string(5) "23117"

Слипчивый спинальный арахноидит впервые описали в 1929 г. Odin и Rudstrom; они же методом миелографии подтвердили диагноз у 15 пациентов и описали патогномоничную для арахноидита миелографическую картину в виде задержки контрастного вещества по типу «капель». У 6 пациентов из этих 15 диагноз был подтвержден интраоперационно: проводилась декомпрессивная ламинэктомия, вскрытие и пластика ТМО на протяжении. В 1930 г. Vincent и соавт. предложили использовать для оперативного лечения арахноидальных спаек менингорадикулолиз. Wiiliam B. Seaman, Dyke и другие нейрохирурги 1940–50-х гг. в основном рассматривали арахноидит в контексте осложнений операций по поводу стеноза позвоночного канала, грыж диска, опухолей спинного мозга и т.д. В частности, отмечалась разница в динамике неврологических нарушений при кистах и менингиомах, что имело в «докомпьютерную эру» большое практическое значение. Так, Leo M. Davidoff в 1947 г. отмечал, что важно дифференцировать послеоперационный арахноидит от рецидива экстрамедуллярной опухоли. Он полагал, что в случае арахноидита оперативное лечение не показано, т.к. процесс имеет воспалительную природу, и хирургическое вмешательство может способствовать диссеминации инфекции. В то же время, W. Long считал основным методом лечения спинального арахноидита оперативный, причем отмечал, что успех операции зависит в основном от длительности существования неврологической симптоматики до хирургического вмешательства.
Значительный интерес к теме спинальных арахноидитов возник в 1960-х гг., когда был отмечен всплеск заболеваемости данной патологией у пациентов, ранее проходивших исследования по поводу других поражений спинного мозга. Выяснилось, что причиной развития асептических арахноидитов у этих больных стало широкое применение монойодзамещенных препаратов – йодфенилундецилатов (пантопак, майодил и др.) – в качестве контрастных веществ при миелографии. Поскольку в «докомпьютерную эру» альтернатив этой группе жирорастворимых контрастных препаратов не было, применение йодфенилундецилатов продолжалось до 1980-х гг., а соответствующие коммерческие бренды регулярно проходили перерегистрацию. Период полураспада йодфенилундецилатов исчисляется десятилетиями, в силу чего отдельные масляные капли в субдуральном пространстве спинного мозга медленно покрываются слоем фибрина, запускающего процесс активации комплемента и асептического воспаления.
Интересно, что популяция пациентов с такой этиологией арахноидита не исчерпана и в настоящее время. Так, в 2008 г. Mayumi Kubota и соавт. опубликовали отчет об успешном оперативном лечении пациентки 74 лет с клиникой нижнего парапареза, развившегося спустя 44 года (!) после миелографии с пантопаком по поводу радикулопатии S1. При МРТ у больной была отмечена сирингомиелия Th10-Th11, связанная с грубым спаечным процессом на данном уровне. Интраоперационно после вскрытия ТМО было обнаружено несколько крупных инкапсулированных масляных капель, спаянных с оболочкой и обусловливавших ликворный блок. Аналогичные случаи описаны Silva и соавт., Steven W. Hwang и соавт. и другими авторами.
Следует отметить, что, по мнению многих авторов, значительная частота диагностики церебрального арахноидита в 1950–1970-е гг. была обусловлена неверной трактовкой технически дефектных пневмоэнцефалограмм. Например, викарные скопления жидкости расценивались как «кистозные» изменения, что приводило к гипердиагностике, в частности, оптико-хиазмального арахноидита, постепенно распространившейся и на спинальный арахноидит. Вследствие этого до появления компьютерной томографии и МРТ на спинальные арахноидиты «списывались» многие корешковые болевые синдромы и проводниковые расстройства неясного генеза, когда другие органические причины были исключены. В качестве методов консервативной терапии в разные годы рассматривалась антибиотикотерапия (цефалоспорины, канамицин и др.), уротропин, противоотечная и дегидратирующая терапия, сосудистые препараты. Большинство авторов отмечали большое значение реабилитации и физиотерапии, а также санаторно-курортного лечения. Для открытого хирургического лечения кистозных и слипчивых процессов, приводивших к сирингомиелии, широко применялись комбинированные методы – менингорадикулолиз, дополненный кистоперитонеальным, люмбоперитонеальным и сирингоперитонеальным шунтированием, сирингоцистерностомией и другими методами.
Интересно, что анализ литературы 2000-х гг. показывает: несмотря на значительный прогресс последних 20 лет, связанный с широким внедрением микрохирургической техники, а также повсеместным распространением КТ и МРТ, новых методов открытого хирургического лечения арахноидитов и интрадуральных кист предложено не было. Открытые манипуляции по-прежнему сводятся к менингорадикулолизу, причем, как отмечалось выше, практически все авторы отмечают низкую эффективность хирургического лечения, особенно при диффузных формах адгезивного арахноидита и распространенных кистах.
Определение, классификация и клиническая картина спинальных арахноидитов
Арахноидит в широком смысле слова – это воспаление паутинной (арахноидальной) оболочки. По локализации принято различать конвекситальный и оптико-хиазмальный арахноидиты, арахноидит задней черепной ямки, а также спинальный арахноидит, который является предметом нашего исследования.
Сразу следует оговориться, что значительную путаницу в обсуждение изучаемых нами вопросов вносит отсутствие системного подхода к терминологии. По анатомической классификации инфекционно-воспалительных процессов со стороны позвоночника и спинного мозга, разработанной R.R. Calderone, спинальный арахноидит относится к инфекциям арахноидальной оболочки позвоночного канала, однако понятие «арахноидальная киста» в данной классификации не фигурирует. Н.Е. Полищук, Н.А. Корж и соавт. предлагают выделять ограниченный и диффузный арахноидит, а также его слипчивую, кистозную или кистозно-слипчивую форму, также не упоминая спинальные арахноидальные кисты.
Saim Kazan и соавт. в статье, посвященной уже арахноидальным кистам, отмечают, что в литературе для характеристики этих образований разные авторы пользуются терминами «лептоменингеальная киста», «дивертикул твердой мозговой оболочки», «серозный спинальный менингит», «ограниченный адгезивный арахноидит» и др. Наконец, в 10-й редакции Международной классификации болезней (МКБ-10) термины «спинальный арахноидит» и «спинальная арахноидальная киста» вообще отсутствуют и могут быть отнесены как к D43.4 («Новообразование неопределенного или неизвестного характера спинного мозга»), так и к G09 («Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы»), а в случае специфических арахноидитов – даже к подпунктам I класса («Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»).
Мы исходим из того, что морфологический субстрат арахноидальной кисты и спинального арахноидита един – это рубцово-спаечный процесс, который может принимать различные варианты и локализации. По мнению большинства авторов, в случае обнаружения так называемых «идиопатических» арахноидальных кист чаще всего просто трудно выявить определенный этиологический фактор, приведший к развитию кисты. Однако при детальном сборе анамнеза практически всегда удается обнаружить событие, имеющее временную связь с появлением симптоматики или ее рентгенологических признаков, – микротравму, перенесенное инфекционное заболевание, эпизод лихорадки и т.д. Это событие выступает в качестве пускового фактора, инициирующего процесс инфекционного или асептического воспаления. Кроме того, как отмечено в литературе, арахноидальные кисты часто имеют протяженный или распространенный характер либо сочетаются с явлениями арахноидита в нижележащих или вышележащих отделах спинного мозга. Поэтому мы считаем, что с этиологической точки зрения корректно пользоваться именно термином «спинальный арахноидит», а арахноидальные кисты относить к его кистозной или кистозно-слипчивой форме, а не считать их отдельной нозологической формой.
Таким образом, выделяют несколько вариантов спинального арахноидита, имеющих разный морфогенез и клиническую картину.
I. По протяженности:
1. Ограниченная форма. Характеризуется спаечным или кистозным процессом, имеющим четкие границы, при отсутствии патологических изменений на других уровнях. Чаще всего пусковым фактором ограниченной формы является микротравма, причем от травматического воздействия до манифестации может пройти значительный срок. В большом числе случаев ограниченная форма арахноидита может протекать бессимптомно. В случае симптоматического течения проявляется, как правило, корешковыми нарушениями в соответствующей зоне иннервации с длительными периодами стойкой ремиссии.
2. Диффузная форма. В подавляющем большинстве случаев является следствием серьезной позвоночно-спинномозговой травмы, генерализованных инфекционно-воспалительных заболеваний – как системных (сепсис, абсцессы, в т.ч. постинъекционные, фурункулез, специфические инфекции и др.), так и интракраниальных и спинальных (менингит, абсцесс мозга, открытая ЧМТ, спондилиты, спондилодисциты и т.д.). Особый интерес представляет частота развития этой формы арахноидита при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, а также после стабилизирующих операций. Классическим вариантом диффузной формы спинального арахноидита является острое или подострое начало, характеризующееся менингеальной симптоматикой, лихорадкой, явлениями ответа острой фазы (лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка, белково-клеточная диссоциация в ликворе и т.д.), вслед за которым происходит постепенное и достаточно быстрое прогрессирование неврологической клиники. Симптоматика очень вариабельна и включает в себя корешковые и проводниковые расстройства, а также присоединяющиеся позже нарушения ликвороциркуляции, приводящие к сирингомиелии и гидроцефалии. Следует отметить, что диффузный спинальный арахноидит часто сочетается с тяжелыми формами церебрального арахноидита.
II. По морфогенезу:
1. Слипчивый (адгезивный) арахноидит. Характеризуется образованием спаек между твердой и мягкой мозговыми оболочками, утолщением арахноидальной оболочки, в части случаев – ее оссификацией. В клинической картине присутствуют как симптомы местной компрессии нервных корешков, так и ликвороциркуляторные нарушения.
2. Кистозный арахноидит (арахноидальная киста). Формирование кист происходит, как правило, годами и десятилетиями, вследствие чего симулируется экстрамедуллярная опухоль, что до появления МРТ часто приводило к диагностическим ошибкам. Perret и соавт. убедительно доказали, что в качестве стенки арахноидальной кисты всегда выступает septum posticum – перегородка, разделяющая заднее арахноидальное пространство и хорошо видная на сагиттальных срезах МРТ. Этот факт объясняет то, что кисты в подавляющем большинстве случаев располагаются дорсально и чаще – на грудном уровне, где septum posticum выражена наиболее хорошо. Арахноидальная киста проявляется медленно прогрессирующими проводниковыми расстройствами, нарушениями ликвороциркуляции, несколько реже – корешковой симптоматикой, обычно соответствующей локализации одной из спаек, составляющих стенку кисты. В настоящее время значительное количество работ посвящено экспериментальным методам моделирования арахноидальных кист и их значению в развитии сирингомиелии.
Nabors и соавт. предложили следующую классификацию спинальных арахноидальных кист: тип I – экстрадуральные кисты, содержащие нервные корешки; тип II – экстрадуральные кисты, не содержащие нервных корешков; тип III – интрадуральные кисты.
3. Кистозно-слипчивый арахноидит. Является промежуточной формой и несет черты обеих вариантов. По мнению Joseph A. Epstein, именно такая форма встречается чаще всего, т.к. интраоперационно у пациентов с арахноидальной кистой почти всегда можно обнаружить спаечный процесс на смежных уровнях.
III. По течению:
1. Острый арахноидит.
2. Подострый арахноидит.
3. Хронический арахноидит.
Следует отметить, что данная классификация весьма условна, т.к. временные сроки для дифференцировки отдельных вариантов в литературе описываются по-разному. Тем не менее, важно понимать, что хронический арахноидит проходит в своем развитии острую или подострую фазы, выраженные в разной степени. Кроме того, следует отметить, что именно больные с хроническим арахноидитом рассматриваются нами как кандидаты для хирургических вмешательств, поскольку в острой и подострой фазах арахноидита инфекционного генеза принципиальное значение принадлежит специфической антибиотикотерапии.
IV. По клинической картине
Е.И. Гусев, В.Е. Гречко и Г.С. Бурд (1988) в зависимости от локализации процесса по поперечнику Вагге делят арахноидиты на 4 формы: 1) корешково-чувствительную; 2) двигательно-спинномозговую; 3) корешково-спинномозговую, или смешанную; 4) корешково-заднестолбовую.
V. По этиологии
1. Асептические. К асептическим арахноидитам следует относить те формы, при которых нет указания на явный инфекционный процесс, предшествовавший развитию заболевания. В этом случае причинами развития спаечного процесса могут стать микротравма, оперативное вмешательство на позвоночнике или спинном мозге, введение инородных тел и контрастных веществ в субарахноидальное пространство, повторные люмбальные пункции. Описаны и более редкие причины асептического арахноидита – разрыв аневризмы вертебральной артерии (Yoshio Taguchi), спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (Luis M. Tumialan и соавт.) и др.
2. Инфекционные
2а. Неспецифические. По данным M.L. Levy, наиболее частым возбудителем неспецифического арахноидита является S. aureus (более 60%). D.M. Kaufman, J.G. Kaplan, N. Litman также описывают роль Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis. Следует отметить, что при острых и подострых арахноидитах неспецифического генеза почти в 37% случаев не удается установить возбудителя, поэтому ведущее значение принадлежит не только бактериальному агенту, но и вторичным иммунным механизмам.
2б. Специфические. В литературе описано развитие спинального арахноидита при генерализованных формах туберкулеза (особенно часто при наличии спондилита), сифилиса, бруцеллеза, при сыпном тифе, риккетсиозах и других серьезных бактериальных инфекциях. Hiroshi Takahashi сообщил о случаях диффузного арахноидита в результате генерализованых форм грибковых инфекций, включая хромобластомикоз, у ослабленных больных, детей, ВИЧ-инфицированных пациентов.
Медикаментозные и хирургические методы лечения спинальных арахноидитов
Медикаментозное лечение
В качестве методов консервативной терапии в разные годы рассматривалась антибиотикотерапия (цефалоспорины, канамицин и др.), уротропин, противоотечная и дегидратирующая терапия, сосудистые препараты. Большинство авторов отмечали большое значение реабилитации и физиотерапии, а также санаторно-курортного лечения.
Медикаментозная терапия кистозно-слипчивых арахноидитов напрямую зависит от преимущественной симптоматики. Так, в случае нарушений чувствительной сферы, в т.ч. глубокой чувствительности, широко применяют холиноблокаторы, ноотропные, сосудистые, нейрометаболические препараты, витамины группы B. При нарушениях двигательной функции применяют никотиновую кислоту, миорелаксанты.
Хирургическое лечение
Как уже говорилось в начале статьи, в 1930 г. Vincent и соавт. предложили использовать для оперативного лечения арахноидальных спаек менингорадикулолиз. Следует сказать, что, несмотря на значительный прогресс последних 20 лет, связанный с широким внедрением микрохирургической техники, а также повсеместным распространением КТ и МРТ, новых методов открытого хирургического лечения, с одной стороны, и высокую частоту диагностирования спинальных арахноидитов, с другой, эффективной тактики лечения арахноидитов и интрадуральных кист в настоящее время не разработано.Открытые манипуляции по-прежнему сводятся к менингорадикулолизу, причем, как отмечалось выше, практически все авторы отмечают низкую эффективность хирургического лечения, особенно при диффузных формах адгезивного арахноидита и распространенных кистах.
Все эти факторы показывают, что в данной области назрела необходимость в переходе к новым, минимально инвазивным методам хирургического лечения.

Литература
1. Инфекционно-воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга. Н. Е. Полищук, Н.А. Корж и др. М.: Медицина, 2001.
2. А.С. Никифоров, А.Н. Коновалов, Е. И. Гусев. Основы нейрохирургии // Клиническая неврология. В 3 т. Т. 3, Ч. 2. М.: Медицина, 2002.
3. Aarabi B., Pasternak G., Hurko O., Long D.M. Familial intradural arachnoid cysts. Report of two cases // J. Neurosurg. 1979. Vol. 50. P. 826–829.
4. Alvisi C., Cerisoli M., Giulioni M., Guerra L. Long-term results of surgically treated congenital intradural spinal arachnoid cysts // J. Neurosurg. 1987. Vol. 67. P. 333–335.
5. Asazuma T., Sato M., Ichimura S. et al. Endodermal cyst of the cervical spine treated by an anterior approach for resection and shunting // J. Spinal. Disord. Tech. 2002. Vol. 15. P. 258–260.
6. Bassiouni H., Hunold A., Asgari S. et al. Spinal intradural juxtamedullary cysts in the adult: surgical management and outcome // Neurosurg. 2004. Vol. 55. P. 1352–1360.
7. Duncan A.W., Hoare R.D. Spinal arachnoid cysts in children // Radiol. 1978. Vol. 126. P. 423–429.
8. Endo H., Takahashi T., Shimizu H., Tominaga T. Thoracic intradural arachnoid cyst associated with surgical removal of epidural hematoma-case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2004. Vol. 44. P. 607–610.
9. Galzio R.J., Zenobii M., Lucantoni D., Cristuib-Grizzi L. Spinal intradural arachnoid cyst. Surg Neurol 17:388–391, 1982 8. Holly LT, Batzdorf U: Syringomyelia associated with intradural arachnoid cysts // J. Neurosurg. Spine. 2006. Vol. 5. P. 111–116.
10. Isu T., Iizuka T., Iwasaki Y. et al. Spinal cord herniation associated with an intradural spinal arachnoid cyst diagnosed by magnetic resonance imaging // Neurosurg. 1991. Vol. 29. P. 137–139.
11. Jensen F., Knudsen V., Troelsen S. Recurrent intraspinal arachnoid cyst treated with a shunt procedure // Acta Neurochir. (Wien). 1977. Vol. 39. P. 127–129.
12. Kazan S., Ozdemir O., Akyuz M., Tuncer R. Spinal intradural arachnoid cysts located anterior to the cervical spinal cord. Report of two cases and review of the literature // J. Neurosurg. 1999. Vol. 91 (Suppl. 2). P. 211–215.
13. Kumar K., Malik S., Schulte P.A. Symptomatic spinal arachnoid cysts: report of two cases with review of the literature // Spine. 2003. Vol. 28. P. E25–E29.
14. Kumar R., Taha J., Greiner A.L. Herniation of the spinal cord. Case report // J. Neurosurg. 1995. Vol. 82. P. 131–136.
15. Lesoin F., Leys D., Rousseaux M. et al. Spinal intradural arachnoid cysts // Acta Neurochir. (Wien). 1985. Vol. 76. P. 125–128.
16. Nabors M.W., Pait T.G., Byrd E.B. et al. Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts // J. Neurosurg. 1988. Vol. 68. P. 366–377.
17. Osenbach R.K., Godersky J.C., Traynelis V.C., Schelper R.D. Intradural extramedullary cysts of the spinal canal: clinical presentation, radiographic diagnosis, and surgical management // Neurosurg. 1992. Vol. 30. P. 35–42.
18. Palmer J.J. Spinal arachnoid cysts. Report of six cases // J. Neurosurg. 1974. Vol. 41. P. 728–735.
19. Perret G., Green D., Keller J. Diagnosis and treatment of intradural arachnoid cysts of the thoracic spine // Radiol. 1962. Vol. 79. P. 425–429.
20. Rabb C.H., McComb J.G., Raffel C., Kennedy J.G. Spinal arachnoid cysts in the pediatric age group: an association with neural tube defects // J. Neurosurg. 1992. Vol. 77. P. 369–372.
21. Shimizu H., Tominaga T., Takahashi A., Yoshimoto T. Cine magnetic resonance imaging of spinal intradural arachnoid cysts // Neurosurg. 1997. Vol. 41. P. 95–100.
22. Silbergleit R., Brunberg J.A., Patel S.C. et al. Imaging of spinal intradural arachnoid cysts: MRI, myelography and CT // Neuroradiol. 1998. Vol. 40. P. 664–668.
23. Sklar E., Quencer R.M., Green B.A. et al. Acquired spinal subarachnoid cysts: evaluation with MR, CT myelography, and intraoperative sonography // AJR Am. J. Roentgenol. 1989. Vol. 153. P. 1057–1064.
24. Takahashi S., Morikawa S., Egawa M. et al. Magnetic resonance imaging-guided percutaneous fenestration of a cervical intradural cyst. Case report // J. Neurosurg. 2003. Vol. 99 (Suppl. 3). P. 313–315.
25. Wang M.Y., Levi A.D., Green B.A. Intradural spinal arachnoid cysts in adults // Surg. Eurol. 2003. Vol. 60. P. 49–56.