Когнитивные нарушения — актуальная междисциплинарная проблема

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,738*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12(I) от 31.10.2018 стр. 32-37
Рубрика: Неврология
Когнитивные нарушения (КН) являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. По прогнозам специалистов, к 2030 г. количество людей, страдающих деменцией, удвоится, а к 2050 г. — утроится и будет составлять более 130 млн человек. Пациенты с деменцией требуют существенных затрат, и наблюдается тенденция к их дальнейшему росту. В клинической практике пациент с КН, как правило, представляет непростую задачу для врачей различных специальностей в отношении диагностики и подбора эффективной терапии. Далеко не каждое снижение когнитивных функций является неуклонно прогрессирующим и приводит к развитию деменции. Своевременное выявление и назначение патогенетически обоснованной терапии принципиально важно, поскольку способствует функциональному восстановлению церебральных структур и предотвращает необратимые последствия. Последние годы все чаще обсуждается важность дифференцированного и своевременного применения препаратов нейропротективного и метаболического действия, необходимость длительного, возможно, постоянного применения лекарственных средств этого фармакологического направления, как и целесообразность комбинаций препаратов сосудистого и ноотропного действия, обладающих синергичными и взаимодополняющими эффектами.

Ключевые слова: когнитивные нарушения, деменция, старение, нейропротективная терапия, холина альфосцерат, Церепро, идебенон, Нейромет.

Для цитирования: Екушева Е.В. Когнитивные нарушения — актуальная междисциплинарная проблема // РМЖ. 2018. №12(I). С. 32-37
Cognitive impairment — relevant interdisciplinary problem
E.V. Ekusheva

Federal Medical and Biological Agency, Moscow

Cognitive impairment (CI) is one of the most urgent problems of modern medicine. According to projections of specialists, by 2030 the number of people with dementia will double, and by 2050 — triple, and will be more than 130 million people. Patients with dementia require significant costs, and there is a trend to their further growth. In clinical practice, a patient with CI, as a rule, is a tough call for physicians of various specialties in both the diagnosis and selection of effective therapy. Far from every decrease in cognitive functions is steadily progressive and leads to the development of dementia. Timely manifestation and pathogenetically reasonable treatment administration are of crucial importance, because they contribute to the functional recovery of cerebral structures, and leads to reversible consequences. In recent years, the importance of differentiated and timely use of drugs of neuroprotective and metabolic action, the need for prolonged, possibly continuous use of drugs of this pharmacological direction, as well as the advisability of combinations of vasoactive and nootropic drugs with synergistic and additive effects, have been increasingly discussed.

Key words: cognitive impairment, dementia, aging, neuroprotective therapy, choline alphoscerate, Cerepro, idebenone, Neiromet.
For citation: Ekusheva E.V. Cognitive impairment — relevant interdisciplinary problem // RMJ. 2018. № 12(I). P. 32–37.

Статья посвящена актуальной междисциплинарной проблеме когнитивных нарушений. Показано, что своевременное выявление и назначение патогенетически обоснованной терапии принципиально важно, поскольку способствует функциональному восстановлению церебральных структур и предотвращает необратимые последствия.

Когнитивные нарушения — актуальная междисциплинарная проблема

    Введение

    Когнитивные расстройства, или когнитивные нарушения (КН), являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, с которой сталкиваются врачи различных специальностей в клинической практике. Выраженные расстройства когнитивных функций нарушают бытовую, социальную и профессиональную деятельность, приводят к снижению качества жизни, а в ряде случаев к инвалидизации и развитию полной зависимости от окружающих, что наиболее часто наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. Распространенность КН, не достигающих степени деменции, составляет 15–20% [1]. Показано, что по мере старения, частота встречаемости КН прогрессивно увеличивается: от 20% у людей 60–69 лет до более чем 40% — старше 85 лет [1].
    На сегодняшний день в мире почти у 50 млн людей отмечается деменция, и каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев этого заболевания [2]. По прогнозам специалистов, к 2030 г. количество людей, страдающих деменцией, удвоится, а к 2050 г. — утроится, и будет составлять более 130 млн человек [2, 3]. Пациенты с деменцией требуют существенных затрат, и наблюдается тенденция к их дальнейшему росту [2].
    В большинстве случаев развитию деменции в течение длительного периода предшествуют малосимптомные расстройства когнитивных функций, поэтому основное внимание клиницистов должно быть направлено на своевременную диагностику, исключение потенциально курабельных состояний и заболеваний и максимально раннее начало терапии имеющихся недементных нарушений. На уровне первичного звена здравоохранения существуют значительные трудности в диагностике и последующей терапии КН. Возможными причинами этого являются отсутствие активных жалоб пациентов на когнитивный дефицит и явных клинических симптомов нарушений познавательной сферы, недостаточный навык врача при ее тестировании и сомнения клинициста в курабельности данной патологии. Так, при скрининговом обследовании пациентов старше 65 лет с целью выявления КН врачами общей практики деменция была обнаружена в 8,8% случаев, при том что 67% исследуемых не предъявляли каких-либо жалоб на нарушение когнитивных функций [4].

   Когнитивные функции, когнитивный резерв

  Когнитивные, или познавательные, функции представляют собой наиболее     сложно организованные функции головного мозга, с помощью которых происходит процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Они развиваются сразу после рождения человека, их дальнейшее формирование происходит по мере взросления и обучения индивидуума, а также влияния социума. Важным фактором для развития КН является так называемый когнитивный, или церебральный, резерв — способность нейрональных структур головного мозга успешно функционировать в условиях повышенной нагрузки, при возрастных изменениях или при различных патологических процессах (инсульт, черепно-мозговая травма, нейродегенеративные заболевания и др.) [5]. Для этого требуется эффективная и динамичная интеграция как отдельных, так и взаимосвязанных корковых областей головного мозга.
    Одним из факторов, определяющих степень когнитивного и нейропластического потенциала и обеспечивающих процессы обучения и памяти, является адекватное функционирование и пластичность синапсов в структурах центральной нервной системы (ЦНС) [6]. Поэтому неудивительно, что значительная потеря этих нейрональных образований при старении и различных по этиологии заболеваниях (первично-дегенеративных, включая болезнь Альцгеймера, сосудистых, вирусных, травматических и пр.) может клинически выражаться развитием нейропсихиатрических синдромов. В частности, при болезни Альцгеймера утрата синапсов тесно коррелирует с выраженностью когнитивного дефекта, причем синаптическая дисфункция за много лет предшествует гибели нейронов [6].
    Помимо врожденных анатомо-функциональных особенностей церебральных структур, определяющее значение для формирования и поддержания когнитивного резерва имеют уровень интеллектуального развития и активное функционирование нейрональных структур головного мозга в течение всей жизни [7], в частности интеллектуальная деятельность, регулярная физическая нагрузка и активное социальное поведение, включая трудовую деятельность и досуг [8].
    Факторы, поддерживающие когнитивный резерв и положительно влияющие на когнитивные функции:
    увеличение когнитивного резерва: поддержание высокой умственной    активности, эмоциональная насыщенность, широкие социальные контакты,     нейропсихологический тренинг;
    регулярные дозированные физические нагрузки;
    поддержание оптимальной массы тела;
    средиземноморская диета, умеренное употребление алкоголя;
    отказ от курения.
    С помощью клинико-анатомических исследований продемонстрировано, что даже несколько лет образования могут увеличивать когнитивный резерв [5], а лица с высоким церебральным ресурсом имеют меньший шанс развития в дальнейшем умеренных КН и демен-
ции [5, 9]. Наличие когнитивного резерва в значительной степени нивелирует неблагоприятное влияние различных патологических факторов на когнитивную сферу, включая существующие лакунарные инсульты и изменения альцгеймеровского типа [10].
    У здоровых людей с помощью нейровизуализационных методов исследования продемонстрированы индивидуальные структурные и функциональные особенности головного мозга [11, 12], причем в имеющихся различиях определенную роль играет фактор пола, в т. ч. в процессе нормального старения [13, 14]. В частности, головной мозг женщин отличается бóльшим количеством анатомических связей и более высоким уровнем энергопотребления в функционально значимых церебральных областях [15]. Это позволяет осуществлять интегрированные и высокоспециализированные процессы, требующие синхронизации межнейрональных связей и систем, а с другой стороны, приводит к бóльшей уязвимости церебральных структур в условиях патологии и развитию различных нейродегенеративных заболеваний, например болезни Альцгеймера [15].

    Старение и когнитивные функции

    Топологическая структура головного мозга человека меняется в течение всей жизни, с возрастом происходит в первую очередь уменьшение его объема и массы, что обусловливает сглаживание борозд и извилин, расширение субарахноидальных пространств и желудочков, определяемых при нейровизуализационных исследованиях головного мозга. В период от 60 до 90 лет отмечается редукция гиппокампа на 35%, коры — на 15%, белого вещества мозга — на 25%, и протяженность миелинизированных аксонов уменьшается почти наполовину [16]. Толщина кортикального и субкортикального слоев головного мозга может меняться в течение одного года на 0,5–1,05%, что сопровождается снижением числа синаптических соединений и модулей нейронов, в т. ч. ответственных за контроль когнитивной деятельности, и соответственно уменьшением межнейрональных контактов и связей [16]. Данные исследований демонстрируют снижение общего количества нейронов в определенных церебральных областях на 45% к 90-летнему возрасту [17, 18].
   
Полная версия статьи доступна только зарегистрированным пользователям


При нормальном старении наблюдаются определенные особенности когнитивной сферы человека: замедление скорости реакции, переработки информации и темпа деятельности, затруднение длительной концентрации и бóльшая утомляемость, более медленное усвоение новых навыков и редукция так называемого «подвижного» интеллекта — способности решать задачи, не опираясь на имеющиеся знания или опыт [5]. Однако при овладении вновь полученными навыками, независимо от возраста, человек без труда пользуется ими. С возрастом наблюдаются снижение объема оперативной памяти, определенные проблемы при обучении и запоминании текущей информации, некоторая ригидность мышления или сложности при смене программы совершаемых или планируемых действий. Замедление темпа познавательных процессов у людей в пожилом и старческом возрасте приводит также к снижению интегративных творческих способностей [7]. Возможными механизмами, лежащими в основе возрастных изменений когнитивных функций у человека, являются снижение уровня энергетического обеспечения интегративной и психической деятельности и преобладание тормозных процессов в общемозговой активности, характер и степень которых достаточно вариабельны.
    На возникновение первых симптомов КН и их дальнейшее прогрессирование существенное влияние оказывает ряд факторов, многие из которых являются модифицируемыми или корригируемыми [5].
    Корригируемые факторы:
    артериальная гипертензия;
    гиперлипидемия;
    сахарный диабет;
    дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты;
    ожирение;
    курение;
    злоупотребление алкоголем;
    гиподинамия;
    низкий уровень образования.
    Некорригируемые факторы:
    пожилой возраст;
    генетическая предрасположенность;
    семейный анамнез;
    женский пол;
    черепно-мозговая травма в анамнезе;
    депрессия в анамнезе.
    Наличие и длительность артериальной гипертензии способствуют формированию субкортикального и перивентрикулярного лейкоареоза [19]. При этом даже эпизодическое повышение артериального давления (АД), в т. ч. во время сна, сопровождается не только развитием лейкоареоза, но и церебральной атрофии [5]. Показано, что более четверти случаев развития деменции у пожилых обусловлены неадекватной коррекцией у них артериальной гипертензии в среднем возрасте [19]. Имеющиеся данные свидетельствуют о важности выявления и последующего лечения сосудистых факторов риска КН, что позволяет уменьшить риск развития деменции в пожилом и старческом возрасте [20, 21], при этом особое внимание уделяется адекватной коррекции АД, что предотвращает в дальнейшем развитие лейкоареоза и церебральных инфарктов [22].
    Важно заметить, что КН, в т. ч. деменция, не являются следствием возрастных изменений в процессе нормального старения; лишь снижение познавательных процессов у пожилых людей, сопровождающееся бытовой, профессиональной и социальной дезадаптацией, можно относить к патологическому состоянию, требующему пристального внимания, обязательного диагностического скрининга (с исключением потенциально курабельных заболеваний) и дальнейших терапевтических воздействий.

    Недементные когнитивные нарушения

    КН представляют собой снижение одной или нескольких познавательных функций по сравнению с ранее имеющимся уровнем [23]. КН могут иметь разную степень выраженности, они наблюдаются при большом количестве заболеваний, и в клинической практике такие пациенты оказываются на приеме у врачей разных специальностей.
    Субклинические КН (СКН) возникают у людей в активном и трудоспособном возрасте, наблюдаясь в среднем у 12% населения [24]. Спектр жалоб при этом неспецифичен и включает повышенную забывчивость и утомляемость при умственной нагрузке, снижение концентрации внимания. Они беспокоят пациентов, заставляя повторно обращаться к врачу, но не подтверждаются данными нейропсихологического обследования и совершенно незаметны для окружающих людей [25].
    Диагностические критерии СКН [25]:
    жалобы на стойкое ухудшение умственной работоспособности по сравнению с ранее имеющейся, возникшее без видимой причины;
    отсутствие отклонений от возрастной нормы при выполнении стандартных нейропсихологических тестов для диагностики КН;
    исключены умеренные и выраженные (деменция) КН;
    предъявляемые жалобы на нарушение когнитивных функций не связаны с текущими и/или установленными неврологическими (кроме нейродегенеративных заболеваний), психиатрическими, соматическими заболеваниями или использованием лекарственных препаратов.
    Вместе с тем показано, что в 6,7% случаев у лиц, отмечающих СКН, в течение года развиваются легкие или умеренные КН [26]. Данные нейровизуализационных исследований демонстрируют у пациентов с СКН статистически значимое уменьшение объема энторинальной коры, ответственной за эпизодическую, семантическую и автобиографическую память [27], и наличие соответствующих биомаркеров в спинномозговой жидкости [25], 
что позволяет многим исследователям рассматривать СКН как наиболее раннюю стадию нейродегенеративных заболеваний [25, 27]. Результаты двух метаанализов свидетельствуют об увеличенном в 2 раза риске возникновения умеренных КН и деменции при наличии у пациентов СКН [28, 29].
    При легких КН (ЛКН) наблюдается снижение познавательных функций, и отклонения можно обнаружить только при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Наличие ЛКН не вызывает у пациентов профессиональной, социальной или бытовой дезадаптации. Пациенты с СКН и ЛКН представляют достаточно гетерогенную группу, включающую больных с тревожными, депрессивными, ипохондрическими и астеническими расстройствами, адекватная коррекция которых приводит к значимому клиническому эффекту, а также лиц с изначально бóльшим когнитивным резервом и высоким интеллектуальным уровнем развития, снижение которого не всегда можно обнаружить при использовании тестов, ориентированных на среднестатистический уровень. В этом случае важно ориентироваться на стойкость предъявляемых жалоб и толерантность к умственным нагрузками в обычной жизни как на возможные симптомы развивающегося нейродегенеративного процесса на доклиническом уровне. Пациенты с СКН и ЛКН требуют динамического наблюдения, соблюдения поведенческих рекомендаций, оказывающих положительное влияние на когнитивные функции, и коррекции имеющихся факторов риска развития КН.
    Пристальное внимание клиницистов последние годы привлекают умеренные КН (УКН), заметные для пациента и окружающих его людей и являющиеся явным клиническим синдромом, подтвержденным с помощью данных нейропсихологического тестирования. При этом наличие УКН не вызывает профессиональной дезадаптации и не нарушает самостоятельности пациента в повседневной жизни. Модифицированные диагностические критерии синдрома УКН [30]:
    наличие КН, о которых сообщают пациент и/или лица из его ближайшего окружения;
    снижение когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, свидетельства которых получены от пациента и/или его ближайшего окружения;
    наличие объективных проявлений нарушений памяти и/или других когнитивных функций, по данным нейропсихологических тестов;
    отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, при этом могут отмечаться нарушения сложных видов деятельности;
    отсутствие деменции.
    Углубленное исследование данных расстройств позволит лучше изучить клинические и патогенетические особенности наиболее ранних дементных нарушений и выявить пациентов с негрубым когнитивным дефицитом, находящихся в группе риска дальнейшего развития деменции [5], а также позволит как можно раньше использовать разнообразные терапевтические стратегии, обоснованные в зависимости от выявленной этиологии.
    Этиопатогенетические причины в основе развития КН весьма разнообразны. Значительное число заболеваний, связанных с поражением ЦНС, сопровождаются развитием КН разной степени выраженности. К ним относятся нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания, нейроинфекции, сосудистые заболевания головного мозга, травматические повреждения, опухоли головного мозга и др. В частности, у 10–82% больных после инсульта отмечаются КН в виде снижения скорости психомоторных реакций, нарушения исполнительных и зрительно-пространственных функций и конструктивных способностей [31], при этом восстановление нарушенных функций в течение полугода возможно на 35–80%, в течение 2 лет когнитивный статус значительной части пациентов остается стабильным или улучшается: в 14% случаев — от постинсультной деменции до КН, не достигающих степени деменции [31]. Эти данные свидетельствуют об адаптивной пластической перестройке высших мозговых функций в постинсультный период [5]. Вместе с тем в большинстве исследований оценка когнитивной сферы проводится лишь через 3 мес. от начала заболевания, а адекватное патогенетически обоснованное лечение получает меньшая часть пациентов [31].

    Тактика ведения пациентов с когнитивными нарушениями

    Общими принципами ведения пациентов с КН являются определение этиопатогенетической причины, характера и выраженности имеющихся расстройств, уменьшение степени и предупреждение прогрессирования когнитивного дефицита, воздействие на сосудистые факторы риска и, таким образом, улучшение качества жизни этой категории больных.
    Диагностический алгоритм пациентов с КН начинается с подробного анализа предъявляемых жалоб больного и окружающих его людей, тщательного обследования неврологического статуса, психоэмоциональной сферы и нейропсихологического тестирования. В клинической практике для диагностики КН используются различные шкалы, опросники и тесты (табл. 1), однако недостаточная степень их чувствительности может препятствовать своевременному выявлению нарушений или адекватному анализу когнитивного дефицита. Стратегически важны при ведении больных с КН оценка психоэмоционального статуса и выявление аффективных (тревожных и депрессивных) нарушений, при существенной выраженности которых необходимо привлечение психиатра.
Таблица 1. Нейропсихологическое тестирование когнитивных нарушений разной степени выраженности
    Необходимым этапом диагностического алгоритма являются нейровизуализационные методы исследования (магнитно-резонансная томография, мультисистемная компьютерная томография, реже — позитронно-эмиссионная томография). Это позволяет уточнить локализацию и выраженность структурных изменений головного мозга и обнаружить потенциально курабельные причины для развития КН, например опухоль, гидроцефалию или субдуральную гематому, требующие привлечения нейрохирургов для определения тактики дальнейшего лечения этих пациентов.
    Принципиально важным для больных с КН является развернутое клиническое исследование для исключения и своевременной коррекции потенциально обратимых патологических состояний и заболеваний. Большое количество болезней могут приводить к развитию КН, и вполне закономерно, что в клинической практике эта категория пациентов наблюдается у специалистов разного профиля, в т. ч. терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, эндокринологов и др. Далеко не полный перечень патологических состояний, приводящих к нарушению когнитивных функций, включает: соматические заболевания (сердечно-сосудистую патологию, нарушение функции печени и почек, дыхательную недостаточность); дефицитарные состояния (недостаточность витаминов В12, В6, В1 и фолиевой кислоты); эндокринную патологию (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз); промышленные, бытовые и лекарственные интоксикации (прием препаратов из группы холинолитиков, бензидиазепинов, барбитуратов, химиотерапевтические средства, алкоголизм, наркоманию, тяжелые металлы и инсектициды).

    Лечение пациентов с когнитивными нарушениями

    Лечение больных с КН должно быть направлено, по возможности, на этиопатогенетические механизмы заболевания, лежащего в основе развития когнитивного расстройства. Однако на практике это не всегда представляется возможным. В подавляющем большинстве случаев доступна симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить выраженность когнитивных и нервно-психических нарушений и тем самым повысить качество жизни пациента и его родственников.
    Своевременная диагностика потенциально обратимых состояний позволяет назначить этиотропную терапию пациентам с КН, курабельность которых напрямую зависит от максимально полной коррекции имеющейся соматической патологии.
   В повседневной клинической практике лечения пациентов с недементными КН широко используются препараты разных фармакологических групп, направленные на коррекцию различных звеньев патогенеза КН. При этом среди лекарственных средств с преобладающим влиянием на мнестические и познавательные функции, нарушенные при недементных КН, в первую очередь рассматриваются холинергические препараты.
Ацетилхолин является одним из основных нейромедиаторов головного мозга и синтезируется в пресинаптических мембранах холинергических нейронов, широко представленных в различных отделах нервной системы [32], в частности в области базальных ганглиев, мозжечка, таламуса, ядра моста, гиппокампа, хвостатого ядра, передних рогов боковых желудочков, серого вещества полушарий головного мозга и вегетативных образований нервной системы [33]. Многие заболевания протекают на фоне холинергической дисфункции [34]. В условиях патологии, при недостаточном количестве холина или повышенной потребности в ацетилхолине фосфолипиды нейронов становятся основным источником холина, что приводит к разрушению мембран нервных клеток [34] и дальнейшему усугублению имеющихся нарушений, поэтому применение средств, уменьшающих холинергический дефицит, патогенетически обосновано.
    Среди эффективных представителей холинергических препаратов можно выделить холина альфосцерат (Церепро®), содержащий 40,5% метаболически защищенного холина, способного проникать через гематоэнцефалический барьер и выступать донором при биосинтезе ацетилхолина, и глицерофосфат — предшественник фосфолипидов, участвующий в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида) в нейрональных мембранах. Указанные направления фармакологического действия Церепро® приводят к улучшению синаптической передачи, в т.ч.: холинергической трансмиссии, являющейся ключевым фактором развития КН; пластичности и функционального состояния мембранных структур нейронов, т. е. основным процессам нейропластичности, определяющим формирование и поддержание церебрального резерва. Важным преимуществом Церепро® по сравнению с другими пресинаптическими холинотропными средствами является прямое сохранение, а возможно, увеличение и депонирование эндогенного пула ацетилхолина, миелина и фосфолипидов [33]. Терапевтическая эффективность Церепро® определяется также прямым влиянием на другие церебральные нейротрансмиттерные системы — норадренергическую и дофаминергическую. Альфа-адреноблокирующее действие приводит к улучшению кровотока и нормализации пространственно-временных характеристик спонтанной биоэлектрической активности мозга. Препарат обладает широким терапевтическим потенциалом и с успехом используется для лечения КН разной степени выраженности. Эффективность холина альфосцерата при лечении больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа доказана во многих международных исследованиях [35, 36]. При этом показано, что длительный и регулярный прием препарата не только уменьшает выраженность КН, но и несколько замедляет прогрессирование заболевания.
    В отечественном исследовании пациентов с УКН и с выраженным когнитивным дефицитом (легкой деменцией) на фоне хронических цереброваскулярных заболеваний было показано, что прием холина альфосцерата в течение 3–6 мес. в дозе 1200 мг/сут в составе стандартной гипотензивной и антиагрегантной терапии вызвал у 71,2% больных достоверное улучшение когнитивных функций, по данным нейропсихологических тестов, причем у 48,1% наблюдалась значительная положительная динамика [37].
    Клинический эффект Церепро® у больных с разнообразными заболеваниями головного мозга, в т. ч. с демен-
цией и энцефалопатией, заключается в уменьшении выраженности когнитивно-мнестических и поведенческих расстройств: улучшении процессов запоминания, мышления, внимания, мотивации, концентрации внимания и др. Неоднократно продемонстрировано [33, 37, 38] положительное влияние терапии Церепро® на качество жизни больных с хронической ишемией головного мозга, заключавшееся в достоверном повышении физической активности, улучшении общего восприятия состояния своего здоровья и жизнеспособности, а также в достоверном увеличении социальной активности, что имеет очень большое значение для пациентов с прогрессирующей сосудисто-мозговой недостаточностью.
    Таким образом, Церепро® обладает не только симптоматическим позитивным эффектом при КН, но и патогенетически обоснованно и прицельно влияет на адаптационные процессы нейропластичности, что позволяет его применять при широком спектре дегенеративных и цереброваскулярных заболеваний и инволюционных изменений разной степени выраженности. Важно подчеркнуть, что холина альфосцерат имеет дозозависимый эффект, поэтому длительный и регулярный прием не только уменьшает выраженность когнитивных расстройств, но и несколько замедляет прогрессирование имеющихся нарушений [33, 38]. 
На практике при наличии выраженного когнитивного дефицита или обострении текущего хронического заболевания в виде ухудшения мнестических или других когнитивных функций отчетливый клинический эффект имеет парентеральное применение Церепро® в течение 2 нед. в суточной дозе 1000 мг/сут с последующим пероральным длительным приемом препарата в дозе 1200 мг/сут с преимущественным приемом в первой половине дня. Наличие ЛКН или УКН у молодых людей активного трудоспособного возраста с ведущими жалобами на нарушение памяти, концентрации и внимания предполагает назначение повторных, менее продолжительных курсов приема Церепро® (3 мес.) наряду с нефармакологическими методами лечения и поведенческими рекомендациями.
    В последние годы активно обсуждается ведущее значение перекисного окисления липидов, окислительного фосфорилирования, оксидантного стресса, нарушения внутриклеточных энергетических процессов и гипоксии в возникновении и развитии различных нарушений, в т. ч. когнитивного дефицита, при поражении головного мозга [16, 39–41]. В связи с этим целесообразно и оправданно применение препаратов с метаболическим, антигипоксическим и антиоксидантным действием, предназначенных для коррекции энергетических процессов, связанных с утилизацией кислорода и глюкозы и получением аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Одним из таких средств с направленным нейрометаболическим действием является идебенон (Нейромет), замедляющий процессы перекисного окисления липидов, тем самым предохраняющий мембраны нейронов и митохондрий от повреждений; повышающий скорость нейрофизиологических реакций, обменных процессов в головном мозге путем активации синтеза глюкозы и АТФ и улучшающий кровоснабжение и оксигенацию тканей мозга [40, 41].
    Протективное действие идебенона посредством предотвращения процессов высвобождения холина из фосфолипидов нейронов и дисфункции нейрональной мембраны было продемонстрировано японскими исследователями в экспериментальных работах еще много лет назад [42]. Это соотносится с наблюдаемыми на практике клиническими эффектами препарата в виде повышения скорости сенсомоторных реакций, улучшения показателей краткосрочной и оперативной памяти и внимания [39, 43], а также с антиастеническим, психостимулирующим, антидепрессивным и ноотропным влиянием уже через 3–4 нед. его приема [43]. 
Данные мультимодальные эффекты идебенона позволяют рекомендовать Нейромет пациентам с цереброваскулярными расстройствами, психоорганическим синдромом, эмоционально-лабильными нарушениями и астеническими состояниями.
    В клинической практике все чаще обсуждается целесообразность комбинаций лекарственных средств однонаправленного действия с взаимодополняющими и синергичными влияниями на нейрональные структуры. Это позволит безопасно и эффективно усилить предполагаемое нейропротективное действие препаратов и повысить эффективность проводимой терапии. Рациональной комбинацией представляется совместное применение препаратов Церепро® и Нейромет, каждый из которых имеет свои точки приложения, при этом конгруэнтно оказывая нейропротективное воздействие, положительно влияя на синтез ацетилхолина, усиливая метаболические процессы в ЦНС, улучшая кровоснабжение и оксигенацию тканей мозга. Комбинированное применение идебенона и холина альфосцерата не имеет противопоказаний и в настоящее время активно обсуждается в действующих методических рекомендациях.

    Заключение

    Таким образом, КН в клинической практике, как правило, представляют непростую задачу для врачей различных специальностей с точки зрения диагностики и подбора эффективной терапии и нередко требуют привлечения нескольких клиницистов при ведении одного больного. Далеко не каждое снижение когнитивных функций является неуклонно прогрессирующим и приводит к развитию деменции. Своевременное выявление и назначение патогенетически обоснованной терапии принципиально важно, поскольку способствует функциональному восстановлению церебральных структур и предотвращает необратимые последствия.
    Несмотря на многолетний опыт использования препаратов с нейропротективным действием, схемы назначения лекарственных средств остаются эмпирическими. Вместе с тем все чаще обсуждается важность дифференцированного и своевременного применения препаратов нейроцитопротективного и нейрометаболического действия, как и необходимость длительного, возможно, постоянного использования патогенетически обоснованных лекарственных средств или их комбинаций, обладающих синергичными и взаимодополняющими эффектами.
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?
Литература
1. Rodríguez-Sánchez E., Mora- Simón S., Patino-Alonso M.C. et al. Prevalence of cognitive impairment in individuals aged over 65 in an urban area: DERIVA study // BMC Neurology. 2011. Vol. 11. Р.147.
2. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dementia
3. Prince M., Bryce R., Albanese E. et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and meta-analysis // Alzheimers Dement. 2013. 2011. Vol. 9 (1). P.63–75.
4. Valcour V.G., Masaki K.H., Curb J.D. et al. The detection of dementia in the primary care setting // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160. Р.2964–2968.
5. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Деменция вследствие поражения мелких церебральных сосудов: современные представления о патогенезе и терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 4. С.94–100 [Damulin I.V., Ekusheva E.V. Demenciya vsledstvie porazheniya melkih cerebral’nyh sosudov: sovremennye predstavleniya o patogeneze i terapii // Nevrologiya, nejropsihiatriya, psihosomatika. 2014. № 4. S.94–100 (in Russian)].
6. Van Spronsen M., Hoogenraad C. Synapse pathology in psychiatric and neurologic disease // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2010. Vol. 10. P.207–214.
7. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Клиническое значение феномена нейропластичности при ишемическом инсульте // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016. № 1. С.57–64 [Damulin I.V., Ekusheva E.V. Klinicheskoe znachenie fenomena nejroplastichnosti pri ishemicheskom insul’te // Annaly klinicheskoj i ehksperimental’noj nevrologii. 2016. № 1. S.57–64 (in Russian)].
8. Ghaffar O., Fiati M., Feinstein A. Occupational attainment as a market of cognitive reserve in multiple sclerosis // PLoS. 2012. 7. Vol. 10. P.47206.
9. Perneczky R., Alexopoulos P., Schmid G. et al. Cognitive reserve and its relevance for the prevention and diagnostic of dementia // Nervenarzt. 2011. Vol. 82 (3). P.325–335.
10. Farfel J.M., Nitrini R., Suemoto C.K. et al. Very low levels of education and cognitive reserve: A clinicopathologic study // Neurology. 2013. Vol. 81. P.650–657.
11. Mueller S., Wang D., Fox M.D. et al. Individual variability in functional connectivity architecture of the human brain // Neuron. 2013. Vol. 77 (3). P.586–595.
12. Екушева Е.В., Дамулин И.В. К вопросу о межполушарной асимметрии в условиях нормы и патологии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. Т.114 (3). С.92–97 [Ekusheva E.V., Damulin I.V. K voprosu o mezhpolusharnoj asimmetrii v usloviyah normy i patologii // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2014. T.114 (3). S.92–97 (in Russian)].
13. Grabowska A. Sex on the brain: Are gender-dependent structural and functional differences associated with behavior? // J. Neurosci. Res. 2016. Vol. 95 (1–2). P.200–212.
14. Scheinost D., Finn E.S., Tokoglu F. et al. Sex differences in normal age trajectories of functional brain networks // Human Brain Mapping. 2014. Vol. 36 (4). P.1524–1535.
15. Tomasi D., Volkow N.D. Gender differences in brain functional connectivity density // Human Brain Mapp. 2011. Vol. 33 (4). P.849–860.
16. Fjell A.M., Walhoyd K.B. Structural brain changes in aging: courses, causes and cognitive consequences // Rev. Neurosci. 2011. Vol. 21 (3). P.187–221.
17. Dolman R., Roy E.A., Dimeck P.T., Hall C.R. Age, gesture span, and dissociations among component subsystems of working memory // Brain Cogn. 2000. Vol. 43. P.164–168.
18. Raz N., Briggs S.D., Marks W., Acker J.D. Age-related deficits in generation and manipulation of mental images: II. The role of dorsolateral prefrontal cortex // Psychol Aging. 1999. Vol. 14. P.436–444.
19. Gelber R.P., Ross G.W., Petrovitch H. et al. Antihypertensive medication use and risk of cognitive impairment // The Honolulu-Asia Aging Study. Neurology. 2013. Vol. 81. P.888–895.
20. Alagiakrishnan K., McCracken P., Feldman H. Treating vascular risk factors and maintaining vascular health: Is this the way towards successful cognitive ageing and preventing cognitive decline? // Postgrad. Med. J. 2006. Vol. 82. P.101–105.
21. Seshadri S. Delaying dementia: Can antihypertensives prevent Alzheimer dementia? // Neurology. 2013. Vol. 81. P.860–862.
22. Hill M.D., Mitchell J.R. White matter lesions and cognition. It’s time for randomized trials to preserve intelligence // Neurology. 2006. Vol. 66. P.470–471.
23. Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 5th ed. (DSM-5, DSM–V). Washington, DC: London: American Psychiatric Association, 2013. 970 p.
24. Paradise M.B., Glozier N.S., Naismith S.L. et al. Subjective memory complaints, vascular risk factors and psychological distress in the middle-aged: a cross-sectional study // BMC Psychiatry. 2011. Vol. 11. P.108.
25. Jessen F., Amariglio R.E., van Boxtel M. et al. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer`s disease // Alzheimers Dement. 2014. Vol. 10 (6). P.844–852.
26. Fernández-Blázquez M.A., Avila-Villanueva M., Maestu F. et al. Specific features of subjective cognitive decline predict faster conversion to mild cognitive impairment // J. Alzheimers Dis. 2016. Vol. 52 (1). P.272–281.
27. Ryu S.Y., Lim E.Y., Na S. et al. Hippocampal and entorhinal structures in subjective memory impairment: a combined MRI volumetric and DTI study // Int. Psychogeriatr. 2017. Vol. 29 (5). P.785–792.
28. Mitchell A.J., Beaumont H., Ferguson D. et al. Risk of dementia and mild cognitive impairment in the older people with subjective memory complaints: meta-analysis // Acta Psychiatr. Scandinavica. 2014. Vol. 130 (6). P.439–451.
29. Burmester B., Leathem J., Merrick P. Subjective cognitive complaints and objective cognitive function in aging: a systematic review and meta-analysis of cross-sectional finding // Neuropsychology. 2016. Vol. 26 (4). P.376–393.
30. Petersen R.S., Touchon J., Consensus on mild cognitive impairment: EADC — ADCS // Research and Practice in Alzheimer’s Disease. 2005. Vol. 10. P.38–46.
31. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment // Curr.Opin. Neurol. 2006. Vol. 19. P.559–564.
32. Бархатова В.П. Нейротрансмиттеры в регуляции движений и развитии двигательных нарушений // Синдром верхнего мотонейрона; под ред. И.А. Завалишина, А.И. Осадчих, Я.В. Власова. Самара: Самарское отд. Литфонда, 2005. С.113–154 [Barhatova V.P. Nejrotransmittery v regulyacii dvizhenij i razvitii dvigatel’nyh narushenij // Sindrom verhnego motonejrona; pod red. I.A. Zavalishina, A.I. Osadchih, Ya.V. Vlasova. Samara: Samarskoe otd. Litfonda, 2005. S.113–154 (in Russian)].
33. Одинак М.М., Вознюк И.А. Нейрометаболическая терапия при патологии нервной системы // Медицина неотложных состояний. 2013. № 3 (50). С.72–77 [Odinak M.M., Voznyuk I.A. Nejrometabolicheskaya terapiya pri patologii nervnoj sistemy // Medicina neotlozhnyh sostoyanij. 2013. № 3 (50). S.72–77 (in Russian)].
34. Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Вишневецкая Т.П. Азбука нейроцитопротекции. СПб.: СТЕЛЛА, 2016. 280 с. Afanas’ev V.V., Barancevich E.R., Vishneveckaya T.P. Azbuka nejrocitoprotekcii. SPb.: STELLA, 2016. 280 s. (in Russian)].
35. Parnetti L., Abate G., Bartorelli L. et al. Alpha Glyceryl-Phosphorylcholine in dementia // Drugs Aging. 1993. Vol. 3. P.159–164.
36. Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multi-center, double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Clin Ther. 2003. Vol. 25 (1). P.178–193.
37. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Кашина Е.М. Возможности холинергической терапии больных с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. № 2. С.24–26 [Kadykov A.S., Shahparonova N.V., Kashina E.M. Vozmozhnosti holinergicheskoj terapii bol’nyh s hronicheskimi progressiruyushchimi sosudistymi zabolevaniyami golovnogo mozga // Atmosfera. Nervnye bolezni. 2006. № 2. S.24–26 (in Russian)].
38. Румянцева С.А., Кравчук А.А., Рыжова Д.Д. Терапия когнитивных расстройств у больных с хронической ишемией головного мозга // РМЖ. 2007. № 5. С.379–385 [Rumyanceva S.A., Kravchuk A.A., Ryzhova D.D. Terapiya kognitivnyh rasstrojstv u bol’nyh s hronicheskoj ishemiej golovnogo mozga // RMZh. 2007. № 5. S.379–385 (in Russian)].
39. Hashimoto K. Idebenone. In: Evidence-based dementia practice / Eds.N. Qizilbash et al. // Oxford: Blackwell Sciences. 2002. Р.530–535.
40. Nappi G., Bono G., Merlo P. et al. Long-term idebenone treatment of vascular and degenerative brain disorders of the elderly // Arch. Gerontol. Geriat // 1992. Vol. 15. P.261–269.
41. Thyagarajan D. Mitochondrial Disease. In: Neurological Therapeutics Principles and Practice / Ed. J.H. Noseworthy. Second ed. Abingdon: Informa Healthcare // 2006. Vol. 152 (2). P.1743–1758.
42. Kakihana M., Yamazaki N., Nagaoka A. Effects of idebenone on the levels of acetylcholine, choline, free fatty acids, and energy metabolites in the brains of rats with cerebral ischemia // Archives of Gerontology and Geriatrics. 1989. Vol. 8 (3). P.247–256.
43. Рачин А.П., Аверченкова А.А. Идебенон (нобен) — от теории к практике // Журнал неврологии и психиатрии. 2011. № 111 (5). С.81–84 [Rachin A.P., Averchenkova A.A. Idebenon (noben) — ot teorii k praktike // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2011. № 111 (5). S.81–84 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?