Боль в нижней части спины (БНЧС) – ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. По эпидемиологическим данным, из-за БНЧС 11–12% людей имеют нетрудоспособность. До 84% людей в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. У 60% больных через несколько недель от момента ее возникновения наблюдается выздоровление, но у 40% период восстановления затягивается, возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС – 23% в общей популяции [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи нетрудоспособностью и оплатой медицинской помощи людям с БНЧС. Так, в Германии экономическое бремя БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценено в 49 млрд евро [4].

Диагностика хронической неспецифической БНЧС

Хроническая неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками и сохраняется 12 и более недель. Мышечно-тонический синдром чаще всего формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительнотканных волокон. Вторая причина формирования мышечно-тонического синдрома – рефлекторное напряжение мышц спины из-за остеохондроза и спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].

Диагноз хронической неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследования. Типичная клиническая картина неспецифической БНЧС: ноющая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженных мышц, при пальпации определяются напряжение и болезненность мышц спины, часто – болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если по данным анамнеза или осмотра были выявлены «красные флажки» – знаки и симптомы, настораживающие врача в отношении другой патологии (например, нетипичная картина боли, наличие новообразования или травмы в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика, признаки психического заболевания) [6]. Специфические причины БНЧС редки и составляют менее 15% случаев среди всех болей в спине [2].

Проблема гипердиагностики остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии

На сегодняшний день многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно, еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и большинства пожилых с помощью методов нейровизуализации выявляются остеохондроз позвоночника, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков. В практической деятельности в большинстве случаев переоценивается клиническая значимость указанных изменений, зачастую они ошибочно расцениваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения пациента: «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижение настроения, повышение уровня тревожности), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а часто и увольнению с работы. Как следствие, такие пациенты «уходят в болезнь», и их восстановление становится трудной задачей для врача.

Современные принципы ведения пациентов с хронической неспецифической БНЧС

Эффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС оценивается по снижению интенсивности боли, улучшению функционального статуса и эмоционального состояния, повышению трудоспособности.

Все методы лечения хронической неспецифической БНЧС можно разделить на фармакологические, нефармакологические, инвазивные и хирургические.

Фармакологическое лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Но из-за возможных побочных эффектов (со стороны ЖКТ или сердечно-сосудистой системы) рекомендуется принимать их только при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3-х мес.) (уровень доказательности А) [2].

Миорелаксанты. На сегодняшний день эффективность миорелаксантов в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС продолжает обсуждаться. Ряд исследований продемонстрировали эффективность миорелаксантов в облегчении болевого синдрома у пациентов с болью в спине [7, 8]. Однако интересным оказался тот факт, что уменьшение интенсивности боли не связано с влиянием миорелаксантов на мышечное напряжение [9]. В российской практике наиболее часто назначаются такие миорелаксанты, как тизанидин и толперизон [5].

Антидепрессанты. Вопрос о применении антидепрессантов для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС является весьма дискуссионным. Указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным (норадренергическим и серотонинергическим) действием эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо (уровень доказательности А), но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности В) [2]. По заключению авторов Кокрановского обзора исследований лечения неспецифической БНЧС антидепрессантами, нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса [10]. Это не относится к пациентам с сочетанной большой депрессией, где терапия антидепрессантами может давать клинический эффект. К антидепрессантам с доказанным противоболевым действием относятся амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, венлафаксин. В круг терапевтических задач антидепрессанта могут быть включены:

1) уменьшение боли, при этом противоболевое действие препарата не связано с наличием или отсутствием депрессии;

2) улучшение настроения (при наличии у пациента признаков депрессии и условии длительного приема препарата);

3) улучшение сна, что возможно за счет седативного и противоболевого эффектов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не доказали своей эффективности в лечении пациентов с неспецифической БНЧС и не рекомендуются при лечении данной категории пациентов [2, 10].

Опиоиды. Слабые опиоиды (трамадол) могут назначаться пациентам, которые не отвечают на какие-либо другие методы лечения. Эти препараты эффективны в облегчении боли и повышении активности на короткий период времени (уровень доказательности А) [2]. С учетом риска развития зависимости от препарата его применение должно быть весьма ограничено.

Пластырь с капсаицином. Аппликации пластыря с капсаицином эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо на короткий период времени (3 нед.) (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения является дорогостоящим и требует специальной подготовки медицинского персонала для проведения процедуры.

Нефармакологические методы лечения

На сегодняшний день нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС хорошо изучены и весьма разнообразны. Одна часть методов имеет солидную доказательную базу своей эффективности, другая – весьма небольшую. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии.

Лечебная гимнастика – терапия первой линии в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Лечебная гимнастика эффективна в уменьшении боли, повышении трудоспособности и возвращении к профессиональной деятельности (уровень доказательности А). Различий в эффективности между типами выполняемых упражнений не выявлено. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой не превышают по своей эффективности групповые, в связи с этим в лечебных и реабилитационных учреждениях предпочтение может отдаваться занятиям в группах – как экономически более выгодному методу лечения [2].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – краткосрочный метод психотерапии, доказавший свою эффективность в лечении болевых синдромов. КПТ эффективна в уменьшении боли, улучшении функционального статуса, повышении повседневной активности (уровень доказательности А) и рекомендована для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2]. КПТ – это не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза. Важно отличать КПТ от других методов лечения – образовательной программы для пациентов и от неэффективной в лечении хронической боли рациональной психотерапии. КПТ – структурированный метод, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы. Основная идея КПТ заключается в том, что сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь.

Задачи КПТ можно представить последовательно следующим образом:

1) выявить дезадаптивную мысль;

2) методично подвергнуть ее сомнению в представлении пациента;

3) перестроить представление пациента;

4) заменить дезадаптивную мысль на адаптивную;

5) разработать совместно с пациентом новый, функциональный по отношению к болезни поведенческий навык.

Длительное страдание приводит к формированию у пациента болевого поведения, появлению психологических проблем и, возможно, развитию психических заболеваний (например, панического расстройства, депрессии). Решение данных проблем включают в задачи КПТ, что повышает ее практическую значимость. КПТ проводится в форме сессий, индивидуально или в группе [11, 12]. Сочетание КПТ с лечебной гимнастикой и постепенным увеличением физической активности – высокоэффективная терапевтическая программа в отношении возвращения пациента к труду (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения применяется в нашей клинике – клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова для лечения пациентов с хронической болью и, в частности, с хронической неспецифической БНЧС.

Школы и образовательные программы для пациентов с болью в спине эффективнее простого совета поддерживать активность и мануальной терапии в отношении облегчения боли и улучшения функционального статуса, но лишь на короткий период времени (до 6 нед.) (уровень доказательности В) [2].

Физиотерапия, массаж – самые распространенные нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС в России, эффективность которых продолжает обсуждаться. На сегодняшний день данные методы не имеют доказательной базы своей эффективности и в связи с этим не могут быть официально рекомендованы [2].

Мануальная терапия – метод, широко применяемый в России для лечения хронической неспецифической БНЧС. Его эффективность – также предмет дискуссий. Мануальная терапия способствует облегчению боли и улучшению функционального статуса, но лишь на короткий период времени (уровень доказательности В). Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем применение только стандартной терапии (уровень доказательности В) [2]. Считается, что эффективность мануальной терапии может быть получена при высоком методическом уровне ее выполнения и при сочетании с лечебной гимнастикой, а также другими методами лечения [5].

Инвазивные методы лечения

Акупунктура не имеет доказательной эффективности в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2].

Инъекции и блокады с глюкокортикостероидами: эпидуральные инъекции, блокада заднего спинномозгового корешка, инъекции в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, инъекции в область мышечных триггерных точек, внутридисковые инъекции. Данный метод широко используется в России, но не имеет достаточной доказательной базы своей эффективности [2].

Радиочастотная денервация фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточных доказательных данных об эффективности лечения хронической неспецифической БНЧС [2].

Хирургическое лечение

Стабилизирующая операция на позвонках с выполнением артродеза по своей эффективности сопоставима с комплексными консервативными программами, включающими КПТ и лечебную гимнастику. При этом риск послеоперационных осложнений достигает 18%, необходимость повторных операций – 22%. Поэтому данная операция может быть предложена только пациентам с сильной болью, у которых применение всех возможных консервативных методов лечения в течение 2-х лет не привело к облегчению боли [2, 11].

Хондропротекторы: показания к применению у пациентов с болью в спине

На сегодняшний день в литературе активно обсуждается включение хондропротекторов (ХП) в лекарственную терапию хронической неспецифической БНЧС. Терапия ХП показана пациентам, у которых исходные причины развития БНЧС – дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз), хряща межпозвонковых дисков с реактивными изменениями тел смежных позвонков (остеохондроз). Указанные патологические процессы приводят к формированию рефлекторного мышечно-тонического синдрома мышц спины и заболеванию, обозначаемому как неспецифическая БНЧС [7].

Роль ХП в лечении пациентов с болью в спине

ХП – препараты, которые обладают симптом-модифицирующим (уменьшение боли и улучшение функции суставов) и структурно-модифицирующим (замедление прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой ткани) действием. Хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (ГА) – наиболее изученные и применяемые вещества данной фармакологической группы [13]. ХС и ГА включены в международные рекомендации по лечению пациентов с остеоартрозом, остеоартритом. Эффективность их применения имеет уровень доказательности А [14]. Единство патогенеза дегенеративно-дистрофических изменений, возникающих в крупных суставах и структурах позвоночника (фасеточные суставы, межпозвонковые диски) позволяет использовать ХС и ГА в комплексной терапии боли в спине [13, 15].

ХС и ГА обладают не только хондропротективным, но и противовоспалительным действием – снижают синтез интерлейкина-1β и других медиаторов воспаления [16]. На фоне лечения ХС и ГА возможно уменьшение дозы НПВП [17].

При совместном применении ХС и ГА в исследовании in vitro была продемонстрирована значительно более высокая продукция протеогликанов хондроцитами, чем при монотерапии каждым из этих препаратов [18]. Были проведены многочисленные исследования по оценке эффективности и безопасности применения комбинации ХС и ГА [15]. Полученные результаты стали основанием для создания комбинированного препарата, содержащего ХС и ГА, – Терафлекса. Данный препарат зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство для лечения остеоартроза крупных суставов, что было подтверждено результатами клинических исследований [19–21]. Проведен ряд исследований по оценке эффективности ХС и ГА у пациентов с болью в спине и клинически значимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

Клинические исследования эффективности применения ХС и ГА

Эффективность применения ХП в лечении пациентов с хронической болью в спине впервые была продемонстрирована в исследовании K.D. Christensen et al. в 1989 г. [22].

По результатам исследования А.В. Чебыкина включение в комплексную терапию неспецифических болей в спине комбинированного ХП, содержащего ХС и ГА, способствует более стойкому снижению выраженности болевого синдрома и уменьшению потребности в приеме НПВП [23]. В исследование было включено 1548 пациентов с неспецифической болью в спине. Пациенты были распределены на 2 терапевтические группы. Пациенты контрольной группы (118 человек) получали стандартную терапию (НПВП, миорелаксанты, немедикаментозную терапию). Больные основной группы (1430 человек) получали стандартную терапию, а также комбинацию ХС (500 мг) и ГА (500 мг) перорально в течение 6 мес. Клиническая эффективность ХП достоверно проявлялась через 3–4 мес. от начала лечения и сохранялась не менее 5 мес. после прекращения терапии. В контрольной группе после отмены НПВП и миорелаксантов наблюдалось постепенное нарастание болевого синдрома. Через 1 год наблюдения показатель интенсивности боли был достоверно ниже у пациентов основной группы в сравнении с пациентами контрольной группы.

Схожие результаты применения ХП в лечении неспецифической боли в спине были получены в ряде других исследований [24, 25]. В исследовании Т.В. Чернышевой и соавт. проводилась оценка противовоспалительного, противоболевого и хондропротективного действия ХС в лечении пациентов с БНЧС и клинически значимым остеохондрозом поясничного отдела позвоночника [26]. Через 2 года наблюдения у пациентов, получавших терапию ХС и НПВП, показатель средней интенсивности боли и потребность в приеме НПВП были ниже, чем у пациентов, принимавших только НПВП.

В.И. Мазуров и соавт. проводили исследование по оценке эффективности и переносимости ХС у пациентов с БНЧС, дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы: ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [27]. Оценка переносимости ХС у пациентов с болью в спине и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией имеет практическую значимость, т. к. стандартное лечение данной категории пациентов препаратами НПВП может ухудшать течение ИБС, АГ и ХСН [28, 29]. Пациенты получали ХС перорально в течение 6 мес.: в первые 20 дней – по 1500 мг, в последующие дни – по 1000 мг. Оценка эффективности и переносимости препарата проводилась через 1, 3 и 6 мес. от начала лечения. Через 1 мес. лечения отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале как при движении (на 27%), так и в покое (на 22%), через 6 мес. – достоверное (р<0,01) увеличение подвижности позвоночника (по результатам функциональных проб). Наблюдалось значительное повышение переносимости бытовых, социальных и спортивных нагрузок при оценке активности пациентов в динамике. 27% больных отказались от приема НПВП из-за отсутствия боли через 1 мес. терапии, 32% – через 3 мес., 42% – через 6 мес. Через 3 мес. после отмены ХС сохранялся его достоверный (р<0,01) клинический эффект. Через 6 мес. после отмены препарата эффект снизился, но показатели интенсивности боли были ниже, чем до лечения.

У преобладающего большинства пациентов была отмечена хорошая переносимость терапии ХС. В единичных случаях наблюдались такие побочные эффекты, как гастралгия и крапивница. На фоне терапии ХС не было отмечено достоверных ухудшений клинического течения ИБС, АГ и ХСН. Более того, через 1 мес. от начала приема ХС на фоне постепенного уменьшения потребности в приеме НПВП наблюдалось снижение значений АД у пациентов с АГ. Это позволило уменьшить среднесуточную дозу принимаемых пациентом антигипертензивных препаратов. Данный феномен авторы объяснили тем, что уменьшение потребности в приеме НПВП при терапии ХС приводит к увеличению синтеза вазодилатирующих простагландинов, простациклина и стабилизации течения ИБС и АГ.

Рядом авторов подчеркиваются преимущества комбинированных ХП, содержащих ХС и ГА, перед однокомпонентными препаратами в лечении боли в спине [15, 19]. Комбинированный препарат Терафлекс обеспечивает пациента доказанно эффективной суточной дозой ГА (1500 мг) и ХС (1200 мг) [30].

Терафлекс: оптимальный способ приема при болях в спине

Терафлекс назначают по схеме: по 1 капсуле 3 р./сут в первые 3 нед. лечения, затем – по 1 капсуле 2 р./сут. Для достижения ожидаемого структурно-модифицирующего действия на хрящевую ткань необходимо длительное применение Терафлекса – как правило, от 6 мес. и более. Максимальный эффект Терафлекса возможен на начальных этапах дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Отсюда становится очевидной целесообразность применения Терафлекса после первого рецидива неспецифической боли в спине, особенно у пациентов с признаками заинтересованности фасеточных суставов (при спондилоартрозе). В данном случае возможно предупреждение хронизации болевого синдрома. На развернутых стадиях спондилоатроза Терафлекс также может оказывать терапевтическое действие в виде стабилизации состояния и уменьшения скорости прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса [15].

В период выраженного болевого синдрома целесообразно назначение препарата Терафлекс Адванс, содержащего ибупрофен, в течение 3-х нед. После уменьшения интенсивности болевого синдрома рекомендуется перейти на препарат Терафлекс.

Таким образом, неэффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС зачастую связана с тем, что выбирается терапевтическая тактика, которая изначально имеет под собой весьма сомнительную доказательную базу эффективности. Вследствие этого увеличивается количество так называемых «резистентных к терапии» пациентов, возрастает число нетрудоспособных лиц. Подход к терапии должен быть комплексным и включать доказательно эффективные фармакологические и нефармакологические методы лечения. Сочетание КПТ, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа. Пациентам с хронической неспецифической БНЧС и клинически значимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника целесообразно включение в терапию комбинированного ХП – препарата Терафлекс Адванс для купирования умеренного болевого синдрома на период до 3 нед. с последующим переходом на препарат Терафлекс курсом 3–6 мес.