Дорсопатии в
- деформирующие дорсопатии (
М40-М43 ), которые включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и др. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счет снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи); - спондилопатии (
М45-49 ): анкилозирующий спондилит (М45), спондилез (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и другие спондилопатии; - другие дорсопатии (
М50-М54 ) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51 ), а также дорсалгией (М54).
Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.
Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография (КТ) или
В зависимости от локализации выделяют дорсопатию следующих отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного.
Развитию дорсопатии способствуют следующие факторы и состояния: гиподинамия; нарушение осанки; частые простудные заболевания; ожирение; болезни ЖКТ; однообразное или скудное питание; злоупотребление алкоголем; курение; пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и продуктам, богатым пуриновыми основаниями; постоянная работа в неблагоприятных метеоусловиях, когда низкая температура сочетается с большой влажностью воздуха; вибрация; незаметная неравномерная нагрузка на позвоночный столб
Этиология и патогенез дорсопатий
Принимая решение о диагнозе, необходимости дополнительного обследования пациента, тактике лечения, необходимо обязательно учитывать этиологические факторы заболевания. Выделяют первичные (вертеброгенные) дорсопатии, к которым относятся дегенеративные изменения позвоночника (межпозвоночных дисков, дугоотросчатых,
Все практические клинические рекомендации, базирующиеся на принципах доказательной медицины, предполагают использование системы «красных флагов» для скрининга серьезных причин боли в спине.
К таким «красным флагам» относятся:
- отсутствие в анамнезе боли в спине;
- высокая интенсивность боли;
- независимость интенсивности боли от положения тела и движений;
- усиление боли ночью;
- сохранение интенсивной боли спустя 4 нед. после начала обезболивающей терапии;
- возраст моложе 20 и старше 55 лет;
- недавняя травма;
- факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (например, прием стероидов), ВИЧ);
- онкологический процесс в анамнезе;
- лихорадка и необъяснимая потеря массы тела;
- общая слабость;
- тазовые нарушения;
- прогрессирующий неврологический дефицит, выходящий за рамки корешковых очаговых симптомов;
- нарушение походки;
- длительная скованность по утрам;
- изменения данных лабораторных обследований (кровь, моча) [8, 9].
При выявлении «красных флагов» пациенту, безусловно, необходимо дополнительное обследование для уточнения этиологии дорсопатии.
Имеются 2 основных звена патогенеза болевых синдромов в области позвоночника при дорсопатии. Первый механизм связан с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, периосте позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли (триггерных зон), формирующих миофасциальный синдром. Раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей
Второй механизм обусловлен развитием неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения
Клиническая картина дорсопатии включает в себя формирование различных рефлекторных и компрессионных синдромов [14].
Рефлекторные синдромы при дорсопатии (
Компрессионные синдромы при дорсопатии обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или сосуды. Соответственно, компрессионные синдромы делят на корешковые (радикулопатии — ущемление корешка спинного нерва), спинальные (миелопатии — компрессия спинного мозга) и нейрососудистые (компрессия позвоночной артерии). Распространенность радикулопатии среди социально активной популяции людей значительно выше, чем распространенность других дегенеративных состояний [16]. В течение 1 года радикулопатия возникает у 1–10% взрослого населения, а кумулятивная распространенность, отражающая вероятность заболевания в течение жизни, варьирует от 1,2 до 43%.
Диагностические критерии дорсопатий
Диагностические критерии дорсопатий следующие:
- вертеброгенный болевой синдром;
- чувствительные расстройства, двигательные нарушения в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
- наличие биомеханических нарушений компенсации двигательного акта;
- данные электромиографии и электронейрофизиологического исследования (для определения функционального состояния корешков, места и стадии их поражения применяется электронейромиография) [17, 18];
- данные КТ, МРТ или рентгенографического исследования [19].
Чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование. Систематические обзоры, в которых исследовалась диагностическая значимость симптомов выпадения, показали, что сенситивность сенсорных и рефлекторных нарушений составляет от 14 до 61%, моторных симптомов (парезы) — от 27 до 62% [20, 21], симптомов натяжения — от 35 до 81% [22].
В диагностике дорсопатий часто недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов (миозита или миалгии, страдают от 35 до 85% населения) (МФБС). Суть МФБС заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс могут вовлекаться любая мышца или группы мышц.
Одна из наиболее частых причин миофасциальных болей — острое перерастяжение мышц. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли. Также миозит может развиваться и на фоне постоянного перенапряжения группы мышц либо переохлаждения.
Для постановки диагноза МФБС необходимо выявить следующие клинические признаки: при пальпации мышца спазмирована; в пределах спазмированной мышцы четко определяются зоны еще большего мышечного уплотнения — триггерные точки, отличающиеся особой болезненностью.
Подходы к лечению дорсопатий
Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений проводится с учетом патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания. Асимптомные дорсопатии не требуют специального лечения, рекомендуются профилактические мероприятия.
Лечение дорсопатии, в частности, спондилоартроза, осложненного болями в спине, с позиций доказательной медицины включает соблюдение режима труда и отдыха и применение лекарственной терапии [23].
1. Режим труда и отдыха. Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее, избегать постельного режима. Если симптоматика сохраняется в течение более 2 нед., следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей.
2. Лекарственные препараты. При болях в спине доказана эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [23], антидепрессантов, миорелаксантов, анальгетиков [24].
«Золотым стандартом» лечения болевого синдрома остаются НПВП. Согласно данным исследования Cochran (2008), данные препараты однозначно эффективны при лечении любой стадии болевого синдрома. НПВП — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Основные эффекты НПВП ассоциированы с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, который превращает арахидоновую кислоту (обязательный компонент мембраны любой клетки) в предшественник ПГ [25]. НПВП снижают чувствительность болевых рецепторов, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, ослабляя механическое сдавление ноцицепторов. Центральный механизм действия НПВП связан с угнетением синтеза ПГ, которые образуются в ЦНС и способствуют передаче болевого сигнала [26].
Сегодня на российском рынке существует большой выбор препаратов группы НПВП: ацетилсалициловая кислота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол натрия, напроксен, нимесулид (Найз®), пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флурбипрофен, целекоксиб и эторикоксиб.
Одним из наиболее эффективных селективных НПВП (действует преимущественно на
Эффективность нимесулида у пациентов с дорсалгиями была продемонстрирована в российских и зарубежных исследованиях [29, 30]. По данным исследования, проведенного в Финляндии (n=102), нимесулид 100 мг, назначавшийся 2 р./сут, превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 р./сут как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К
Нимесулид подавляет гипералгезию в рекордно короткие для НПВП (и не только) сроки — уже через 15 мин после приема препарата. Все НПВП вызывают уменьшение гипералгезии, однако эффект нимесулида превосходит таковой рофекоксиба при практически такой же эффективности, как у диклофенака и целекоксиба, и только у нимесулида эффект развивается в столь сжатые сроки [33]. Также на культуре нейронов задних спинальных ганглиев, дающих начало чувствительному корешку, было продемонстрировано, что только нимесулид обладает способностью подавлять концентрацию субстации Р в течение 70 мин, тогда как другие препараты (целекоксиб, диклофенак) справляются с этой задачей только через 36 ч [34].
Высокая эффективность нимесулида в лечении дегенеративных заболеваний суставов,
При назначении НПВП следует проявлять известную осмотрительность в связи с возможностью развития побочных эффектов со стороны ЖКТ (так называемые
Опасность развития
Важным вопросом безопасного применения НПВП является оценка его влияния на функцию печени. В среднем серьезные гепатотоксические осложнения, проявляющиеся клинически выраженным холестатическим [41] и цитолитическим синдромами или острой печеночной недостаточностью [42], возникают на фоне регулярного приема НПВП примерно у 1 из 10 тыс. пациентов [43]. Механизм повреждения гепатоцитов сложен и связан с активацией
В 2009 г.
Общеевропейский орган по надзору за лекарственными средствами (EMEA), тщательно рассмотрев вопрос о безопасности нимесулида, в 2003 г. принял решение о том, что гепатотоксичность этого препарата не выше, чем других НПВП, и указал на возможность продолжения его использования в странах Европейского союза [45]. Сравнительный анализ побочных реакций со стороны печени, индуцированных нимесулидом и неселективными НПВП, включающий рандомизированные и постмаркетинговые клинические исследования, показал, что нимесулид вызывает повышение печеночных ферментов не чаще, чем «традиционные» НПВП [46, 47].
Наряду с традиционно используемыми НПВП при дорсалгии доказана целесообразность назначения миорелаксантов. Их применение способствует не только существенному снижению гипертонуса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности
В качестве адъювантной медикаментозной терапии в лечении болевого синдрома рекомендуется применять блокады местными анестетиками при МФБС, витамины группы В при рефлекторных и компрессионных синдромах.
Применение комплекса витаминов группы В повышает эффективность консервативной терапии при боли в спине за счет способности уменьшать как
При хронической (сохраняющейся более 8–12 нед.) боли в нижней части спины, как показано в систематическом обзоре клинических практических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, наиболее эффективными мероприятиями по купированию боли являются физические упражнения (лечебная физкультура) и обучение в школе пациентов. Лекарственные препараты у таких пациентов целесообразно применять короткими курсами в период обострения [56].
Тем не менее, несмотря на правильную диагностику, своевременное и адекватное лечение болевого синдрома, у некоторых пациентов не удается полностью справиться с болью. Клинические и психосоциальные факторы, с большой вероятностью негативно влияющие на исход
По мнению международных экспертов, хирургическое лечение при болях в спине показано в единичных случаях и рекомендуется только при отсутствии эффекта от длительной (2 года и более) консервативной терапии, включающей комбинированное лечение, и при наличии грыжи межпозвоночного диска, которая может быть причиной боли [58].