Механизмы формирования симптомов ДЭ

Патогенез ДЭ является сложным и многофакторным процессом (рис. 1).

Как видно из определения ДЭ, повторные ОНМК могут вносить существенный вклад в формирование синдрома ДЭ. Речь идет о так называемых «немых» инфарктах мозга (реже — «немых» микрокровоизлияниях), которые протекают без узнаваемой клиники инсульта, но не являются полностью бессимптомными и могут приводить к клинически очерченным неврологическим расстройствам. Обычно «немые» инфаркты имеют небольшой объем (лакунарные инфаркты). Их причинами являются артериолосклероз, связанный с хронической неконтролируемой артериальной гипертензией, диабетическая микроангиопатия, реже — тромбоэмболия мелких артерий, васкулит, другие поражения сосудов небольшого калибра. В то же время ангиоспазм, которому в прошлом приписывалась важная роль в патогенезе острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, имеет патогенетическое значение исключительно редко — только в остром периоде субарахноидального кровоизлияния [2–6]. «Немые» инфаркты являются типичной морфологической находкой у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями (СКН) и другими неврологическими расстройствами при ДЭ.

Из-за некоторых анатомо-физиологических особенностей церебрального кровообращения существуют определенные уязвимые отделы головного мозга, где сосудистое поражение формируется наиболее часто. К таким уязвимым местам относятся подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества больших полушарий. Данные отделы головного мозга кровоснабжаются так называемыми перфорантными артериями, которые имеют небольшой диаметр и поэтому в первую очередь страдают при микроангиопатии [2–6]. Другим характерным морфологическим признаком ДЭ является лейкоареоз (от греч. leuko — белый и areosis — разрежение, уменьшение плотности). В его основе лежат демиелинизация и отек белого вещества головного мозга, которые раньше всего отмечаются в перивентрикулярных отделах. Предполагается, что лейкоареоз развивается в результате повторных кратковременных эпизодов преходящей ишемии, недостаточной по выраженности и длительности для формирования «завершенного» инфаркта. Имеет большое патогенетическое значение также эндотелиальная дисфункция, которая приводит к нарушению гематоэнцефалического барьера, повышению проницаемости сосудистой стенки и пропотеванию плазмы в перивентрикулярное белое вещество. Лейкоареоз, т. е. поражение белого вещества головного мозга, в свою очередь ведет к вторичным изменениям и гибели нейронов коры. В результате формируется вторичный атрофический процесс головного мозга, преимущественно локализованный в передних отделах больших полушарий [7–9].

Подкорковые базальные ганглии находятся в тесной функциональной взаимосвязи с передними отделами головного мозга. Поэтому поражение подкорковых базальных ганглиев при ДЭ ведет к вторичной дисфункции лобных долей головного мозга. Лейкоареоз приводит к нарушению связи между различными корковыми, а также корковыми и подкорковыми структурами (феномен разобщения), что тоже вносит свой вклад в формирование лобной дисфункции. Функциональная недостаточность лобной коры лежит в основе типичных при ДЭ когнитивных, эмоционально-аффективных и двигательных расстройств [10, 11].

Клинические особенности СКН

Термин «сосудистые когнитивные нарушения» был введен в научный оборот известным канадским ангионеврологом В. Хачинским в 1994 г. [5]. Понятие СКН включает в себя сосудистую деменцию и менее тяжелые когнитивные нарушения сосудистой этиологии.

При ДЭ СКН являются самым ранним и распространенным неврологическим симптомом. Когнитивные нарушения различной степени выраженности вследствие ДЭ выявляются у 40% пациентов на специализированном амбулаторном приеме. ДЭ является первой по частоте причиной недементных когнитивных нарушений [12]. По нашим данным, на I–II стадии ДЭ когнитивные нарушения регистрируются по меньшей мере у 88% пациентов [13, 14]. При этом выраженность когнитивных нарушений соответствует тяжести сосудистого поражения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10].

Клинические характеристики СКН могут значительно варьировать в зависимости от локализации ОНМК. Однако у большинства пациентов с синдромом СКН выявляется и ряд общих признаков, вероятно, связанных с диффузными изменениями белого вещества головного мозга [15]. Речь идет о нарушении управляющих функций головного мозга, обусловленном разобщением лобных долей и других церебральных отделов [6, 13, 16, 17].

К управляющим функциям головного мозга (син.: «регуляторные», «исполнительные») относится способность к планированию и контролю познавательной деятельности и поведения — способность выбрать цель деятельности, разработать программу для достижения поставленной цели, а также быстро сменить парадигму деятельности и поведения в зависимости от меняющихся внешних условий и мотивации. Управляющие функции головного мозга обеспечиваются в основном префронтальной корой в тесном взаимодействии с подкорковыми серыми узлами. При страдании указанных церебральных отделов у пациента нет утраты накопленных в течение жизни знаний и навыков, но результативность познавательной деятельности существенно снижается из-за дефектов организации [18, 19]. Характерные признаки недостаточности управляющих функций головного мозга указаны в таблице 1.

К другим типичным особенностям синдрома СКН относятся зрительно-пространственная дисгнозия и диспраксия. Предполагается, что в основе указанных расстройств лежит поражение полосатых тел, которые играют важную роль в синтезе афферентных потоков. Следует отметить, что подкорковые базальные ганглии являются типичной локализацией лакунарных инфарктов при артериальной гипертензии [6, 13, 16, 17].

Память при «чистом» синдроме СКН (при отсутствии сопутствующего нейродегенеративного процесса) в большинстве случаев остается относительно сохранной. Исключение составляют случаи локального поражения в результате ОНМК тех зон мозга, которые непосредственно связаны с функцией запоминания новой информации: гиппокампа, медиальных ядер таламуса и медиобазальных отделов лобных долей. В остальных случаях может присутствовать умеренная недостаточность воспроизведения, когда информация в нужный момент не может быть произвольно извлечена из памяти. Однако сохранность следа при этом определяется с помощью специальных нейропсихологических методик (подсказки при воспроизведении, предоставление множественного выбора). В целом наличие прогрессирующих мнестических расстройств, характеризующихся законом Рибо (хуже вспоминается то, что было недавно, чем то, что было давно), говорит о сопутствующем нейродегенеративном процессе [20, 21]. Современные клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют, что при сосудистой деменции признаки дополнительного дегенеративного процесса определяются более чем у половины пациентов [22–24]. Сочетаемость сосудистой мозговой недостаточности и нейродегенеративного процесса объясняется общностью факторов риска указанных патологических состояний, таких как пожилой возраст, общие генетические факторы, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет и др. Наличие сопутствующего дегенеративного процесса является неблагоприятным прогностическим фактором при ДЭ [22–24].

Диагностика и дифференциальная диагностика ДЭ

Для диагностики синдрома ДЭ необходимо наличие когнитивных нарушений и другой характерной неврологической симптоматики, базисного сосудистого заболевания и доказательства причинно-следственной связи между сосудистым заболеванием и поражением ЦНС (табл. 2).

Для ранней диагностики СКН следует использовать нейропсихологические методики, чувствительные к дисфункции передних отделов головного мозга. К самым простым и распространенным из подобных методик относится тест рисования часов. Однако существенно более чувствительными тестами являются тесты «цифры и буквы», «символы и цифры» и тест Струпа [21].

Важную роль в обследовании пациентов и установлении сосудистой природы симптомов играют методы нейровизуализации: компьютерная рентгеновская или (предпочтительней) МРТ головного мозга. С их помощью удается визуализировать основные морфологические изменения, лежащие в основе ДЭ: инфаркты мозга, лейкоареоз и церебральную атрофию. Наиболее доказательным признаком цереброваскулярного заболевания являются инфаркты мозга, в то время как лейкоареоз и церебральная атрофия могут развиваться и при других патологических состояниях (дегенеративных, дисметаболических, демиелинизирующих и др.).

Важной особенностью СКН является их обычное сопровождение изменениями в эмоциональной сфере в виде депрессии, эмоциональной лабильности и апатии. По данным Т. Г. Вознесенской, депрессия различной степени отмечается приблизительно у 80% пациентов с СКН легкой или умеренной выраженности [25]. Предполагается, что СКН и эмоциональные нарушения объединены общим функционально-анатомическим субстратом в виде дисфункции передних отделов головного мозга [25–27]. Сосудистые эмоциональные расстройства имеют ряд особенностей, которые позволяют клинически заподозрить их органический характер (табл. 3) [28, 29].

Хорошо известна высокая сочетаемость СКН с двигательными расстройствами, прежде всего с нарушениями походки и равновесия. По данным Н. Н. Яхно и соавт., нарушения походки и поддержания равновесия нарастают параллельно нарастанию выраженности когнитивных расстройств, отражая увеличение тяжести диффузных изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоза) [10]. С нашей точки зрения, сочетание когнитивных, эмоциональных и двигательных расстройств составляет клиническое ядро синдрома ДЭ и может служить ориентиром для его диагностики.

Лечение ДЭ

По определению, ДЭ является не самостоятельной нозологической формой, а полиэтиологическим синдромом, который может осложнять течение различных сердечно-сосудистых заболеваний, например, артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и др. Лечение ДЭ в первую очередь должно быть направлено на основное заболевание. Только оптимальный контроль всех имеющихся факторов риска нарушений мозгового кровообращения позволяет приостановить или замедлить прогрессирование его недостаточности. Лечение базисного сосудистого заболевания составляет, таким образом, этиотропную терапию ДЭ. Обычно она повторяет мероприятия по вторичной профилактике инсульта и включает антигипертензивную, антитромбоцитарную или антикоагулянтную и гиполипидемическую терапию, методы сосудистой хирургии.

Патогенетическая терапия ДЭ должна быть направлена на оптимизацию мозгового кровотока и создание нейрометаболической защиты головного мозга от ишемии и гипоксии.

В повседневной практике чаще всего используются вазоактивные препараты, воздействующие на церебральную микроциркуляцию. К данным препаратам относятся:

• ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин (Вазонит), винпоцетин, теофиллин, стандартный экстракт гинкго билоба и др. Фермент фосфодиэстераза участвует в метаболизме циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Увеличение содержания цАМФ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки в результате снижения активности фосфодиэстеразы ведет к их расслаблению и увеличению просвета сосудов;
• блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, нимодипин. Также обладают вазодилатирующим эффектом, в основе которого лежит уменьшение содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки;
• блокаторы α2-адренорецепторов: ницерголин, пирибедил, α-дигидроэргокриптин. Данные препараты устраняют сосудосуживающее действие медиаторов симпатической нервной системы: адреналина и норадреналина, а также, за счет действия на церебральные пресинаптические рецепторы, увеличивает активность норадренергической медиации в головном мозге.

С патогенетической точки зрения оправданно назначение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию, но не вызывающих «эффект обкрадывания». К таким препаратам относится пентоксифиллин (Вазонит), который представляет собой производное метилксантина. Пентоксифиллин обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мозговых артерий за счет ингибирования фосфодиэстеразы 4-го типа и накопления цАМФ. На фоне применения Вазонита увеличивается церебральный кровоток за счет увеличения просвета сосудов небольшого калибра, без «эффекта обкрадывания». При этом, по экспериментальным данным, в наибольшей степени пентоксифиллин воздействует на пораженные сосуды в ишемизированных отделах головного мозга. Кроме того, препарат также обладает антиагрегантным действием, за счет накопления цАМФ в тромбоцитах и эритроцитах способствует увеличению деформируемости форменных элементов крови и снижению ее вязкости [30–33]. Вазонит назначают по 1 таблетке (600 мг) 2 р./сут (утром и вечером). Длительность лечения и режим дозирования устанавливаются врачом индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания и получаемого терапевтического эффекта.

Эффективность пентоксифиллина при хронической сосудистой мозговой недостаточности подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. К концу XX в. в европейских странах было проведено около 20 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. На фоне лечения пентоксифиллином были получены достоверное улучшение (по сравнению с эффектом при применении плацебо) когнитивных функций у пациентов с сосудистой деменцией и менее тяжелыми когнитивными нарушениями, а также регресс других неврологических расстройств. По некоторым данным, пентоксифиллин обладает положительным эффектом при деменции, развившейся в результате повторных ОНМК [31–33].

Высокая эффективность пентоксифиллина была продемонстрирована и в многолетней повседневной клинической практике. В амбулаторно-поликлинической сети г. Москвы было проведено исследование пентоксифиллина при сосудистой мозговой недостаточности, в котором участвовало 55 больных с последствиями нетяжелого инсульта. Было показано положительное влияние данного препарата на когнитивные функции у пациентов с указанной патологией [30].

По данным всех проведенных исследований, пентоксифиллин характеризуется удовлетворительным профилем безопасности и переносимости, в т. ч. и при использовании у пациентов пожилого возраста. Препарат не оказывает негативного влияния на жизненно важные функции и крайне редко вызывает побочные эффекты [31–33].

Вазоактивные препараты чаще назначаются при СКН, не достигающих выраженности деменции. Развитие синдрома деменции требует дополнительного назначения препаратов, направленных на компенсацию ацетилхолинергического дефекта и действующих на глутаматергическую систему. На фоне терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы и блокаторами NМDА-рецепторов мемантина отмечается регресс выраженности когнитивных расстройств, улучшается поведение больных, они становятся менее зависимыми от посторонней помощи [2, 11, 34].

Широко применяется при ДЭ нейрометаболическая терапия. Целями данного вида лечения являются создание нейрометаболической защиты головного мозга от ишемии и гипоксии, а также стимуляция репаративных процессов головного мозга. К препаратам нейрометаболического действия относятся пирацетам, церебролизин, холина альфосцерат, цитиколин и др. Как и терапия вазоактивными препаратами, метаболическая терапия проводится курсами 1–2 р./год. Патогенетически оправданным и целесообразным является сочетанное проведение вазоактивной (Вазонит) и метаболической терапии.

В заключение следует подчеркнуть, что воздействие и на причину, и на основные симптомы ДЭ, несомненно, будет способствовать как замедлению прогрессирования ДЭ, так и регрессу уже имеющейся симптоматики и в конечном итоге повышению качества жизни пациентов и их родственников.