Лицевой нерв важен как для осуществления коммуникации, так и для выражения эмоций. Нарушение его функции резко снижает качество жизни пациентов. Учитывая обширные и разнообразные клинические проявления нейропатии лицевого нерва, лечение часто требует мультидисциплинарного подхода [1].
Ботулинический токсин типа А (БТА) вызывает химическую денервацию мышцы за счет необратимой блокады высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны. После прямого внутримышечного введения БТА эффект сохраняется до тех пор, пока в результате спрутинга новые аксональные терминали не создадут синаптических контактов с мышцей, что обычно наблюдается в период от 3 до 6 мес. после введения препарата.
С момента первого сообщения о применении БТА в 1973 г. для лечения косоглазия препарат стал успешно применяться при различных мышечных нарушениях [2]. Применение ботулинотоксина для лечения синкинезий впервые было описано в немецкой литературе в 1991 г., когда он был применен для устранения непроизвольного закрывания глаз в результате ороокулярной синкинезии [3]. В последние годы растет применение БТА для лечения асимметрии лица, гиперкинезии и синкинезии на фоне предшествовавшего поражения лицевого нерва [1, 2].
Острый период после повреждения (в течение 3-х мес.) в настоящее время рассматривают как потенциальное терапевтическое окно для применения БТА. Преимуществами метода являются комплексный подход к реабилитационным мероприятиям, простота выполнения манипуляций, быстрый и длительный эффект, а также практически полное отсутствие побочных эффектов, и при этом – улучшение качества жизни пациентов, сопоставимое с эффектом пластической хирургической коррекции [4].
Через 4–6 мес. после развития поражения лицевого нерва у пациентов развивается постпаралитический синдром, при котором помимо мимической недостаточности появляются следующие симптомы: контрактуры мимических мышц; патологические синкинезии мимических мышц (непроизвольная активность мышц во время произвольного сокращения других мышц, располагающихся на некотором удалении); самопроизвольные мышечные подергивания; гемифасциальное потоотделение; слезотечение; слюнотечение [5]. Это создает большое разнообразие синкинезий, которые в тяжелых случаях приводят к массивному сокращению мышц на одной стороне лица.
Успешный опыт применения БТА позволяет предполагать возможность лечения с его помощью паралича мимических мышц для уменьшения асимметрии лица в краткосрочном периоде и частоты более поздних осложнений синкинезий и контрактур.
Таким образом, целью данного исследования стала оценка терапевтической коррекции нарушения двигательных функций мимических мышц с использованием БТА в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций.
Материал и методы
Критериями включения пациентов в исследование служили: возраст пациентов от 18 до 65 лет; острое поражение лицевого нерва, развившееся после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла.
Критериями исключения были: парез лицевого нерва не нейрохирургической этиологии; полная несохранность лицевого нерва во время удаления опухоли; нерегулярное посещение клиники для проведения контрольных исследований; возникновение индивидуальных побочных явлений, осложнений или индивидуальной непереносимости препарата.
Обследованы 86 пациентов с острой невропатией лицевого нерва, возникшей после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла. Возраст пациентов варьировал от 31 до 63 лет (средний возраст – 47,98±7,91 года). В 1-ю группу вошли 57 пациентов – 26 (45,6%) мужчин и 31 (54,4%) женщина, 2-ю группу (группу сравнения) составили 29 человек – 15 (51,7%) мужчин и 14 (48,3%) женщин.
Все обследованные больные в зависимости от перенесенного вмешательства делились на 2 категории: 58 (67,4%) человек после удаления невриномы слухового нерва – 38 (65,5%) и 20 (34,5%) в 1-й и 2-й группе соответственно; 28 (32,6%) человек после удаления петрокливальной менингиомы – 19 (67,9%) и 9 (32,1%) в 1-й и 2-й группе соответственно.
Пациентам 1-й группы первая инъекция БТА сделана через 24–48 часов после возникновения пареза или паралича мимических мышц. Для коррекции (ослабления) перетягивающего воздействия активных мышц здоровой стороны на пораженную сторону последовательно инъецировались мимические мышцы здоровой стороны: m. frontalis (2 точки по 3 ЕД), m. corrugator supercilii (2 точки по 4 и 2 ЕД), m. levator labii sup. alaeque nasi (2 ЕД), m. zygomaticus minor et major (2 ЕД), m. levator labii superioris (2 ЕД), m. levator anguli oris (2 ЕД), m. orbicularis oris (1 точка над верхней губой по 1 ЕД), m. depressor labii inferioris (12 ЕД), m. mentalis (2 ЕД), m. platisma ( 24 точки по 4–5 ЕД).
Суммарная доза БТА составляла 40–50 ЕД, количество точек инъекций варьировало от 10 до 15. Повторные инъекции проводились на 4-й и 8-й месяцы исследования. Далее через 8 мес. после нейрохирургического вмешательства продолжали лечение по мере появления синкинезий. Введение БТА осуществляли на пораженной стороне в малых дозировках (1,0–1,5 ЕД на точку) и симметрично на здоровой стороне в дозировках, увеличенных в 2 раза по сравнению с пораженной стороной. Общая продолжительность участия пациентов в исследовании составила 2 года.
Пациентам группы сравнения назначалось лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Корригирующую повязку из лейкопластыря (шириной 1–2 см) наклеивали на кожу полосками в области контрагированных мышц таким образом, чтобы фиксировать ленты у костных выступов (висок, скуловая кость, нижняя челюсть). Кожу и мышцы пораженной стороны подтягивали полосками вверх и в сторону, что предохраняло паретичные мышцы от растяжения. Пациентам было рекомендовано проводить лечение положением в дневное время в течение 30–60 мин, преимущественно во время активных мимических действий (во время приема пищи, общения). Далее время лечения увеличивали до 2–6 часов в день.
Программа реабилитации, идентичная в обеих группах, включала применение комплекса нейротропных активных веществ: витаминов группы В – тиамина, пиридоксина, цианокобаламина (Нейробион) для пациентов с гипостезией с целью восстановления нарушенной чувствительности. Комбинированное применение витаминов группы В ускоряет процессы регенерации поврежденных нервных волокон, стимулируя естественные механизмы восстановления функции нервных тканей. Важным аспектом в лечении невропатий является ускорение процессов миелинизации. Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12) доказанно влияют на данный процесс, поэтому комбинированное применение их показано пациентам с рассматриваемой патологией. Препарат Нейробион выпускается в виде раствора для инъекций и таблеток, что позволяет проводить ступенчатую терапию в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Мы назначали препарат в остром периоде по 1 инъекции (3 мл) 1 раз в сутки в течение недели, далее по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2-х недель. Преимущество таблетированной формы Нейробиона, по сравнению с большинством других комплексных препаратов витаминов группы В, заключается в том, что в его состав входит цианокобаламин (витамин В12). Препарат Нейробион в таблетках содержит 100 мг тиамина дисульфида (витамин В1), 200 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) и 240 мкг цианокобаламина (витамин В12), что является рациональной комбинацией и при приеме в рекомендуемых дозах не вызывает симптомов передозировки.
Также реабилитационная программа включала дифференцированную лечебную гимнастику с учетом особенностей клинико-функциональных изменений: массаж лица; упражнения для мимической мускулатуры под объективным контролем перед зеркалом; артикуляционную гимнастику перед зеркалом с произнесением звуков, слов и скороговорок.
Эффективность лечения оценивалась клинически с учетом параметров функциональной активности нервно-мышечного аппарата. Оценка тяжести пареза лицевого нерва проводилась с использованием шкалы HouseBrackmann. Для оценки симметрии лица и синкинезий использовалась Sunnybrook Facial Grading Scale (SFG).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения Биостат (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.
Результаты исследования
Основными клиническими симптомами у пациентов, включенных в исследование, были слабость мимической мускулатуры, которая наблюдалась у всех 86 (100%) пациентов, и гипоакузия, выявленная у 80 (93,0%) человек. Кроме того, 47 (54,7%) пациентов жаловались на дискомфорт в области сосцевидного отростка, 29 (33,7%) – на слезотечение, 21 (24,4%) – на сухость глаза и у 9 (10,5%) пациентов была выявлена гипестезия на лице. Различий по частоте клинических симптомов между 1-й и 2-й группами выявлено не было (p>0,05) (рис. 1).
У больных как 1-й, так и 2-й группы наблюдалась тяжелая дисфункция лицевого нерва по шкале Хауса–Бракманна – 3,18±0,85 и 3,24±0,79 балла соответственно. Чаще отмечена умеренная дисфункция лицевого нерва (3 балла) – у 30 (52,6%) пациентов 1-й группы и у 16 (55,2%) пациентов 2-й группы (табл. 1).
В 1-й группе через месяц после начала применения БТА у больных отмечалось значимое улучшение; степень дисфункции лицевого нерва уменьшилась на 43% (р<0,05), кроме того, показатели асимметрии лица улучшились на 29,7% по сравнению с больными 2-й группы (р<0,05). Во 2-й группе лишь к 3-му месяцу реабилитационного лечения отмечено значимое улучшение функции лицевого нерва на 38% по сравнению с показателями до начала лечения (р<0,05). В 1–й группе к 3-му месяцу наблюдения данный показатель улучшился на 51%, однако значимой разницы по сравнению со 2-й группой выявлено не было, что связано с окончанием срока клинического действия препарата (рис. 2).
Наибольшая динамика исправления асимметрии наблюдалась у пациентов со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва. Так, через 1 и 2 мес. после начала лечения выявлены статистически значимые различия у пациентов 1-й и 2-й группы со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва (p<0,05) (табл. 2).
Таким образом, использование БТА в раннем послеоперационном периоде лечения невропатий лицевого нерва оказывает более быстрый эффект по сравнению с традиционными методами лечения.
Следующим этапом исследования была оценка степени дисфункции лицевого нерва в отдаленном периоде: через полгода, год и 2 года после нейрохирургического вмешательства. Всего закончил годичный курс лечения 71 пациент – 49 (86,0%) в 1-й группе и 22 (75,9%) во 2-й группе; 58 пациентов закончили 2-годичный курс лечения – 42 (73,7%) и 16 (55,2%) в 1-й и во 2-й группе соответственно.
Через полгода после оперативного вмешательства синкинезии были выявлены у 26 (45,6%) и 19 (65,5%) пациентов 1-й и 2-й группы соответственно. Наблюдалась тенденция к меньшему количеству синкинезий в 1-й группе, однако значимых различий не было выявлено. Пациенты 1-й группы продолжили лечение БТА, который вводился на стороне поражения ветвей лицевого нерва, в области синкинезий в дозировке 1,5–2,0 ЕД на точку и для сохранения симметрии лица на здоровой стороне 2–4 ЕД на точку.
Через год после оперативного лечения у пациентов, не получающих БТА, количество синкинезий было значимо больше, чем в 1-й группе (р<0,05), а через 2 года различия стали еще более выраженными (р<0,001) (табл. 3).
Средний балл по шкале SFG через полгода у пациентов 1–й группы был статистически значимо выше, чем во 2-й группе: 45,91±9,45 и 40,97±8,23 соответственно (p<0,05). Через год после хирургического вмешательства у пациентов, получавших инъекции БТА, наблюдалось значимое улучшение по шкале SFG в сравнении с группой больных, получавших только стандартное реабилитационное лечение, функциональное состояние лицевой мускулатуры составило 61,16±10,19 и 50,52±8,92 балла соответственно (р<0,01), а через 2 года – 64,55±18,46 и 41,17±15,10 балла соответственно (р<0,01) (табл. 4).
Заключение
При параличе лицевого нерва нарушение функции мышц на пораженной стороне лица приводит к исчезновению складок на лбу, сглаживанию носогубной складки, развитию лагофтальма, опущению брови и уголка рта [6]. В то же время мышцы на здоровой стороне лишаются противодействующих сил мышц пораженной части лица, что может приводить к нарушению артикуляции, затруднениям при приеме пищи, жидкости, а также к косметическим дефектам во время разговора, при попытках улыбнуться или засмеяться, что особенно заметно и существенно снижает качество жизни [7, 8]. Реабилитация играет важную роль при параличе лицевого нерва, особенно в тяжелых случаях. Терапия направлена на восстановление двигательной активности и профилактику или облегчение последствий, таких как синкинезии или спазмы [9, 10].
В нашем исследовании было продемонстрировано, что применение БТА приводит к значительному улучшению симметрии лица у пациентов с поражением лицевого нерва после удаления опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла. БТА был использован как на здоровой стороне для коррекции компенсаторной гиперактивности мимических мышц, так и на стороне поражения для лечения синкинезий. Инъекции БТА продемонстрировали хорошую переносимость, так же как и использование препарата Нейробион, применение которого не сопровождалось какими-либо побочными эффектами, в т. ч. риск развития аллергической реакции ниже при использовании инъекционной формы Нейробиона, т. к. в ней не содержится лидокаин.
Таким образом, курс терапии БТА следует выполнять в сочетании с традиционными методами реабилитации как в остром, так и в отдаленном периоде поражения лицевого нерва у пациентов после нейрохирургических вмешательств с целью коррекции функций мимических мышц. Правильное назначение и дозирование БТА, а также обучение пациентов специальным упражнениям для восстановления функций мимической мускулатуры должны быть обязательными в комплексном лечении данной категории больных.
