Для цитирования. Горбунов Ф.Е., Выговская С.Н., Нувахова М.Б. Комплексные физиотерапевтические технологии в персонифицированном подходе к лечению пациентов с дорсопатиями // РМЖ. 2016. No 7. С. 457–459.
Острые и хронические болевые синдромы шейно-плечевой и пояснично-крестцовой локализации являются наиболее частой причиной обращения пациентов за помощью к неврологам, вертебрологам, мануальным терапевтам и другим специалистам не только амбулаторно-поликлинических служб, но и стационаров. Из всего многообразия причин развития болевых синдромов в рассматриваемых участках тела пациентов доминирующими остаются последствия микротравматизации различных элементов анатомических структур позвоночника, возрастные дегенеративно-дистрофические изменения (ДДИ) межпозвонковых дисков и фасеточных суставов, заметно реже – последствия компрессионных переломов позвонков, спинальный стеноз, артериовенозная мальформация, арахноидальные кисты, новообразования (первичные и метастатические опухоли), инфекционные причины (опоясывающий герпес, болезнь Лайма).В развитии острого болевого синдрома преобладает причинно-следственная связь дискорадикулярного конфликта в результате протрузий или грыж межпозвонковых дисков, и, несмотря на относительно меньшую частоту встречаемости рассматриваемых случаев дискогенных радикулопатий по отношению к остальной гетерогенной группе заболеваний, они объединены термином «дорсопатии» (ДП).
Именно дискогенная радикулопатия в преобладающем большинстве случаев сопровождается интенсивной и пролонгированной болью, поражениями соматической и вегетативной нервной системы, снижением качества жизни пациента на продолжительный период времени [1, 2]. Во врачебной практике при наличии у пациента жалоб на боль в спине и конечностях доминирует постановка диагноза «радикулит». При этом не всегда отслеживается наличие у пациента (помимо боли, явлений парестезии, гипестезии, вялых парезов) снижения или выпадения соответствующего спинальному корешку сухожильного рефлекса.
У всех пациентов прослеживаются ограничение активных и пассивных движений в заинтересованных отделах позвоночника, нарушения общей и регионарной моторики. Эти нарушения дополняются сглаженностью физиологического шейного лордоза при цервикальных дорсопатиях (ЦД) или физиологического поясничного лордоза у пациентов с пояснично-крестцовыми дорсопатиями (ПКД). Нарушение поверхностной чувствительности в области, вовлеченной в патологический процесс спинального корешка и вегетативной нервной системы, отмечается в 56% случаев и проявляется анестезией или гипестезией, гиперестезией, гиперпатией, гипергидрозом, акроцианозом. Редко наблюдаются нарушения глубоких видов чувствительности.
Вегетативная нейропатия сопровождается нарушением микроциркуляции в тканях позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), развитием тканевой гипоксии, нарушением обменных процессов в них и в конечном итоге дистрофическими изменениями анатомо-структурных элементов позвоночника, мышечной и фиброзной тканей, включая нервную [1].
Современная диагностика ДП основана в основном на нейровизуализационных методах обследованиях, таких как КТ/МРТ.
Цель исследования
Устойчивые нарушения микроциркуляции и метаболизма в области ПДС являются одной из основных причин недостаточного поступления лекарственных веществ к пораженным структурам позвоночника при проведении пациентам медикаментозной терапии. С учетом этого мы поставили цель оптимизировать комплексную аппаратную физиотерапию у пациентов с неврологическими проявлениями ДП шейного и поясничного уровня путем сочетанного и патогенетически направленного лечения [3, 4].
Материал и методы
В основу исследования положены результаты лечения 225 пациентов с рефлекторными и рефлекторно-корешковыми проявлениями ДП шейного и пояснично-крестцового уровня, которые находились на амбулаторном этапе лечения в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии». Среди пациентов было 136 мужчин (средний возраст – 54±8,9 года) и 89 женщин (средний возраст – 51±7,8 года).
Клинические диагнозы в основном были представлены вертеброгенными рефлекторными синдромами: на шейном уровне: цервикобрахиалгиями (ЦБА) (52), цервикалгиями и цервикокраниалгиями (19), реже – компрессионным корешковым синдромом (14); на пояснично-крестцовом уровне: люмбоишиалгиями (89), люмбалгиями (22), компрессионно-корешковым синдромом (29).
Дизайн исследования – открытое сравнительное рандомизированное контролируемое. Критерии включения пациентов в исследование: наличие верифицированного неврологического исследования, ДДИ позвоночника, подтвержденные результатами нейровизуализации (МРТ/КТ). Для оценки состояния пораженной периферической нервной системы проводилась стандартная электронейромиография с определением амплитуды М-ответа, показателей латентности и скорости проведения электрического импульса по двигательным волокнам с учетом уровня поражения лучевого или локтевого нервов, малоберцового или большеберцового нервов с 2-х сторон. Критерии исключения пациентов из исследования: общепризнанные противопоказания к проведению аппаратной физиотерапии; возраст не старше 75 лет, случаи обострения хронических заболеваний.
Основными методами обследования пациентов были: оценка клинико-неврологических проявлений ДП, мануальная диагностика, включая оценку функционального состояния ПДС, оценка выраженности боли на основе использования визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШБ), оценка качества жизни с помощью аналоговой шкалы «Самочувствие, активность, настроение» (CAH) [5]. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методикам [6].
После завершения скринингового обследования и получения информационного согласия все больные методом случайной выборки были рандомизированы на 5 групп наблюдения с учетом локализации болевого синдрома: 1-я, 2-я и 3-я группы получили курс монофакторной физиотерапии на шейно-грудной или поясничный отделы в виде переменного магнитного поля (ПеМП) или УЗИ, или световакуум-импульсной терапии (СВИТ); 4-я и 5-я группы пациентов получили сочетанное комплексное лечение: ПеМП + СВИТ или УЗИ + СВИТ. СВИТ – сочетанное световакуумное воздействие, при котором используется свет смешанного красного и инфракрасного диапазона. Воздействие проводили на сегментарную область (параметры вакуума – 25–28 кПа) в течение 2–4 мин, затем по лабильной методике (18–20 кПа) в течение 8–10 мин. Далее без временного интервала воздействовали ультразвуком (УЗ) на соответствующую сегментарную область в импульсном режиме (длительность импульса – 20 мс, интенсивность воздействия – 0,4–0,6 Вт/см2, продолжительность – 4–8 мин) ежедневно. Курс лечения составил 10 процедур. Магнитотерапию проводили с помощью аппарата «Алимп-1» (интенсивность магнитного поля – 30%, напряженность – 6 мТл, частота – 100 Гц, продолжительность – 10–15 мин). Количество – 10–12 процедур. Физиотерапия проводилась на фоне приема пациентами НПВП, занятий лечебной гимнастикой и (при показаниях) применения фиксирующего мягкого воротника Шанца или поясничного корсета с усиленными пластинами жесткости.
Рецидивирующий характер заболевания прослеживался у преобладающего большинства пациентов. Согласно оценке уровня боли по данным 4-составной 10–балльной ВАШБ в среднем был 6,3±1 балл, при этом среди пациентов с ЦД результат опросника по ВАШБ – 6,5±0,9 балла, а у пациентов с ПКД – 6,0±1 балл.
Результаты и их обсуждение
Результаты проведенных нами исследований у больных с ДП показали оптимизацию психоэмоционального статуса по тесту Спилбергера – Ханина, тесту САН и шкале ВАШБ. Можно предположить, что предложенные нами лечебные комплексы уменьшают мышечное напряжение и боль, увеличивают объем движений за счет стимуляции регенеративных процессов в ПДС и восстанавливают вегетативный баланс.
При оценке эффективности результатов лечения сравнивались исходные значения показателей, характеризующие состояние неврологического статуса, данные шкальной оценки боли и самочувствия до начала курса лечения с аналогичными показателями после его завершения. В соответствии с принятыми подходами мы использовали критерии: 1 – значительное улучшение, 2 – улучшение, 3 – незначительное улучшение. Под значительным улучшением понимают полное купирование болевого синдрома, выраженные положительные сдвиги в рефлекторно-двигательной сфере, сужение или исчезновение зоны чувствительных нарушений, приближение к норме показателей электрофизиологических и лабораторных методов исследований, восстановление трудоспособности. Под улучшением понимают существенное снижение интенсивности болевого синдрома, положительные сдвиги в рефлекторно-двигательной сфере, сужение зоны чувствительных нарушений, уменьшение выраженности электрофизиологических показателей, параметров периферического кровообращения.
Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с синдромом ЦБА наблюдались более интенсивные жалобы на боль, выявлялись недостаточность вегетативной регуляции кожных покровов пораженной конечности – преимущественно за счет поражения симпатических нервных окончаний, отвечающих за раздражение в данном сегменте, вследствие чего боль была более выраженной), кожно-трофических нарушений и др.
В последующем 5 групп пациентов с учетом уровня неврологических проявлений ДП были подразделены на подгруппу «а» (заболевания ЦД) и подгруппу «б» (заболевания ПКД). По завершении курса лечения с применением монофакторной аппаратной физиотерапии по сравнению с комплексным применением 2-х физических факторов были получены положительные результаты, но они оказались менее выраженными по сравнению с результатами в 4-й и 5-й группах (табл. 1).
В преобладающем числе случаев по окончании курса лечения у пациентов восстанавливались активные движения в шейном или поясничном отделах позвоночника (или уменьшалось ограничение движений), отмечалось снятие функциональных блоков ПДС и ригидности отдельных паравертебрально расположенных мышц.
Среди пациентов с неврологическими проявлениями ЦД, получивших курс ПеМП и СВИТ, отмечены более полное восстановление кожно-вегетативных дисфункций вегетативной нервной системы, улучшение церебральной гемодинамики по данным УЗДГ МАГ.
По окончании курса монофакторной физиотерапии хороший результат отмечался только в 12% случаев (табл. 2).
При анализе результатов лечения, оцененных как слабоположительные, у пациентов с неврологическими проявлениями ЦД преобладали случаи с длительностью заболевания более 6 мес., реже – нестабильность 2-х и более ПДС, указания на травмы шейного и грудного отделов позвоночника. Слабоположительные результаты лечения пациентов с ПКД отмечены при поражениях 2-х и более межпозвонковых дисков, спинальном стенозе, наличии в анамнезе травмы поясничного отдела позвоночника или сочетанного поражения ДДП поясничного отдела и тазобедренного сустава.
При воздействии УЗ (механический, физико-химический и слабый тепловой эффект) наблюдаются расширение кровеносных и лимфатических сосудов, уменьшение степени выраженности воспалительной реакции. По нашим данным, под воздействием курса лечения УЗ более значимый терапевтический эффект наблюдался среди пациентов с рефлекторными болевыми синдромами ДП в сравнении с группой пациентов с компрессионной радикулопатией. При сочетанной терапии УЗ и СВИТ достоверных различий в результатах терапии у пациентов с вышеотмеченными неврологическими проявлениями ДП не наблюдалось. Вероятно, что под действием только УЗ-терапии в области компримированного корешка сохраняется возможность пролонгированного расширения кровеносных и лимфатических сосудов, что снижает темп противовоспалительных реакций в ПДС. В то время как при сочетанном применении УЗ и СВИТ последние усиливают фотомодифицирование крови в области воздействия, где она приобретает свойство сверхтекучести (вязкость крови уменьшается в 2–3 раза), что приводит к уменьшению выраженности компрессионного влияния на пораженные корешки спинного мозга в ПДС.
При воздействии магнитного поля происходит преимущественное развитие процессов торможения в ЦНС, отмечаются эффект седации, снятие психоэмоционального напряжения, улучшение микроциркуляции, стимулирующее действие на регенерацию травмированных тканей, нормализацию обмена веществ [7].
Таким образом, сочетанная аппаратная физиотерапия позволяет повысить терапевтическую эффективность на 25–30% по сравнению с монотерапией. При неврологических проявлениях ЦД более значимые положительные показатели были достигнуты при сочетанном применении ПеМП и СВИТ на шейно-грудном уровне, УЗ и СВИТ – при неврологических проявлениях ПКД.
