированы цели и задачи МР на основании реабилитационного диагноза. Одним из компонентов этого процесса является эрготерапия, в задачу которой входит возвращение пациента в социальную среду. По ориентировочным подсчетам, необходимо подготовить 60 тыс. врачей-реабилитологов и эрготерапевтов, а также других участников мультидисциплинарной бригады, и в настоящее время идет активная разработка профессиональных стандартов для них. Участники мультидисциплинарной бригады: главный координатор — врач-реабилитолог; 2 медицинские сестры (со средним и высшим образованием по реабилитации, для работы в регионах с низкой плотностью населения); специалист по физической реабилитации с высшим образованием (по скелетно-мышечной системе, движениям); специалист по эргореабилитации; медицинский психолог; логопед. Минздравом России рассматривается возможность введения такого специалиста, как врач-нейропсихолог (для учреждений четвертого уровня), для решения вопросов реабилитационного потенциала: прогнозирования выхода из комы, необходимости продолжения искусственной вентиляции легких и других сложнейших вопросов. Необходимо четко разработать программу и определить, какие именно реабилитационные меры (массаж, ингаляции, электростимуляция, физиотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, рефлексотерапия, логопедия, психология), на какой базе должны оказываться именно этому конкретному пациенту, и отследить результаты.
В Порядке оказания помощи (приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н) прописаны технологии эргореабилитации, и в новой редакции, которая сейчас проходит процедуру согласования, открытие кабинета эрготерапии является обязательным для всех учреждений, занимающихся медицинской реабилитацией (только при выполнении этого условия учреждение получит лицензию). Открытие эргокомнат планируется также в социальных центрах — в учреждениях, находящихся в ведомстве Министерства труда и социальной защиты.
Ирэна Владимировна Погонченкова (главный внештатный специалист по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению, директор ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», д.м.н.): В Москве, как и везде, проблема инсультов остается чрезвычайно актуальной, и в год регистрируется около 40 тыс. острых нарушений мозгового кровообращения, четверть из них — у лиц трудоспособного возраста. Департамент здравоохранения Москвы проводит большую работу, прежде всего по информированию населения о том, что такое инсульт, каковы причины его развития и основные признаки. Это крайне важно, т. к. помощь таким больным требуется уже в первые часы заболевания и она должна попасть в так называемое «терапевтическое окно». В этом случае достигаются наилучшие результаты лечения, значительно снижается вероятность развития грубых функциональных нарушений у таких пациентов. На базе сосудистых центров Москвы есть инсультные подразделения, где проводятся тромболизис, тромбоэкстракция, при необходимости нейрохирургические операции. Однако число пациентов со значительными нарушениями функций (двигательных, речевых и т. д.) превышает 65%. И эти проблемы касаются не только самого пациента, но и его окружения, в первую очередь родственников. В Москве реализуется трехэтапная модель МР. Важно уделять внимание профилактике инсультов: проводить диспансеризацию, наблюдать за пациентами из диспансерных групп после развившегося инсульта (контроль АД, холестерина). Ведущим центром в этой области является Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины. Кроме того, в 2017 г. в пяти многопрофильных стационарах были открыты отделения МР для пациентов с нарушениями функций ЦНС и опорно-двигательного аппарата. Это дало свои результаты, поскольку теперь стало возможным осуществлять этапную МР и направлять пациента из специализированного отделения реанимации и лечения на второй этап реабилитации — в отделения МР стационара. Помимо этого, проводится большая работа по обучению специалистов: повышение квалификации, первичная переподготовка, обучение основам работы в междисциплинарной команде. Все это в совокупности определяет успех мероприятий МР, направленной на восстановление утраченных функций, минимизацию степени инвалидности пациента и повышение качества жизни. В стационарных отделениях работают эргокомнаты, в которых оказывается помощь пациентам из отделений реабилитации стационара, а теперь открыта первая комната в амбулаторном звене. Планируется ознакомление и обучение специалистов московского здравоохранения проведению эрготерапии для более полного использования возможностей этой опции.
Елена Владимировна Костенко (заведующая филиалом Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, врач-невролог высшей категории, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член президиума Всероссийского общества неврологов): МР базируется прежде всего на детерминанте функционирования, т. е. на активности и участии пациента в различных сферах с учетом окружающей среды и его личностных факторов, которые, безусловно, меняются вследствие перенесенной болезни. Специалистами ВОЗ была предложена биопсихосоциальная концепция МР, она позволяет рассматривать биологический, социальный и психологический уровни человека, и трудно сказать, какой из них страдает больше после такого тяжелого и внезапно наступившего заболевания, как инсульт. При этом происходит значительное нарушение иерархии потребностей: необходимые бытовые и гигиенические процедуры, которые здоровый человек выполняет не задумываясь, для пациента после инсульта становятся серьезной проблемой. Окружающая среда воспринимается как агрессивная, полная опасностей, возникает социальная изоляция, дезадаптация, это ограничивает участие пациента в реабилитационном процессе. Цель МР, к которой мы стремимся на всех этапах реабилитации, — социальное участие пациента. Эрготерапию важно начинать как можно раньше и продолжать на всех этапах реабилитации. Третий этап МР не ограничен во времени, он обеспечивает преемственность, продолжительность и непрерывность всего реабилитационного периода. В состав мультифункциональной бригады, которая оказывает комплексный персонализированный подход к пациенту, в обязательном порядке должен быть включен эрготерапевт. Эрготерапия представляет собой интеграцию всех видов деятельности, направленной на функциональное восстановление пациентов, возвращение им двигательной, когнитивной, эмоциональной, психологической активности. Эрготерапия включает несколько видов деятельности; основная, базовая — это помощь в осуществлении повседневных потребностей: прием пищи, уход за собой, приготовление еды, коммуникация с членами семьи, досуговая деятельность. Важный момент, на который делает акцент эрготерапия, — психологическое восстановление: создание у пациента мотивации к активной деятельности, к интеграции в общество. Занятия могут быть индивидуальными или групповыми. Когнитивная реабилитация разнонаправленна, в нее включены сенсорная, перцептивная, сенсомоторная составляющие. Наполнение эргокомнаты может меняться по решению мультидисциплинарной комиссии и эрготерапевта, а также потребностей пациентов. В эргокомнате выделяют кухонную, санитарно-гигиеническую и досуговую зоны, может быть организована кабинетно-офисная зона. Сенсомоторные, психомоторные тренировки, создание и закрепление новой моторной программы призваны научить пациента новым функциональным активностям, которые позволят ему компенсировать утраченные при заболевании функции и сделают его как можно более независимым от окружающих.
Интервью с главным внештатным специалистом по ангионеврологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан Диной Рустемовной Хасановой
Нашему корреспонденту удалось побеседовать о развитии реабилитационного направления в Республике Татарстан с Диной Рустемовной Хасановой, главным внештатным специалистом по ангионеврологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заслуженным врачом Республики Татарстан, д.м.н., профессором кафедры неврологии ФПК ИППС Казанского медицинского университета.Д.Р. Хасанова: По последним подсчетам, распространенность инсультов в расчете на 3 млн взрослого населения республики составляет 16 тыс. случаев в год. Это довольно большая цифра. В настоящее время в Татарстане успешно работает давно сформированная система оказания помощи больным с инсультом, и 90% пациентов поступают именно в специализированные медицинские учреждения — сосудистые центры лечения больных инсультом. Здесь проводятся неотложные мероприятия, определяются стратегия лечения, этапность реабилитации, начиная с сосудистого центра и далее в соответствии с нормативными документами маршрутизации, и конечно, определяется стратегия вторичной профилактики сразу же после того, как установлен характер инсульта. Реабилитация таких пациентов всегда основана на мультидисциплинарном подходе с участием специалистов различных направлений. Рассматриваются биопсихосоциальные аспекты восстановления пациентов, при этом учитывается очень много факторов: восстановление утраченных функций, адаптация больного к бытовым условиям, его социализация и интеграция в общество, работу, жизнь в семье. Поэтому сегодняшнее событие — открытие первой в России эргокомнаты и повышенное внимание к эрготерапии с проработкой законодательной базы — является важным в развитии послеинсультной реабилитологии.
Эрготерапия, направленная на адаптацию пациента в быту, в семье и невероятно актуальная для всей системы здравоохранения, наконец получила должное внимание. В работе с больными после инсульта необходим мультидисциплинарный подход с обязательным включением специалиста по эрготерапии. В Республике Татарстан в каждом из 18 сосудистых центров непременно имеется эрготерапевт.
Корреспондент РМЖ: Какими гайдлайнами пользуются врачи при работе с инсультными больными?
Д.Р. Хасанова: У нас есть российские гайдлайны, разработанные под эгидой Общества неврологов Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации.
В настоящее время перед ведущими экспертами страны на правительственном уровне поставлена задача максимально быстро пересмотреть клинические рекомендации по основным заболеваниям с учетом появившихся новых доказательных данных, и к концу лета обновленная информация будет систематизирована и станет доступна для врачей.
Также важной проблемой у пациентов после инсульта, помимо снижения когнитивных функций, является развитие депрессивных состояний, которые мешают восстановлению и адаптации, поэтому необходимо назначать антидепрессанты, преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.