Как правило, уже первые недели восстановительного периода характеризуются заметным снижением степени пареза, увеличением силы и объема движений конечностей. Однако именно в это время появляется и нарастает спастичность (С), которая существенно ограничивает возможности восстановительных программ. Обнаружить первые признаки нарастающих мышечно–тонических расстройств не всегда легко. Функциональное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются при стандартном неврологическом осмотре больного, в процессе наблюдения за активными движениями, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. При осмотре необходимо добиться максимального расслабления мышц, отвлекая внимание больного от процесса обследования, предлагая ему рассказать о чем–либо или выполнить простую задачу по сложению или вычитанию чисел.
Спастич­ность характеризуется повышением мы­шечного тонуса, препятствующим расширению объема движений. Каждый раз при выполнении простейших движений больному приходится преодолевать сопротивление напряженных мышц, что усугубляет картину пареза или паралича. Характерным клиническим признаком С является ее изменение в процессе исследования – тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения.
У больных, перенесших инсульт, дистония характеризуются повышением мышечного тонуса в определенных группах мышц – преимущественно разгибателей конечностей. Частым признаком, выявляющим дистонию, является неравномерность мышечного тонуса по ходу сгибания и разгибания конечности (феномен «складного ножа»). Как правило, спастичность не является постоянной. Степень нарушений мышечного тонуса может существенно изменяться в течение дня, под влиянием внешних и внутренних факторов (погоды, эмоционального состояния больного, температуры окружающей среды).
Для больных, перенесших инсульт, характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Спастичность может задержать восстановление после И, поскольку при выраженных мышечных дистониях повседневная активность больного ограничивается пределами постели – при любых попытках перейти в вертикальное положение стойкое напряжение мышц препятствует перемещению и заставляет больного вновь вернуться в горизонтальное положение. Воз­ни­кают и другие осложнения постинсультного периода – огра­ничение подвижности в суставах, артроз–артриты и связанные с ними болевые синдромы. Мышечная дистония оказывает существенное влияние на статику позвоночника, что в некоторых случаях становится самостоятельной проблемой (люмбалгии, торакалгии, вертеброгенные радикулопатии). Следует отметить и другую, положительную, сторону возникающей вскоре после мозговой катастрофы мышечной дистонии. Повышение тонуса разгибателей паретичных конечностей при их недостаточной силе обеспечивает сохранение опорной функции (своего рода вспомогательный, компенсаторный механизм). Но в большинстве случаев значительное повышение тонуса ограничивает скорость и объем движений, резко снижая функциональные возможности опорно–двигательной системы [3,4]. Для клинической оценки мышечного тонуса и контроля эффективности лечения в практических целях используется модифицированная шкала Эшуорта (табл. 1).
Знание патофизиологии феномена спастичности в ряде случаев помогает улучшить состояние больных, пострадавших от инсульта, и ускорить их реабилитацию. Повреждение пирамидных путей приводит к замедлению расслабления, усилению спинальных рефлексов на растяжение, ослаблению реципрокного торможения. При этом в разных мышечных группах эти процессы проявляются неравномерно, что и приводит к мышечной дистонии. Помимо изменения регулирующих влияний пирамидных путей, спастичность характеризуется увеличением активности мотонейронов спинного мозга. В условиях ослабления кортикоспинальных стимулов, как правило, можно наблюдать и дисфункцию экстрапирамидной системы, проявляющуюся дискоординацией движений. Одним из главных механизмов формирования спастичности следует считать растормаживание тонического рефлекса растяжения. Возникающие при мышечной гипертонии вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с чем сопротивление пассивному движению зависит не только от нарушений мышечного тонуса, но и от вторичных изменений мышц, в которых часто можно обнаружить признаки атрофии.
Принципы коррекции мышечных дистоний в постинсультом периоде основаны на следующих положениях:
• патологически повышенный тонус мышц следует снижать во всех случаях для предупреждения необратимых изменений в мышцах и суставах и ускорения процесса реабилитации;
• лечение необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых признаков С;
• длительность лечения определяется восстановлением двигательной активности больного.
Коррекция мышечных дистоний у больных, перенесших И, достигается целенаправленным применением миорелаксантов. Рассчитывать на удовлетворительные клинические эффекты этой группы препаратов можно лишь при отсутствии грубых вторичных изменений со стороны мышц и суставов (атрофии, фиброз, контрактуры). Перед назначением миорелаксантов необходимо установить, насколько повышение мышечного тонуса затрудняет движения. В некоторых случаях, особенно в раннем восстановительном периоде, гипертонус помогает больному сохранять опору на паретичную конечность – тогда назначение миорелаксантов может быть отсрочено. Однако эта особенность, как правило, требует внимания в течение короткого периода времени, во время первых попыток больного восстановить навыки ходьбы. В дальнейшем снижение мышечного тонуса играет более важную роль в программах комплексной реабилитации, поскольку позволяет расширить объем движений.
Широкое распространение в лечении спастических синдромов получил Мидокалм. По своей химической структуре Мидокалм близок к лидокаину. В основе действия лекарства – блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов. Кроме того, препарат оказывает центральное холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Мидокалм снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при спастических парезах, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение. Препарат обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием. Его применение в адекватных дозах приводит к усилению регионарного кровообращения. Основным противопоказанием к применению является миастения и непереносимость лидокаина.
Стандартное начало лечения приходится на 2–3–ю неделю инсульта – период активизации больного. При появлении первых признаков спастичности назначают 50–100 мг Мидокалма в сутки, что в большинстве случаев облегчает движения. В более поздние периоды заболевания, с формированием стойких спастических парезов требуются и более высокие дозы миорелаксантов.
P. Stamenova и соавт. провели рандомизированное, двойное–слепое, плацебо–контролируемое, мультицентровое, с параллельными группами исследование, направленное на оценку эффективности и безопасности толперизона в терапии связанной с инсультом спастичности. Лечение продолжалось 12 недель и начиналось с периода титрации различной длительности (суточные дозы толперизона варьировали от 300 до 900 мг). Главным целевым показателем была степень спастичности. Результаты исследования показали эффективность и очень благоприятный профиль переносимости толперизона в терапии спастического гипертонуса после церебрального инсульта. Кроме того, отмечено, что оптимальный терапевтический эффект обеспечивает индивидуальная титрация дозы свыше максимального рекомендуемого уровня 450 мг в сутки. Таким образом, результаты анализа индивидуальных режимов титрации стартовой дозы свидетельствуют, что индивидуальные терапевтические дозы могут значительно превышать рекомендуемый максимальный уровень 450 мг в сутки [6].
В тяжелых случаях нарастающей спастичности используется внутримышечное введение препарата по 100 мг 2 раза в сутки.
Как правило, лекарство хорошо переносится при длительном применении и позволяет получить стойкий эффект снижения тонуса паретичных конечностей. Сосудорасширяющее действие Мидокалма может оказаться кстати при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов нижних конечностей. Препарат хорошо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. При­ем Мидокалма не отражается на состоянии интактных конечностей, он не вызывает общей мышечной слабости. Седативным эффектом препарат не обладает.
Необходимо отметить, что коррекция мышечно–то­ни­ческих нарушений достигается комплексным лечением, которое включает правильно организованную и систематичную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию. Лекарственная коррекция мышечных дистоний проводится в основном миорелаксантами, но в необходимых случаях для снижения мышечного тонуса возможно применение препаратов других лекарственных групп, действующих на разные уровни патологического процесса. С Мидокалмом хорошо сочетаются небольшие дозы карбамазепина, бензодиазепины, левадопа–содержащие препараты, антидепрессанты, ботокс [1,4–5]. В каждом конкретном случае схема лечения и дозы лекарственных средств определяются индивидуально.



Литература
1. Парфенов В.А. Спастичность. В кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. /Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. – М.: Каталог, 2001. – С. 108–123.
2. Широков Е.А. Сирдалуд в комплексной терапии хронических болевых синдромов //РМЖ, 2006; 4:240–242.
3. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. –1994. –Vol.44., №11 (Suppl.9). – P.S6–S11.
4. Хатчинсон Д.Р. Тизадинин с модифицированным высвобождением (обзор).//РМЖ, 2007;12: 1–4.
5. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Издательство «Миклош». – 176 с.
6. Stamenova P., Koytchev R., Kuhn K. et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled study of the efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. European Journal of Neurology. 2005; 12: 453–461.