Типологически в настоящее время выделяют:
1) неспецифические боли в спине,
2) специфические боли в спине, связанные с онкологическими процессами, инфекционными заболеваниями, переломами позвонков, спондилоартритом
3) радикулярные боли, обусловленные компрессией спинномозгового корешка или корешков грыжей диска.
Крайне важным при первичной диагностике болей в спине является выявление «красных флажков», которые указывают на возможность специфической причины болей (табл. 1).
Наличие «красных флажков» должно заставить врача провести тщательное обследование больного для исключения специфической причины болей в спине.
Компрессионное поражение корешков спинномозговых нервов обнаруживается при опросе, осмотре и обследовании больных относительно редко — в 2–12% наблюдений. Основными признаками наличия радикулопатии являются: односторонняя боль в ноге, преобладающая над болью в спине; «длинная» боль, распространяющаяся от поясницы до стопы и пальцев; наличие онемения и парестезий в определенных дерматомах; изменение — снижение или выпадение — соответствующих рефлексов; слабость в мышцах, иннервируемых определенными нервами (корешками); поражение не более чем
При болях в спине у пациентов обычно наблюдается сочетание ноцицептивных и невропатических болей, причем частота выявления невропатической боли намного превосходит частоту выявления корешковой компрессии. Такая высокая частота невропатического компонента при болях в спине связана с тем, что не только прямая компрессия корешка спинномозгового нерва может вызывать невропатическую боль, но и активные процессы ноцицептивной реиннервации в пораженном диске и окружающих тканях, а также воздействие воспалительного процесса на корешок, что даже без компрессии приводит к развитию в нем изменений и появлению невропатической боли [3]. Диагностика при болях в спине включает опрос больного о локализации и характере болей, тщательный сбор анамнеза, осмотр с целью выявления вертеброгенного характера боли и неврологического дефицита, рентгенологическое исследование с проведением функциональных проб — при подозрении на нестабильность позвоночника,
Неспецифические боли в спине определяются у основной массы больных (более 80%). Следует отметить, что точную локализацию болевой афферентации при неспецифических болях в спине удается установить только в небольшом проценте случаев, гораздо чаще определить ее не удается. Трудно отличить боль, связанную с поражением конкретного сустава, от боли, обусловленной поражением мышц или сухожилий, относящихся к данному суставу. Обнаружение мышечного напряжения в
При специфических болях в спине лечение определяется патологическим процессом, выявленным у конкретного больного (опухоль, туберкулезный спондилит, перелом позвонка
При корешковой патологии прежде всего следует рассмотреть вопрос о необходимости хирургической декомпрессии корешка или корешков. Абсолютным показанием к немедленной операции является наличие синдрома компрессии конского хвоста или тяжелый синдром каудогенной клаудикации
Лечение неспецифических болей в спине опирается в первую очередь на проведение адекватной фармакотерапии. Уровень доказательности, А при острой боли имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты и их комбинация. Другие терапевтические воздействия — мануальная терапия, анальгетики, акупунктура — обладают низким уровнем доказательности эффективности, а чрескожная стимуляция, физиотерапия, тракция, эпидуральное введение кортикостероидов — не рекомендуются. По физиотерапии, массажу, ношению пояса нет информации в пользу или против их применения. Обращает на себя внимание высокая эффективность (А) рекомендации сохранять активность, в то время как информирование пациента о природе и прогнозе заболевания рекомендуется, но имеет низкий уровень доказательности © [5]. При лечении хронических болей в спине высокий уровень доказательности эффективности, А имеют НПВП, антидепрессанты, бензодиазепиновые миорелаксанты, слабые опиоиды, ЛФК,
НПВП являются основными препаратами, используемыми при болях в спине, что определяется их противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Первым синтезированным НПВП была ацетилсалициловая кислота (АСК), которая используется в клинической практике с конца позапрошлого века и до настоящего времени, но для лечения болей в спине в настоящее время АСК не применяется
Первым шагом в изучении механизмов действия НПВП была работа английского ученого
Все существующие в настоящее время НПВП можно разделить на 4 группы:
1) селективно угнетающие синтез
2) неселективно угнетающие синтез
3) преимущественно угнетающие
4) высокоселективно угнетающие
Основное различие между преимущественно селективными ингибиторами
Высокий риск развития осложнений со стороны ЖКТ отмечается у больных с язвенным анамнезом, имевших в прошлом кровотечение или перфорацию, принимающих АСК или антикоагулянты. Умеренный риск развития осложнений со стороны ЖКТ связан с возрастом старше 65 лет, наличием диспепсии, курением, инфицированием Н. pylori, приемом глюкокортикоидных препаратов. При отсутствии всех перечисленных факторов можно говорить о низком риске развития осложнений со стороны ЖКТ. При наличии высоких факторов риска со стороны ЖКТ не рекомендуется назначать НПВП. В случае крайней необходимости возможно назначение целекоксиба или мелоксикама в сочетании с ингибитором протонной помпы, например омепразолом. При наличии умеренных факторов риска возможно назначение селективных или высокоселективных в отношении
При оценке факторов риска со стороны кардиоваскулярной системы можно использовать как анамнестические данные, так и специальную шкалу SCORE (суммарный риск смерти от
Рассматривая отдельные современные НПВП, следует обратить внимание на мелоксикам, который первым был синтезирован из всей группы селективных ингибиторов НПВП. В России мелоксикам используется с 1997 г., так что у практических врачей накоплен большой опыт его применения,
При интенсивной острой боли в спине скорость ее облегчения может иметь принципиальное значение. В таком случае использование внутривенных или внутримышечных инъекций мелоксикама, а также быстрорастворимых форм для перорального приема вполне оправданно [12]. При лечении болей в спине внутримышечными инъекциями мелоксикама (Либерум) удобна предлагаемая фасовка из 5 ампул,
По частоте развития побочных явлений со стороны ЖКТ, как показало масштабное исследование MELISSA, мелоксикам, по сравнению с диклофенаком, достоверно безопасней [13, 30] (рис. 2). Мелоксикам был безопаснее некоторых коксибов в отношении частоты развития цереброваскулярных событий [14]. На Европейском конгрессе ревматологов в Праге (2001 г.) на основании анализа данных 27 039 пациентов был сделан доклад, в котором показано, что мелоксикам не ухудшает течения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, не увеличивает частоту возникновения отеков, инфаркта миокарда или тромбозов [15]. Таким образом, мелоксикам является эффективным и безопасным препаратом для лечения болей в спине. Следует отметить, что в настоящее время на фармацевтическом рынке России используется парентеральная форма мелоксикама — Либерум — в дозировке 10 мг/мл, обеспечивающая эффективное купирование болей в спине.
При недостаточной противоболевой эффективности препарата следует использовать адъювантную терапию, к которой относятся миорелаксанты, хондропротекторы, кортикостероиды локально (блокады) и витамины группы В. Особенно часто практические врачи назначают при болях в спине инъекционные формы комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина [16]. Способность витаминов группы В уменьшать боль хорошо известна клиницистам: так, витамин В12 применяется в различных странах для лечения боли в спине с 1950 г.
Экспериментальные исследования подтверждают отчетливый обезболивающий эффект комплекса витаминов группы В и отдельных витаминов В при ноцицептивной и невропатической боли. При сдавлении дорсального ганглия или наложении лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергический эффект при обоих моделях невропатической боли [17]. В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев). Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [18].
На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что бенфотиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль, а лучший эффект получен при комбинации витаминов В1 и В12 с габапентином. В больших дозах габапентин при назначении в виде монотерапии для лечения боли значительно уменьшал аллодинию, но вызывал нарушения координации. Комбинацией габапентина с бенфотиамином или цианокобаламином удалось добиться аналогичного эффекта в отношении боли при меньшей дозе габапентина и без нарушений координации [19]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этого не делает диклофенак, который не является препаратом для уменьшения невропатической боли [20]. В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов зрительного бугра при стимуляции
Витамины группы В оказывают влияние и на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной»,
В 1992 г. при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 нед. 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [25]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna в 1998 г., подвергнув анализу имевшиеся в тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к выводу, что применение витаминов группы В способно уменьшить как
В рандомизированном контролируемом исследовании эффективности лечения
Уровень современных знаний о механизмах действия НПВП и витаминов группы В и их клинических эффектах при болях в спине позволяет считать, что НПВП являются основным фармакологическим средством лечения болей в спине, а инъекционные формы комплекса витаминов группы В — важным методом адъювантной терапии этого болевого синдрома. Тщательно изученные риски применения НПВП диктуют определенные правила при использовании этой группы препаратов. Назначая НПВП больным с болями в спине, следует применять как можно более низкие дозы препаратов и минимизировать сроки их приема, добавляя к терапии комплекс витаминов группы В.