Малоинвазивные методы оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Около 60–80% взрослых хотя бы раз в жизни испытывали боль в поясничной области. У взрослых людей самой частой причиной возникновения болей в поясничном отделе спины считают грыжу межпозвонкового диска. На данный момент самой эффективной тактикой лечения грыжи поясничного отдела позвоночника принято считать оперативное вмешательство. С целью минимизации интраоперационной травматичности, сокращения затрат на лечение и уменьшения времени реабилитации были разработаны малоинвазивные методики оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков. Целями данного обзора явились сбор и обработка данных исследований, посвященных эффективности и безопасности малоинвазивного оперативного хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника у взрослых. Показано, что эндоскопическая техника может конкурировать со стандартными, более традиционными методами, за счет сокращения времени операции, более короткого пребывания в стационаре, меньшего разреза и кровопотери, меньшей травматизации тканей, более низкой потребности в опиоидных анальгетиках и более быстрого возвращения пациента к повседневной жизни. Недостатками эндоскопического метода являются длительное обучение новой процедуре, высокие затраты на приобретение оборудования и расходных материалов.

Ключевые слова: малоинвазивная хирургия, грыжи поясничного отдела, хирургические доступы, эндоскопия, микроскопия, спондилодез, осложнения.




Для цитирования: Сампиев М.Т., Сычеников Б.А., Скабцовс Н.В., Лягин А.С., Рынков И.П. Малоинвазивные методы оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника // РМЖ. 2019. №7. С. 21-27

Minimally invasive surgical techniques for herniated disks in the lumbar spine

M.T. Sampiev, B.A. Sychenikov, N.V. Skabcovs, A.S. Lyagin, I.P. Rynkov

Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

About 60% to 80% of adults experience low back pain at some point in their lifetimes. In adults, the most common cause of low back pain is a herniated disk. Currently, surgery is considered to be the most effective management strategy for herniated disks in the lumbar spine. To minimize intraoperative injury, to reduce costs, and to decrease rehabilitation period, minimally invasive surgical techniques for herniated disks were developed. The aim of this paper was to collect and to process findings from the studies on the efficacy and safety of minimally invasive surgical techniques for lumbar herniated disks in adults. It was demonstrated that endoscopic technique can compete with standard, more conventional techniques due to the reduced surgery time and hospital length-of-stay, small incisions, less hemorrhage and tissue injury, less need for opioid analgesics, and more rapid return to normal daily life. Di sadvantages of endoscopic technique are long learning curve and high costs of the equipment and supplies.

Keywords: minimally invasive surgery, lumbar herniated disks, surgical approaches, endoscopy, microscopy, spondylosyndesis, complications.

For citation: Sampiev M.T., Sychenikov B.A., Skabcovs N.V. et al. Minimally invasive surgical techniques for herniated disks in the lumbar spine. RMJ. Medical Review. 2019;7:21–27.



В обзоре представлены данные исследований, посвященных эффективности и безопасности малоинвазивного оперативного хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника у взрослых.

Малоинвазивные методы оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника

Введение

Боли в нижней части спины являются одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. Боли возникают с одинаковой частотой у всех групп населения и напрямую коррелируют с качеством жизни и производительностью труда [1]. Согласно литературным данным, около 60–80% взрослых хотя бы раз в жизни испытывали боль в поясничной области. Данная проблема особенно остро проявляется в третьей декаде жизни. Подростков также могут беспокоить боли в спине. У подростков боли в спине, по мнению ряда авторов, связаны с бурным ростом и физической активностью, тогда как у взрослых основной причиной данного болевого синдрома являются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [2, 3].

Боли в нижнем отделе поясницы значительно снижают качество жизни пациента и его трудоспособность. Только в США годовые финансовые потери, связанные с этим недугом, составляют около 100 млн долларов. Выделяют три вида боли нижнего отдела спины: неспецифичные, ассоциированные с радикулопатией или стенозом позвоночного канала, и ассоциированные с другими заболеваниями спины [4]. Одной из основных причин боли в нижнем отделе спины называют грыжу межпозвонкового диска, которая относится к болям, ассоциированным с радикулопатией [5].

Грыжа межпозвонкового диска — это смещение тканей диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) за пределы межпозвонкового дискового пространства. Для подтверждения данного диагноза прибегают к радиологическим исследованиям. Однако не всегда радиологическая картина соответствует клиническим симптомам [6].

Считается, что образованию грыжи предшествуют структурные изменения межпозвонкового диска. К ним относятся снижение удержания воды в ядре, увеличение процента коллагена I типа в ядре и фиброзном кольце, деградация коллагена и внеклеточного матрикса, активация таких процессов, как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы и воспаление [7].

Основными признаками и симптомами грыжи являются корешковая боль, сенсорные аномалии и мышечная слабость в зоне иннервации одного или нескольких пояснично-крестцовых нервных корешков. Также являются показательными фокальный парез, ограниченное сгибание туловища и усиление боли в ногах при нагрузках, кашле и чихании [8].

Существует два основных подхода к лечению грыжи межпозвонкового диска — консервативный и оперативный. Консервативное лечение не всегда эффективно, поэтому многим пациентам показано хирургическое вмешательство. В ходе исследований был доказан лучший результат лечения через 1 и 2 года в группе пациентов, получавших хирургическое лечение, по сравнению с результатами у пациентов, получавших консервативную терапию. Консервативное лечение обычно включает в себя мультимодальный подход, совмещая противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [9].

Минимально инвазивные операции в хирургии позвоночника появились 15 лет назад, их популярность непрерывно растет. Эти подходы обеспечивают минимальную травматизацию мягких тканей и костей, меньшие расходы на неотложную помощь, уменьшение продолжительности пребывания в стационаре, но им также сопутствует длительное обучение хирургов [10].

История развития малоинвазивной хирургической техники

Полная версия статьи доступна только зарегистрированным пользователям


В 1934 г. W.J. Mixter и J.S. Barr описали корреляцию пролапса диска и клинических синдромов, связанных со сдавлением нервных корешков и спинного мозга. Авторы выступали за оперативный метод лечения данной патологии [11].

В 1939 г. L.G. Love представил описание подхода, при котором происходило смещение дурального мешка и освобождение нервного корешка путем удаления грыжи с резекцией диска [12]. Эти основные методы используются и сегодня, хотя их техника была усовершенствована. В данный момент для стандартной дискэктомии используют уменьшенный односторонний 5-сантиметровый доступ, огибают m. multifidi и извлекают грыжу, проходя через интраламинарное пространство.

В 1988 г. L.L. Wiltse и W.C. Spencer [13] описали параспинальный доступ для лечения экстрафораминальной грыжи диска — он проходит между m. multifidi и m. longissimus.

За последние 30 лет было разработано много различных методик, направленных на уменьшение грыжи и мышечной травматизации, но общий принцип сохранялся. Основные изменения касались уменьшения травматизации, послеоперационного периода, затрат и сокращения времени реабилитации. Это достигалось благодаря совершенствованию оптических систем увеличения и освещения.

В 1977 г. W. Caspar [14] и R.W. Williams [15] представили метод хирургической микродискэктомии. Доступ был уменьшен до 3 см. В ходе операции для лучшей визуализации применялись дистракторы для разведения мышц и микроскоп.

В 1988 г. P. Kambin и S. Sampson [16] описали полностью эндоскопическую технику, основывающуюся на экстрафораминальном подходе при несеквестрированной внутриканальной грыже.

Десять лет спустя с целью лечения всех видов грыжи K. Foley, M. Smith [17] и J. Destandau [18] представили видеоассистированную технику с использованием трубчатого рабочего канала (микроэндоскопическая дискэктомия) с 2-сантиметровым доступом.

В 2002 г. Yeung и Tsou [19] применили эндоскопическую методику, благодаря которой появилась возможность устранять все формы грыжи, используя трансфораминальный подход.

В данный момент споры сторонников эффективности микроскопической и эндоскопической техники не утихают, вопрос остается открытым.

Показания для оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника

Показаниями для хирургического вмешательства являются: постоянная сильная боль в пояснице и иррадиирующая боль в ноге, не поддающаяся адекватному консервативному лечению; сильная боль в пояснице и боль в ногах, делающая повседневную жизнь невозможной; или тяжелый парез (моторная степень — 3 или меньше).

Грыжа пульпозного ядра является наиболее распространенным показанием для операций на поясничном отделе позвоночника. Абсолютными показаниями для дискэктомии являются неврологический дефицит, вызывающий слабость функционально важных мышц, таких как отводящие мышцы бедра, дорсифлексоры голеностопного сустава, подошвенно-флексорные мышцы голени, синдром конского хвоста и прогрессирующий неврологический дефицит, а также отсутствие эффективности консервативного лечения. Среди наиболее распространенных относительных показаний для дискэктомии — постоянная боль, не поддающаяся адекватному консервативному лечению, и боль, которая отрицательно влияет на качество жизни [20].

Оперативные доступы в малоинвазивной хирургии

Микрохирургическая дискэктомия, описанная в 1980-х гг., в настоящее время признана стандартом хирургического лечения грыжи поясничных дисков. Классической хирургической техникой при микродискэктомии является частичная гемиламинэктомия с медиальной фасетэктомией нижней поверхности пластинки (спиноламинарное соединение) или без таковой, хотя необходимая степень ламинэктомии зависит от расположения фрагмента грыжи и уровня диска.

Спондилодез (lumbar interbody fusion, LIF) является признанным методом лечения ряда заболеваний позвоночника, в т. ч. дегенеративных патологий, травм, инфекции и новообразований [21]. LIF подразумевает установку имплантата (кейджа, спейсера или структурного трансплантата) в межпозвонковом пространстве после дискэктомии и ляминотомии замыкательной пластины. В настоящее время LIF выполняется с использованием пяти основных подходов: задний межтеловой спондилодез (Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), или мини-инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MI-TLIF), поясничный косой межтеловой спондилодез переднего поясничного отдела (oblique lateral interbody fusion, OLIF/ATP), поясничный передний межтеловой спондилодез (Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF) и поясничный боковой межтеловой спондилодез (Lateral Lumbar Interbody Fusion, LLIF) (рис. 1). Нет четких и убедительных доказательств превосходства какого-либо метода над другими. Эти операции также могут быть выполнены с использованием мини-открытого или минимально инвазивного (MIS) подходов [22, 23].

Рис. 1. Оперативные доступы

PLIF

Одним из вариантов LIF является PLIF. При данном оперативном вмешательстве хирургический доступ к межпоз­вонковому диску осуществляется из заднего доступа. Пациент изначально находится в положении лежа на животе. Для доступа к задней части тела позвонка можно использовать два подхода: при первом доступ происходит по серединной линии с билатеральным рассечением мышечных волокон, при втором доступ осуществляется парамедиально по методике Wiltse. Как только на соответствующих уровнях (L1–S1) будут идентифицированы остистый отросток и пластинки, это означает возможность проведения ламинотомии медиальнее по отношению к фасеточному суставу. Затем для открытия дискового пространства отводится твердая мозговая оболочка. Далее концевые пластины и дисковое пространство подготавливаются для установки имплантата.

Задний доступ может применяться при дегенеративных изменениях, например у пациентов с сегментарной нестабильностью, рецидивирующей грыжей диска, симптоматическим стенозом позвоночника и псевдоартрозом. Противопоказаниями к операции являются обширное эпидуральное рубцевание, арахноидит и активный инфекционный процесс.

У PLIF есть несколько преимуществ: данный метод удобен в выполнении, представляет собой традиционный доступ, который хорошо известен большинству спинальных хирургов. Задний доступ позволяет отлично визуализировать нервные корешки, при этом избегая нарушения кровоснабжения; адекватно восстанавливать высоту межтелового промежутка, осуществлять нервную декомпрессию, сохраняя при этом задние опорные структуры [24]. Кроме того, при заднем спондилодезе открывается максимально широкий обзор — вплоть до 360°. Однако у данного подхода есть недостатки. Во-первых, может произойти значительное параспинальное ятрогенное повреждение, связанное с длительной ретракцией мышц [25]. Это, в свою очередь, может значительно увеличить время реабилитации. Во-вторых, при данном подходе могут возникнуть трудности с исправлением коронального дисбаланса и восстановлением лордоза. По сравнению с передним доступом в данном случае могут возникать большие трудности с ляминотомией замыкательной пластины. Другие потенциальные риски включают в себя повреждение нервных корешков, вызывающее фиброз, и хроническую радикулопатию (рис. 2) [22, 26].

Рис. 2. Схема доступа PLIF

TLIF

Другим современным хирургическим доступом для проведения спондилодеза является TLIF, используемый для стабилизации и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела спины в случае неудачного консервативного лечения. Основной проблемой, связанной с задним спондилодезом, была степень тракции структур нервной системы, при этом особое внимание уделялось потенциальному повреждению нервного корешка, разрывам твердой мозговой оболочки и эпидуральному фиброзу. Чтобы устранить эти недостатки, был предложен подход TLIF, предусматривающий прямой односторонний доступ к межпозвонковой фораминальной области при одновременном уменьшении травматизации мышц и других анатомических структур позвоночника. Произведя односторонний доступ к межпозвонковому отверстию, можно уменьшить повреждение важных анатомических структур, таких как нервные корешки, твердая мозговая оболочка и связки. Как и другие техники спондилодеза, TLIF может быть выполнен с помощью открытой операции или при помощи малоинвазивных методов.

TLIF проводится в условиях общей анестезии, пациент находится в положении на животе. Используется мини-открытый разрез по средней линии или билатеральный парамедиальный подход, позволяющий получить доступ к дисковому пространству на уровнях L1–S1. Вход в позвоночный канал производится после односторонней ламинэктомии и фасетэктомии, что облегчает установку костного трансплантата.

Показания для TLIF включают все дегенеративные патологии, в т. ч. пролапс диска, дегенеративные заболевания диска, рецидивирующую грыжу диска, псевдоартроз и симптоматический спондилез. Противопоказания аналогичны таковым для PLIF и включают обширное эпидуральное рубцевание, остеопороз, арахноидит, активную инфекцию и спаянные нервные корешки.

Преимуществами подхода TLIF являются: относительно более легкий доступ к задним структурам, по сравнению с традиционной техникой PLIF подход TLIF сохраняет связочные структуры, которые способствуют восстановлению биомеханической устойчивости сегмента и смежных структур [26, 28]. В TLIF через один односторонний разрез можно обеспечить двустороннюю поддержку передней части тела диска. Доступ с использованием мини-инвазивной техники или микроскопа может способствовать уменьшению травмы мышц, минимизировать кровотечение и улучшить послеоперационное восстановление. Недостатком является то, что TLIF, как и PLIF, связан со значительным параспинальным ятрогенным повреждением анатомических структур и длительной ретракцией мышц. Также могут возникнуть трудности с исправлением коронального дисбаланса и восстановлением лордоза [29, 30]. По сравнению с передними доступами ляминотомия замыкательной пластины может быть затруднена (рис. 3).

Рис. 3. Доступ TLIF

ALIF

Передний забрюшинный доступ облегчает адекватный подход ко всей вентральной поверхности обнаженного диска, обеспечивая комплексную дискэктомию и прямую установку имплантата. Пациент во время такой процедуры находится на спине. Процедура доступа включает в себя разрез по средней линии или парамедианной линии, создание ретроперитонеального коридора, иммобилизацию и диссекцию сосудов. Подход ALIF, в первую очередь из-за расположения сосудов, применяется при вмешательствах на уровнях L4–L5 и L5–S1 (рис. 4). Подход ALIF ограниченно применяется при вмешательствах на уровнях L2–L3 и L3–L4 из-за расположения почки (уровень L2–L3) и риска развития тромбоза верхней брыжеечной артерии.

Рис. 4. Схема доступа ALIF

Оперативное вмешательство по типу ALIF может проводиться при дегенеративном поражении диска, дискогенной патологии и для ревизии неудачного заднего спондилодеза [32]. Противопоказания к ALIF включают в себя предшествующую операцию на брюшной полости по поводу спаек, индивидуальную анатомию сосудов, усложняющую операцию, тяжелые заболевания периферических сосудов, одиночную почку на стороне операции, инфекцию позвоночника и дегенеративный спондилолистез (степень 2+) при отсутствии заднего спондилодеза [33]. Истмический спондилолистез на уровне L5–S1 является относительным противопоказанием [34, 35] и в сочетании с ALIF должен включать в себя процедуру заднего спондилодеза.

У доступа ALIF есть несколько преимуществ. Во-первых, эта методика обеспечивает прямой обзор по срединной линии дискового пространства и обширную боковую экспозицию тел позвонков, что позволяет эффективно очистить дисковое пространство и быстро удалить замыкательную пластину. Кроме того, передний доступ позволяет максимизировать размер имплантата и площадь поверхности, что способствует успешной коррекции лордоза и восстановлению высоты межпозвонкового отверстия [36, 37]. ALIF сводит к минимуму травматизацию задних мышц позвоночника и переднелатеральных поясничных мышц, что может уменьшить послеоперационный болевой синдром и сократить время реабилитации. Недостатками метода ALIF являются такие осложнения, как ретроградная эякуляция, повреждение внутренних органов и сосудов [33, 38].

LLIF

Техника LLIF, или бокового спондилодеза (Extreme Lateral Interbody Fusion, XLIF), описанная B.M. Ozgur в 2006 г. [39], представляет собой доступ к дисковому пространству через латеральный забрюшинный, транспсоасный канал. LLIF применим в ситуациях, которые требуют доступа к межтеловому дисковому пространству от T12–L1 до L4–L5. Этот метод не применим для вмешательств на уровнях L5–S1 из-за препятствующего боковому доступу гребня подвздошной кости. Кроме того, при нахождении грыжи на более каудальном уровне поясничного отдела увеличивается риск интраоперационных травм из-за анатомического расположения поясничного сплетения и подвздошных сосудов. Пациент во время операции находится в боковом положении. Выбор точки разреза основывается на данных МРТ, получаемых до операции, а также данных других радиологических исследований. Во время доступа должен постоянно проводиться нейромониторинг.

LLIF может применяться при любых дегенеративных изменениях диска. Это отличный доступ для коррекции сагиттальной и коронарной деформации, особенно для поясничного дегенеративного сколиоза с латеролистезом [40]. Однако LLIF не может быть использован в случае тяжелого стеноза центрального канала, стеноза костно-латерального углубления и выраженного спондилолистеза [41]. В чистом виде LLIF, без использования задних доступов, не должен применяться в случае высокой биомеханической нестабильности, например при фасетной артропатии, деформации и многоуровневом поражении [42]. Боковой доступ также не подходит пациентам с предшествующим оперативным вмешательством на забрюшинном пространстве, забрюшинным абсцессом, а также пациентам с аномальной анатомией сосудов. Недостатки включают в себя потенциальный риск повреждения поясничного сплетения, сосудов, поясничной мышцы и кишечника, особенно на уровне L4–L5 [29]. Стоит отметить, что кровотечения, возникшие во время оперативного вмешательства по LLIF, трудно поддаются контролю [40, 43] (рис. 5).

Рис. 5. Схема доступа по LLIF

OLIF/ATP

OLIF, или ATP, был впервые описан M.H. Mayer в 1977 г. [44]. Данная техника подразумевает исключительно малоинвазивный доступ к дисковому пространству через канал между брюшиной и поясничной мышцей (рис. 6). Подобно LLIF-подходу, OLIF не предусматривает дополнительного заднего доступа, ламинэктомии, фасетэктомии или повреждения спинальной или параспинальной мускулатуры. Однако, в отличие от латерального доступа через поясничные мышцы, метод OLIF не подразумевает рассечения мышц поясничного отдела. Для проведения операции по такому типу пациент располагается в положении на боку либо левой, либо правой стороной вверх, в зависимости от доступа [45, 46]. Место проведения разреза выбирается на основе положения и угла наклона диска [47]. В данном случае нейромониторинг не требуется. Техника OLIF применима для уровней L1–S1.

Рис. 6. Схема доступа по OLIF

Показания к OLIF включают в себя все дегенеративные заболевания. Подобно LLIF, OLIF отлично подходит для коррекции сагиттальной и коронарной деформации, особенно поясничного дегенеративного сколиоза с латеролистезом. Вмешательство по OLIF противопоказано пациентам с тяжелым стенозом центрального канала и спондилолистезом высокой степени.

Преимущества подхода OLIF заключаются в том, что он позволяет выполнить операцию при помощи малоинвазивных методов, а соответственно, сократить послеоперационный период. OLIF также дает возможность проводить коррекцию деформации [45, 47]. Вероятность поражения поясничного сплетения намного меньше, чем при LLIF. Тем не менее существуют потенциальные риски, связанные с операцией OLIF, они включают симпатическую дисфункцию и повреждение сосудов [48].

Сравнение доступов

В таблице 1 представлено сравнение хирургических доступов для проведения спондилодеза при хирургическом лечении грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.

Таблица 1. Сравнение хирургических доступов для про- ведения спондилодеза при хирургическом лечении грыж межпозвоночных дисков

Методы малоинвазивной хирургии

Микроскопическая дискэктомия

В настоящее время стандартом для хирургических вмешательств при грыжах позвоночного диска является открытая поясничная микродискэктомия (Open Lumbar Мicrodiscectomy, OLM) с частичной ламинотомией.

Методика микроскопической дискэктомии была разработана Foley и Smith для уменьшения повреждения мягких тканей и визуализации области развития патологического процесса и была применена в области микрохирургии поясницы. В данной системе для доступа к задним элементам позвоночника используется набор расширительных трубок (рис. 7). Делается небольшой надрез на коже и на фасции, затем под контролем рентгеноскопии и прямой визуализации анатомических ориентиров вводится и закрепляется расширитель. Далее постепенно увеличивающиеся трубки помещают друг на друга до тех пор, пока не будет достигнут конечный диаметр трубки — обычно от 14 до 20 мм, хотя он может быть больше. Микроскоп используется для лучшей визуализации, с его помощью хирург выполняет формальную ламинэктомию и находит целевой нервный корешок [49].

Рис. 7. Схематичное изображение микроскопического доступа

Тем не менее OLM приводит к увеличению риска послеоперационной нестабильности позвоночника и болям в спине [50]. Эта процедура более инвазивна и похожа на открытую дискэктомию. OLM требует удаления кости, входа в позвоночный канал, манипуляций с нервными и сосудистыми тканями.

Эндоскопическая дискэктомия

Эндоскопическая техника была в первую очередь предназначена для использования трансфораминального доступа (проход через треугольник Камбина); следовательно, по определению, легкодоступны только фораминальные и экстрафораминальные участки дисков. Хотя можно получить доступ к пролапсу дисков в латеральные карманы, это более технически сложная процедура, особенно если диск прикреплен к твердой мозговой оболочке или корешку.

В настоящее время набирают популярность малоинвазивные эндоскопические операции для лечения грыжи позвоночного диска (рис. 8). Чрескожная эндоскопическая дискэктомия – это метод малоинвазивной хирургии позвоночника, который имеет несколько преимуществ по сравнению с OLM, включая сохранение костной и мышечной структур, более короткое пребывание в больнице и меньший разрез [51, 52].

Рис. 8. Схематичное изображение эндоскопической техники проведения операции

В 1997 г. A.T. Yeung получил разрешение на использование своей разработки, которая в данный момент является наиболее широко используемой эндоскопической техникой [53]. Через портал хирург может работать с инструментами, непосредственно визуализировать анатомию и одновременно орошать/отсасывать ткани. Преимущество этого метода – минимальное разрушение ткани с очень маленьким чрескожным разрезом. Доступ осуществляется через заднелатеральный портал, что делает этот способ идеальным для лечения грыж межпозвонковых и экстрафораминальных дисков, хотя центральные и более крупные грыжи в канале также можно лечить с помощью эндоскопической дискэктомии.

Сравнение эффективности малоинвазивных методов

В 2008 г. S. Ruetten et al. опубликовали данные о сравнении эндоскопической интерламинарной и трансфораминальной поясничной дискэктомии и традиционной микрохирургической техники. В их рандомизированном контролируемом исследовании приняло участие 178 пациентов, данные собирались в течение 2 лет. В ходе исследования были показаны эквивалентные клинические результаты для обоих методов без различий по частоте осложнений. Преимущество эндоскопического метода заключается в том, что он позволяет использовать как межслойный, так и трансфораминальный доступ в зависимости от того, находится грыжа в канале (латеральный карман) или вне канала (фораминальная грыжа) [54].

Эндоскопическая техника дает значительные преимущества в отношении времени реабилитации, уменьшает травматичность операции и послеоперационный болевой синдром.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании, результаты которого опубликовали M. Teli et al. в 2010 г., сравнили три метода — микроэндоскопическую дискэктомию, микродискэктомию и открытую дискэктомию. В рамках данного исследования в течение 2 лет наблюдали 240 пациентов. До операции, непосредственно после нее и через 6, 12 и 24 мес. оценивали выраженность боли в спине и в ногах по визуальной аналоговой шкале, индекс Освестри и качество жизни пациента по опроснику SF-36. Авторы не выявили существенных различий данных показателей у пациентов всех 3 групп, однако частота разрывов твердой мозговой оболочки, повреждений корешков и рецидивов грыж была выше в группе микроэндоскопической дискэктомии. Это вмешательство было также наиболее дорогостоящим [55].

В 2014 г. M.R. Rasouli et al. опубликовали систематический обзор результатов минимально инвазивной диск­эктомии в сравнении с микродискэктомией / открытой дискэктомией при лечении симптоматической грыжи поясничного диска. Минимально инвазивные методы, такие как чрескожная эндоскопическая интерламинарная или трансфораминальная люмбальная дискэктомия, трансмускулярная тубулярная микродискэктомия и чрес­кожная люмбальная дискэктомия, менее эффективны при оценке боли в ногах и спине в послеоперационном периоде и могут быть связаны с более высокой частотой повторной госпитализации; однако авторы заявили, что различия невелики и могут не иметь клинического значения. Они также предположили, что при проведении эндоскопической дискэктомии риск инфицирования послеоперационной раны может быть ниже, а время пребывания в стационаре — меньше [56].

Выводы

Эндоскопическая техника может конкурировать со стандартными, более традиционными методами за счет сокращения времени операции, более короткого пребывания в стационаре, меньшего разреза и кровопотери, меньшей травматизации тканей, более низкой потребности в опиоидных анальгетиках и более быстрого возвращения пациента к повседневной жизни.

Частота рецидивов, наблюдаемых при эндоскопической дискэктомии, по результатам краткосрочных наблюдений остается в пределах ожидаемых значений при проведении микродискэктомии. Данная процедура, вероятно, позволяет достичь более благоприятных результатов в случаях впервые возникшей грыжи и рецидивирующей грыжи диска.

Благодаря использованию более заднелатеральной траектории при эндоскопической дискэктомии не происходит деформации мышц-разгибателей, и если вмешательство оказывается безуспешным (или у пациента возникает в дальнейшем грыжа на другом уровне), хирург может выполнить стандартную микродискэктомию путем разреза по задней срединной линии и ламинотомии, т. к. данная область остается интактной.

Хирургические вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией, что устраняет риски общей анестезии, и, по определению, должны уменьшить связанный с этим риск венозной тромбоэмболии; однако более короткое время операции не было четко задокументировано и в действительности, вероятно, не является клинически значимым само по себе. Все эти объективные параметры справедливы только в период раннего наблюдения — до 3 мес., в то время как долгосрочные результаты (как свидетельствуют более субъективные клинические параметры — боль, нарушение функций и инвалидность) не отличаются от данных показателей при микродискэктомии.

Недостатками эндоскопического метода являются длительное обучение новой процедуре, высокие затраты на приобретение оборудования (TV-камера высокого разрешения, TFT-монитор высокого разрешения, двухэкранный усилитель изображения, инструменты, система управления ирригацией и радиочастотные зонды для гемостаза) и расходных материалов.


Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?
Литература
1. Sabzalisenejani A., Nikraz H. A numerical approach for the prediction of shear strength of stiff fissured clay samples based on direct shear tests and FLAC modelling. The geotechnics of hard soils — soft rocks. Proceedings of the second international symopsium on hard soils-soft rocks, Naples. October 1998(Two volumes): 833–842.
2. Ganesan S., Acharya A.S., Chauhan R., Acharya S. Prevalence and risk factors for low back pain in 1,355 young adults: A cross-sectional study. Asian Spine Journal. 2017;11(4):610–617.
3. Almeida D.C., Kraychete D.C. Low back pain — a diagnostic approach. Revista Dor. 2017;18(2):173–177.
4. Goupille P., Jayson M.I., Valat J.P., Freemont A.J. The role of inflammation in disk herniation-associated radiculopathy. Seminars in Arthritis and Rheumatism. W.B. Saunders, 1998;28(1):60–71.
5. Yang H., Liu H., Li Z. et al. Low back pain associated with lumbar disc herniation: role of moderately degenerative disc and annulus fibrous tears. International journal of clinical and experimental medicine. 2015;8(2):1634–1644.
6. Jordan J., Konstantinou K. Musculoskeletal disorders Herniated lumbar disc. Clinical Evidence. 2009;3:1–34.
7. Amin R.M., Andrade N.S., Neuman B.J. Lumbar Disc Herniation. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2017;10(4):507–516.
8. Vroomen P.C., de Krom M.C., Wilmink J.T. et al. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2002;72(5):630–634.
9. Wong J.J., Côté P., Sutton D.A. et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. European Journal of Pain (United Kingdom). 2017;21(2):201–216.
10. Cahill K.S., Levi A.D., Cummock M.D. et al. A Comparison of Acute Hospital Charges After Tubular versus Open Microdiskectomy. World Neurosurgery. 2013;80(1–2):208–212.
11. Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal. New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society. 1934;211(5):210–215.
12. Love J.G. Protruded Intervertebral Disc (Fibrocartilage): (Section of Orthopaedics and Section of Neurology). Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1939;32(12):1697–1721.
13. L Wiltse L., W Spencer C. New Uses and Refinements of the Paraspinal Approach to the Lumbar Spine. Spine. 1988;13:696–706.
14. Caspar W. A New Surgical Procedure for Lumbar Disc Herniation Causing Less Tissue Damage Through a Microsurgical Approach BT — Lumbar Disc Adult Hydrocephalus / ed. Wüllenweber R. et al. Berlin; Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. 1977.
15. Williams R.W. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine. 1976;3(2):175–182.
16. Kambin P., Sampson S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1986;207:37–43.
17. Foley K.T., Smith M.M. Microendoscopic discectomy. Techniques in Neurosurgery. 1997;3:301–307.
18. Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation. Neurological research. 1999;21:39–42.
19. Tsou P.M., Yeung A.T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique. The Spine Journal. 2002;2(1):41–48.
20. Sabnis A.B., Diwan A.D. The timing of surgery in lumbar disc prolapse: A systematic review. Indian journal of orthopaedics. Medknow Publications and Media Pvt Ltd, 2014;48(2):127–135.
21. Resnick D.K., Choudhri T.F., Dailey A.T. et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 7: intractable low-back pain without stenosis or spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery: Spine. 2005;2(6):670–672.
22. Eck J.C., Hodges S., Humphreys S.C. Minimally invasive lumbar spinal fusion. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007;15(6):321–329.
23. Mobbs R.J., Sivabalan P., Li J. Minimally invasive surgery compared to open spinal fusion for the treatment of degenerative lumbar spine pathologies. Journal of Clinical Neuroscience. Elsevier, 2012;19(6):829–835.
24. Lestini W. F., Fulghum J. S., Whitehurst L. A. Lumbar spinal fusion: advantages of posterior lumbar interbody fusion. Surgical technology international. 1994;3:577–590.
25. Fan S.W., Hu Z.J., Fang X.Q. et al. Comparison of paraspinal muscle injury in one-level lumbar posterior inter-body fusion: modified minimally invasive and traditional open approaches. Orthopaedic Surgery. John Wiley and Sons, Ltd (10.1111), 2010;2(3):194–200.
26. Zhang Q., Yuan Z., Zhou M. et al. A comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion: a literature review and meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders. BioMed Central. 2014;15:367.
27. Kim D.-H., Jeong S.-T., Lee S.-S. Posterior Lumbar Interbody Fusion Using a Unilateral Single Cage and a Local Morselized Bone Graft in the Degenerative Lumbar Spine. Clinics in orthopedic surgery. 2009;1:214–221.
28. Phan K., Thayaparan G.K., Mobbs R.J. Anterior lumbar interbody fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion — systematic review and meta-analysis. British Journal of Neurosurgery. 2015;29(5):705–711.
29. Najmus S., Ahsan M. Comparison of the early results of transforaminal lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion in symptomatic lumbar instability. Indian journal of orthopaedics. 2013;47:255–263.
30. McAfee P.C., DeVine J.G., Chaput C.D. et al. The Indications for Interbody Fusion Cages in the Treatment of Spondylolisthesis: Analysis of 120 Cases. Spine. 2005;30(6 Suppl):S60–65.
31. Spine Center Athlanta. Spine center Atlanta [Electronic resource]. URL: https://spinecenteratlanta.com/conditions/fbss/types-of-fbss/failed-tlif/ (access date: 21.03.2019).
32. Rao P.J., Loganathan A., Yeung V., Mobbs R.J. Outcomes of Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) Surgery Based on Indication: A Prospective Study. Neurosurgery. 2014;76(1):7–23; discussion 23–24. DOI: 10.1227/NEU.0000000000000561.
33. Malham G.M., Parker R.M., Ellis N.J. et al. Anterior lumbar interbody fusion using recombinant human bone morphogenetic protein–2: a prospective study of complications. Journal of Neurosurgery: Spine SPI. 2014;21(6):851–860. DOI: 10.3171/2014.8.SPINE13524.
34. Phan K., Mobbs R.J. Sacrum fracture following L5-S1 stand-alone interbody fusion for isthmic spondylolisthesis. Journal of Clinical Neuroscience. 2015;22(11):1837–1839.
35. Rao P.J. Ghent F., Phan K. et al. Stand-alone anterior lumbar interbody fusion for treatment of degenerative spondylolisthesis. Journal of Clinical Neuroscience. 2015;22(10):1619–1624.
36. Mobbs R.J., Phan K., Thayaparan G.K., Rao P.J. Anterior Lumbar Interbody Fusion as a Salvage Technique for Pseudarthrosis following Posterior Lumbar Fusion Surgery. Global Spine J. 2016;6(1):14–20.
37. Rao P.J., Maharaj M.M., Phan K. et al. Indirect foraminal decompression after anterior lumbar interbody fusion: a prospective radiographic study using a new pedicle-to-pedicle technique. The Spine Journal. 2015:15(5):817–824.
38. Mobbs R.J. Phan K., Daly D. et al. Approach-Related Complications of Anterior Lumbar Interbody Fusion: Results of a Combined Spine and Vascular Surgical Team . Global Spine J. 2016; 29(2):147–154.
39. Ozgur B.M., Aryan H.E., Pimenta L., Taylor W.R. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 2006;6(4):435–443.
40. Arnold P.M., Anderson K.K., McGuire R.A. Jr. The lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine: A review. Surgical neurology international. Medknow Publications and Media Pvt Ltd, 2012;3(Suppl 3):S198–S215.
41. Malham G.M., Parker R.M., Goss B., Blecher C.M. Clinical results and limitations of indirect decompression in spinal stenosis with laterally implanted interbody cages: results from a prospective cohort study. European Spine Journal. 2015;24(3):339–345.
42. Malham G.M., Ellis N.J., Parker R.M. et al. Maintenance of Segmental Lordosis and Disk Height in Stand-alone and Instrumented Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF). Clinical Spine Surgery. 2014;30(2);E90–E98.
43. Lee Y.S., Park S.W., Kim Y.B. Direct Lateral Lumbar Interbody Fusion: Clinical and Radiological Outcomes. J Korean Neurosurg Soc. Korean Neurosurgical Society, 2014;55(5):248–254.
44. Mayer H.M. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine. 1997;22(6):691–699.
45. Silvestre C., Mac-Thiong J.M., Hilmi R., Roussouly P. Complications and Morbidities of Mini-open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lumbar Interbody Fusion in 179 Patients. Asian Spine J. Korean Society of Spine Surgery. 2012;6(2):89–97.
46. Ohtori S., Orita S., Yamauchi K. et al. Mini-Open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lateral Interbody Fusion for Lumbar Spinal Degeneration Disease.Yonsei medical journal. 2015;56(4):1051–1059.
47. Ohtori S., Mannoji C., Orita S. et al. Mini-Open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lateral Interbody Fusion for Degenerated Lumbar Spinal Kyphoscoliosis . Asian spine journal. 2015;(9)4:565–572.
48. Phan K., Mobbs R.J. Oblique Lumbar Interbody Fusion for Revision of Non-union Following Prior Posterior Surgery: A Case Report. Orthopaedic Surgery. 2015;7(4):364–367.
49. O’Leary P. A Brief History of the Evolution of Lumbar Spinal. Spinal Research Foundation. 2014;9( 2):37–40.
50. Carragee E.J., Han M.Y., Suen P.W., Kim D. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence. Journal of Bone and Joint Surgery. 2003;85(1):102–108.
51. Lee D.Y., Shim C.S., Ahn Y. et al. Comparison of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy and Open Lumbar Microdiscectomy for Recurrent Disc Herniation. J Korean Neurosurg Soc. Korean Neurosurgical Society. 2009;46(6):515–521.
52. Ruetten S., Komp M., Godolias G. A New Full-Endoscopic Technique for the Interlaminar Operation of Lumbar Disc Herniations Using 6-mm Endoscopes: Prospective 2-Year Results of 331 Patients. Minim Invasive Neurosurg. 2006;49(2):80–87.
53. Yeung A.T. The Evolution and Advancement of Endoscopic Foraminal Surgery: One Surgeon’s Experience Incorporating Adjunctive Techologies. SAS journal. 2007;1(3):108–117.
54. Ruetten S., Komp M., Merk H., Godolias G. Full-Endoscopic Interlaminar and Transforaminal Lumbar Discectomy Versus Conventional Microsurgical Technique. Spine. 2008;33(9):931–939.
55. Teli M., Lovi A., Brayda-Bruno M. et al. Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy. European Spine Journal. 2010;19(3):443–450.
56. Rasouli M.R., Rahimi-Movaghar V., Shokraneh F. et al. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy / discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. 2014;(9):CD010328. DOI: 10.1002/14651858.CD010328.pub2.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?