L-лизина эсцинат — это препарат природного происхождения, производное эсцина — вещества, получаемого из плодов конского каштана. В клинике L-лизина эсцинат применяется как серьезное противоотечное средство и используется, в частности, в терапии дорсалгий, в т. ч. дорсалгий с компрессионной радикулопатией. Часто возникает вопрос, за счет чего достигается положительный клинический эффект от применения L-лизина эсцината при болях в спине? Как правило, эффективность препарата объясняется его противоотечным действием, связанным со снижением проницаемости сосудистой стенки и улучшением венозного оттока.
L-лизина эсцинат обладает стабилизирующим действием на мембраны клеток, снижает активность лизосомальных ферментов, принимающих непосредственное участие в воспалительном процессе. Кроме того, препарат блокирует эффекты фосфолипазы А2, которая является ключевым игроком в развитии воспалительной реакции, связанной с повреждением мембран клеток различными факторами при ишемии, инфекции и травме. Стабилизация фосфолипазы А2 способствует снижению активности простагландинов, что также приводит к уменьшению воспалительного ответа. Более того, доказано влияние L-лизина эсцината на такие медиаторы воспаления, как гистамин, серотонин, которые выделяются из тромбоцитов, тучных клеток и создают основу для классической воспалительной реакции.
В связи с нашим интересом к тематике боли вообще и боли в спине в частности мы решили объективизировать все те клинические данные по L-лизина эсцинату, которые опубликованы. Ведущие специалисты в области вертебрологии на основании собственного опыта доказали, что улучшение состояния пациентов с болевыми синдромами в спине при применении L-лизина эсцината связано с уменьшением отечности, улучшением трофики тканей, т. е. имеет место комплексное воздействие препарата. Вместе с тем, анализируя данные литературы, мы не нашли доказательств того, что L-лизина эсцинат обладает прямым анальгетическим эффектом, т. е. изменяет болевую чувствительность. Поэтому целью нашего исследования явилось экспериментальным путем на разных моделях определить, влияет ли этот препарат на болевую чувствительность. Были выбраны 2 модели: модель так называемой физиологической боли, которая позволяет в тестах tail flick и hot plate оценить изменение порога болевой чувствительности, и формалиновая модель, которая является классической воспалительной моделью и отражает этапы патогенеза развития ноцицептивной боли. Формирование болевого синдрома при повреждении тканей связано с сенситизацией периферических рецепторов (рис. 1).
На рисунке 1 представлена модель нервного окончания с огромным количеством рецепторов, которые реагируют на многие медиаторы воспаления, такие как гистамин, брадикинин, серотонин, простагландины, субстанцию Р, а также на изменение уровня аденозинтрифосфата (АТФ), pH. Иными словами, ноцицептор «заряжен» на очень многие химические агенты, и сложно себе представить, чтобы какое-либо изменение состояния структуры или морфологии ткани не привело бы к его активации. Соответственно, вследствие действия этих веществ изменяется проницаемость для ионов натрия, увеличивается их вход в нервное волокно, развивается повышенная возбудимость, что клинически проявляется в развитии зон гипералгезии. Это и является основным механизмом ноцицептивной боли.
Понимание того, что L-лизина эсцинат подавляет активность фосфолипазы А2 и является антагонистом гистаминовых и серотониновых рецепторов, вызвало у нас интерес посмотреть, как влияет данный препарат на болевую чувствительность. L-лизина эсцинат вводился внутрибрюшинно в дозах 1 и 5 мг/кг, это несколько измененные дозы по отношению к человеческим, потому что у человека и животных метаболические процессы протекают по-разному. Как правило, дозировка увеличивается в 10 раз, и она эквивалентна тем, которые используются в клинической практике. Поскольку в препарате L-лизина эсцинат в качестве консерванта содержится 96% этанол в дозе 200 мг в 1 мл препарата, для исключения его возможного влияния на результаты эксперимента была предусмотрена группа сравнения, которой вводился раствор этанола в соответствующей дозе.
На модели tail flick «отведение хвоста» через 15 мин были зафиксированы статистически значимые изменения порога болевой чувствительности, свидетельствующие о развитии гипалгезии (рис. 2).
Второй тест hot plate «горячая пластина» позволяет оценивать комплексную реакцию животных, а не только формально-рефлекторные ответы, связанные с восприятием боли. Примерно к 15-й мин мы получили значимые изменения поведения животных и их реакций на болевые раздражители, что также указывает на ноцицептивные свойства препарата (рис. 3).
С целью проверки влияния L-лизина эсцината на воспалительную боль использовался формалиновый тест. Крысам в дорсальную поверхность лапы вводили формалин, вследствие чего возникало болевое поведение, которое проявлялось в виде 2 фаз активности: 1-я фаза — флексия, облизывание лапы, ограничение нагрузки на нее, появление зон гипералгезии: 2-я отсроченная фаза начиналась через 10–15 мин после 1-й и проявлялась реакциями, которые в физиологии боли оцениваются как ноцицептивные.
L-лизина эсцинат в 1-ю фазу формалинового теста, которая продолжается в течение первых 10 мин после введения формалина, статистически значимо снижал болевую чувствительность (рис. 4).
Таким образом, экспериментальные данные по оценке болевой чувствительности при применении L-лизина эсцината позволяют говорить о том, что клиническая эффективность препарата при болевых синдромах объясняется не только уменьшением отека тканей и улучшением венозного оттока из зоны повреждения, но и прямым подавлением активности ноцицептивных рецепторов. Вывод: L-лизина эсцинат — не только противоотечное средство, но и анальгетик короткого действия, который в комплексной терапии позволяет добиваться хороших результатов.
Вопрос. Профессор Ф. А. Хабиров: Каковы основные патогенетические механизмы действия L-лизина эсцината?
Ответ:
Основные механизмы действия L-лизина эсцината связаны со стабилизацией мембран клеток, блокированием эффектов фосфолипазы А2 и медиаторов воспаления: брадикинина, серотонина и гистамина, что приводит к снижению проницаемости сосудистой стенки, улучшению оттока тканевой жидкости и в итоге к уменьшению отека и воспаления. Любой воспалительный процесс сопровождается выходом жидкости из сосудов в ткани и создает так называемый естественный защитный механизм — ограничение зоны повреждения от всех остальных тканей. В условиях воспалительного процесса, в т. ч. при болях в спине, не только радикулопатиях, но и неспецифических дорсалгиях, формирование отека и воспаления является основой для активации ноцицепторов паравертебральных тканей, которая и определяет последующую клинику. Поэтому и уменьшение отечности, и улучшение оттока жидкости из тканей в сосуды, и снижение уровня воспаления, и изменение чувствительности брадикининовых и гистаминовых рецепторов определяет клиническую эффективность L-лизина эсцината.
Вопрос. Профессор Ф. А. Хабиров: К какому классу препаратов можно отнести L-лизина эсцинат?
Ответ:
По классификации он относится к ангиопротекторам и является единственным парентеральным ангиопротектором с противоотечным действием. Но механизм его действия связан также с блокированием провоспалительного ответа, т. е. с противовоспалительной активностью. К нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) мы его, естественно, отнести не можем, поэтому L-лизина эсцинат уникален в своем роде.
Вопрос. Профессор В. А. Широков: Может ли ваше исследование быть отправным пунктом для изучения L-лизина эсцината в качестве самостоятельного препарата — противовоспалительного и противоболевого?
Ответ:
Вопрос этот нужно решать в клинических условиях. Поскольку L-лизина эсцинат обладает анальгетическим потенциалом, снижает компрессию корешка, то, возможно, монотерапия им приведет к положительным результатам. Но существуют рекомендации, исследования применения классических средств лечения болей в спине, которых нужно придерживаться. Поэтому следует провести пилотное сравнительное исследование, которое показывало бы эффективность действия L-лизина эсцината по сравнению с НПВП, потому что в проведенных к настоящему моменту работах изучалось именно его комплексное воздействие вместе с НПВП. Если мы обоснуем необходимость такого исследования, то его результаты будут вынесены на обсуждение, и тогда мы придем к выводу, возможна монотерапия или нет.
Вопрос из зала: Есть ли какие-то побочные эффекты у L-лизина эсцината?
Ответ:
L-лизина эсцинат как препарат природного растительного происхождения неагрессивно встраивается в метаболизм. Негативное действие может наблюдаться только в случае его передозировки. Если использовать его в тех дозах, которые указаны в инструкции, то никаких побочных эффектов не отмечается.
Боль в спине: от диагноза к лечению
Василий Афанасьевич Широков, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии, мануальной терапии Уральской государственной медицинской академии, ведущий научный сотрудник Екатеринбургского медицинского научного центра, руководитель Уральского неврологического реабилитационного центра (Екатеринбург)
Находясь в Казани, не могу не вспомнить своего учителя Якова Юльевича Попелянского, который на смену концепции воспалительных повреждений спинно-мозговых корешков ввел в клиническую практику понятие «остеохондроз позвоночника» — диагноз, правомерность которого сейчас широко обсуждается, но тем не менее это целая эпоха всей отечественной неврологии.
Современная несовершенная клиническая терминология отражает те трудности, с которыми мы постоянно сталкиваемся при сопоставлении клинических симптомов и патоморфологических изменений и постоянно обновляющихся возможностей методов их нейровизуализации.
В структуре болей в спине неврологическая компетенция составляет в среднем 5%, а огромный вал — это неспецифические боли в спине, дифференциация которых в настоящее время особо не производится (рис. 5). Что скрывается под понятием «неспецифическая боль в спине»? Например, если специалист занимается проблемами миофасциальной боли, понятно, что в диагнозах его пациентов будет преобладать миофасциальный болевой синдром, если занимается фасеточными суставами — соответственно, фасеточный синдром.
Из-за отсутствия терминологического единства, единых методов и стандартов диагностики проблематично обсуждать структуру спондилогенных заболеваний. И не случайно дорсалгия (М.54 по МКБ-10), которая не сопровождается выпадением функций спинномозговых корешков или спинного мозга, является компетенцией врачей общей практики, ревматологов, терапевтов, т. е. не входит в неврологическую компетенцию (рис. 6).
Факторы риска развития данной патологии достаточно разнообразны, однако в реальной клинической практике бывает проблематично вычленить какой-то единственный фактор, который является главным: образ жизни, анатомо-физиологические особенности, профессиональный фактор или уровень медицинской помощи. Принципиальным является тот факт, что максимальная частота болевых синдромов приходится на возраст 50 лет, а выраженность рентгеноморфологических, патоморфологических изменений нарастает с возрастом и с 60-летнего возраста становится почти 100-процентной.
Ни у кого не вызывает сомнения, что при обследовании 70-80-летних пациентов с вероятностью 100% мы найдем дегенеративно-дистрофические изменения. Ю. Кремер пытался систематизировать эти проявления с учетом возрастного периода, выделив определенные патоморфологические изменения и соответствующие им клинические проявления. Поэтому каждому возрастному периоду соответствует определенное заболевание межпозвонковых дисков (рис. 7).
Так или иначе, дегенерация диска с позиции инволютивных изменений — это естественный спутник старения, такой же, как седина и морщины. В итоге она приводит к спонтанной консолидации, т. е. фиброзному анкилозу позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). И оссификация передней продольной связки, и анкилозирование суставов — это саногенетические реакции, которые защищают невральные структуры от повреждения. Обездвиженность в результате данных процессов — это саногенетическая компенсаторная реакция, которую не нужно нарушать.
Проблема существует с грыжами межпозвонкового диска. Как поступает невролог? В 90% случаев направляет к нейрохирургу. На рисунке 8 представлены снимки одного и того же пациента на одном срезе, сделанные на одном аппарате с интервалом в полгода. Хорошо виден регресс грыжи диска, которая была, и вот ее нет. Пациент получал физиотерапию и анальгетики. Если бы проводилась мануальная терапия, то тогда можно было бы обсуждать эффективность лечения, но здесь нет причинно-следственной связи между лечебным воздействием и спонтанным регрессом. Вообще для спондилогенных заболеваний характерен синусоидальный тип течения, и если эта синусоида нарушается, то стоит задуматься о других причинах — тех, что мы называем «красные флажки».
В исследовании Белла с участием 200 неврологических пациентов, которых никогда не беспокоила боль в шее, на компьютерной томографии были выявлены все изменения: и снижение высоты диска, и сужение фораминального отверстия, и компрессия спинного мозга — все то, что в клинике чаще всего классифицируется как миелопатия (рис. 9). Но в данном случае компрессия спинного мозга и уменьшение объема, т. е. атрофия спинного мозга, — это не клинические проявления, а фактор риска, который может не реализоваться.
По Боренштейну (2001), грыжа диска у лиц моложе 45 лет формируется из относительно мягких тканей, которые сдавливают корешок или спинной мозг, а у лиц старше 45 лет грыжа диска включает в себя оссифицированные ткани. Мягкие грыжи у молодых людей легко саморазрешаются и проходят быстрее, чем твердые грыжи у лиц старшего возраста.
Насколько часто мы в динамике изучаем те снимки, которые пациенты приносят с собой? Их нужно смотреть обязательно, и я уверен, что у каждого из вас будут такие пациенты с регрессом грыжи межпозвонкового диска. Тогда вопрос о направлении к нейрохирургу и, соответственно, об операции во многих случаях отпадет сам собой. Но каких-то однозначных рецептов здесь нет.
Когда назначать рентгеновские исследования и магнитно-резонансную томографию (МРТ)? Они необходимы при наличии признаков опасных заболеваний, являющихся потенциальной причиной боли в спине, так называемых «красных флажков» (рис. 10).
Есть еще много клинических нюансов: артерио-венозные мальформации, синовиальная или невральная киста, требующие особых подходов.
- Болевой синдром не зависит от выраженности дегенеративно-дистрофических изменений.
- Любой болевой синдром должен быть быстро и полностью купирован.
- Компрессия периферического нерва или спинномозгового корешка не всегда вызывает болевые ощущения.
- Корешковая боль может развиваться, когда грыжа не сдавливает спинномозговой корешок.
На рисунке 11 представлены факторы, влияющие на течение вертеброгенного процесса (классификация разработана и систематизирована казанской школой, в частности В. П. Веселовским и его учениками). Остановимся на 4 клинико-патогенетических вариантах вертеброгенного процесса: сосудистом, фиксационно-дисфиксационном, компрессионном, воспалительном.
Первый механизм — компрессионный. Боль острая, стреляющая, усиливается после движений и несколько уменьшается в покое. Лечение: обезболивание, тракция (мануальная, аппаратная — любая), дегидратация (рис. 12).
Понятно, что это люмбаго, прострел, обусловленные трещинкой межпозвонкового диска или пролабированием диска через заднюю продольную связку, и связанные с высвобождением провоспалительных цитокинов с мощной воспалительной реакцией. Классическое люмбаго может пройти через 3–5 дней, или может развиться компрессионный синдром, связанный с радикулопатией.
Сдавленные нервные волокна в корешке спонтанно возбуждают потенциалы действия. Компрессия вызывает демиелинизацию аксонов нервных корешков и изменяет их возбудимость. Уже воспаленный нервный корешок отличается большей, чем в норме, чувствительностью к дополнительному механическому раздражению. В данном случае L-лизина эсцинат, подавляя активность фосфолипазы А2, прерывает цепочку образования простагландинов и лейкотриенов на этапе образования арахидоновой кислоты, что обусловливает его противовоспалительное действие. Этот механизм действия L-лизина эсцината отличается от механизма действия НПВП, и с этим отличием может быть связана не 100-процентная эффективность НПВП, т. к. они влияют не на все факторы патогенеза. В данном случае я ссылаюсь на рандомизированное сравнительное сопоставимое исследование академика А. А. Скоромца, в котором пациенты с дискогенно-венозной радикуломиелоишемией получали L-лизина эсцинат в/в струйно по 5 мл 0,1% раствора, разведенного в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида курсом 10 дней. Была показана более высокая эффективность терапии с включением L-лизина эсцината по сравнению со стандартной терапией, которая выражалась в более быстром и полном купировании болевого синдрома, восстановлении мышечной силы и глубоких рефлексов в нижних конечностях, нормализации функции тазовых органов, что способствовало расширению двигательной активности пациентов, повышению качества их жизни и сокращению сроков лечения. Результаты исследования позволяют рекомендовать L-лизина эсцинат в моно- или комплексной терапии дискогенно-венозных радикуломиелоишемий.
В нашей собственной клинической практике L-лизина эсцинат используется, и мы начали мониторировать спинальное кровообращение, т. е. выполняем ультразвуковую допплерографию спинальных вен и вызванные потенциалы. Наш опыт подсказывает, что нет необходимости повторять эти исследования через 1 и даже через 3 мес., мы повторяем их, так же как и электронейромиографию, не раньше чем через 6 мес. или 1 год. Поэтому я не могу пока привести собственные объективные данные по L-лизина эсцинату, кроме положительного клинического впечатления.
Второй механизм — фиксационно-дисфиксационный, связанный с гипертонусом паравертебральных мышц, когда вследствие гипертонуса в одном ПДС развивается «разболтанность» выше- или нижележащих сегментов (рис. 13). Не могу не сослаться на Я. Ю. Попелянского, который считал, что остеохондроз — это как раз нарушение фиксирующих свойств диска по отношению к ниже- и вышележащим позвонкам, — та самая нестабильность, люфт, который может не визуализироваться. Боль ноющая, усиливается при длительном статическом положении, чаще сидя и/или при разгибании после работы в наклон. Дискомфорт в пояснице чувствуется при вставании из сидячего положения, потому что связка не успела войти в тонус и поддержать стабильное состояние ПДС.
В данном случае акцент делается на выработку мышечной фиксации, укрепление мышц спины и брюшного пресса. Анализ состояния здоровья космонавтов показал, что мышцы атрофируются уже на 10-й день полета, происходит их соединительнотканная трансформация, и отсутствие миофибрилл компенсируется гипертрофией соседних. Эти соединительнотканные изменения могут быть дополнительными триггерами, поэтому лечение направлено на создание естественного мышечного корсета. Я представляю клинику бывшего института физиотерапии, и мы до сих пор с определенным успехом применяем физиотерапию, структурно-модифицирующие препараты, НПВП, неопиоидные анальгетики.
Третий механизм — дисгемический (сосудистый). У таких пациентов преобладает артериальная или венозная недостаточность, при венозной недостаточности отмечаются усиление венозного рисунка в ромбе Михаэлиса, пастозность, причем усиление венозного рисунка в области поясницы может сочетаться с венозной недостаточностью нижних конечностей, с венозным рисунком на передней грудной стенке и т. д. Боль распирающая, сопровождается чувством зябкости, онемения или жара, усиливается после длительного пребывания в положении лежа, особенно ночью (утренняя боль), уменьшается после растирания поврежденной области.
Академик РАН, проф. А. А. Скоромец, который занимается патологией спинальных вен, спинального кровообращения, обращает внимание на то, что сосудистый фактор имеется почти во всех случаях формирования грыж диска, и если его учитывать в лечебных комплексах, то удается добиваться более быстрого и полного регресса неврологического дефицита. Поэтому при наличии дисгемического венозного компонента нужно использовать венотоники. В данном случае применение L-лизина эсцината для улучшения венозного оттока и микроциркуляции является терапией выбора при соответствующих клинических особенностях у пациентов с обострением болевого синдрома при люмбоалгии или люмбоишиалгии (рис. 14).
Четвертый механизм — воспалительный. Для примера можно привести классические исследования, когда волонтерам во время нейрохирургического вмешательства пропускали шелковую нить вокруг твердой мозговой оболочки, а после операции тянули за эту ниточку, и у больных возникали онемение и парестезии, но не боль. В другом исследовании волонтерам помещали на твердую мозговую оболочку пульпозное ядро, что приводило к развитию болевого синдрома. Пульпозное ядро не имеет иннервации и является антигеном, и когда оно «протискивается» сквозь трещину в фиброзном кольце или секвестрируется, то вызывает мощную аутоиммунную воспалительную реакцию. Когда на твердую мозговую оболочку помещали кусочек брыжейки, которая не является антигеном, боли не возникало. Эти факты подтверждают наличие асептического эндогенного воспаления. Назначение НПВП обосновывается этими экспериментальными исследованиями.
Если мы говорим про воспалительный механизм — утреннюю боль и скованность, которая уменьшается после разминки, то возникает ассоциация со спондилоартрозом. В настоящее время установлено, что в патогенезе спондилоартроза играют роль не столько снижение высоты диска за счет обезвоживания и вызванная этим перегрузка фасеточных суставов, сколько растяжение капсулы суставов, связанное с изменением биомеханики, выпрямлением лордозов, которое и вызывает болевую импульсацию (рис. 15).
Ряд клинических особенностей позволяет дифференцировать боль при спондилоартрозе с дискогенной болью: нарастание болевой симптоматики в течение дня, после длительной ходьбы и стояния (обувь на высоких каблуках). Боль уменьшается в положении пациента на ровной поверхности, когда ноги чуть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Боль может иррадиировать в ягодицы, паховую область, нижнюю часть живота, мошонку, эта иррадиация не связана с невральными механизмами. А такие симптомы, как позы на корточках, свернувшись калачиком, которые уменьшают нагрузку и боль, — это проявление стеноза спинномозгового канала, связанного в т. ч. с развитием артрозных изменений. И для дископатии, и для спондилоартроза общим является отсутствие клинической ассоциации между болью и морфологическими изменениями, в т. ч. между болью и наличием или отсутствием грыжи диска.
Восстановление нейротрофического контроля при компрессионно-ишемических радикулопатиях L5-S1 на фоне лечения L-лизина эсцинатом
Фарит Ахатович Хабиров, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии
Компрессионно-ишемические радикулопатии L5-S1 — одна из наиболее частых форм вторичного поражения периферической нервной системы, развиваются вследствие повреждения спинномозговых корешков (нервов) по различным причинам. На эти сегменты ложится основная нагрузка, связанная с вертикальным положением человека.
Вспомним в общих чертах анатомию ПДС: он состоит из 2-х смежных позвонков с их корешками, связками и нервами. Во всех отделах ПДС (наружный отдел фиброзного кольца, задняя продольная связка, надкостница, капсулы суставов, сосуды, оболочки спинного мозга) присутствуют датчики — нервные окончания синувертебрального нерва Люшка. На любые драматические ситуации в области ПДС эти датчики реагируют, доставляют информацию на сегментарный уровень, в результате чего на данном участке появляется локальный мышечный гипертонус (рис. 16).
Причинами поражения корешков являются пролапс межпозвонковых дисков, чаще всего на поясничном уровне, различные объемные образования и воспалительные поражения позвоночника и паравертебральных тканей, т. е. мы подразделяем их на вертеброгенные и невертеброгенные.
В России принято боли вертеброгенного характера в спине — остеохондроз, спондилоартроз и спондилез — относить к дегенеративно-дистрофическим изменениям и называть вертеброневрологическими проявлениями. За рубежом используются термины «дорсалгия», «дорсопатия», «фасеточный синдром» и т. д.
Если грыжа направлена дорсально, то она может привести к серьезным осложнениям: сдавлению конского хвоста, спинного мозга и сосудов, кровоснабжающих спинной мозг. Но самые серьезные осложнения наблюдаются тогда, когда у пациента имеется какая-либо аномалия. Спинной мозг, особенно поясничный отдел, кровоснабжается артерией Адамкевича. Когда имеется дополнительная артерия Депрож — Готтерона, она входит через межпозвонковое отверстие L5-S1, на первом этапе клиника может быть одинаковой, но затем развивается синдром эпиконуса. Выпавшая масса диска в результате протрузии, разрыва задней продольной связки может оказаться в эпидуральном пространстве и начинает играть роль аутоантигена, вызывая развитие аутоиммунного процесса — возникает асептический перидурит. В результате вышеперечисленных причин происходят сужение, сдавление нервных корешков, венозный застой, начинает развиваться радикулоишемический синдром.
Вспомним кратко патогенез корешковой дисфункции (рис. 17). При сдавлении спинномозгового нерва происходят локальная демиелинизация, аксональные повреждения, могут быть нарушения импульсной и неимпульсной проводимости. Когда миелиновая оболочка нерва покрывает его полностью, то импульс проходит быстро — со скоростью 400 км/ч. Но при повреждении миелиновой оболочки происходит демиелинизация волокна, скорость резко уменьшается — до 4 км/ч, и, соответственно, передача необходимой для мышцы информации, как и подведение необходимых питательных веществ резко нарушаются (рис. 18).
В последние 30 лет на нашей кафедре была подробно исследована и установлена важная роль нарушений нейротрофического обеспечения в патогенезе невральных и мышечных синдромов вертеброгенного генеза, а также при других заболеваниях. Более 100 лет рассматривались 2 основных направления исследований нейротрофики применительно к мышечной деятельности: исследование адаптационно-трофического влияния симпатической нервной системы на мышцу и исследование взаимоотношений между мотонейроном и иннервируемыми им мышечными волокнами.
Мотонейрон оказывает специфическое трофическое влияние на мышечное волокно. Можно выделить 2 типа влияния: импульсное, несущее информацию о необходимости и характере мышечного сокращения, и трофическое, реализуемое передачей ряда химических соединений от нерва к мышце. Передача информации о сокращении мышц происходит в синапсах с помощью ацетилхолина за доли секунды, нейротрофическое обеспечение осуществляется тем же путем, но скорость совсем другая.
Нейротрофический контроль — это долговременное влияние мотонейрона на мышечные волокна, выражающееся в поддержании дифференцированного состояния и осуществляемое вне прямой связи с синаптической передачей и последующей двигательной активностью (рис. 19). Эти нейроны — своего рода «инструктирующий орган», который контролирует мышцу. Термин «нервная трофика» не вполне точен, т. к. выделяемые нервными окончаниями и оказывающие трофические влияния вещества не относятся к питательным субстратам и не обеспечивают питание клеток-мишеней. В большей степени они регулируют структурно-метаболические процессы, поэтому в последние годы получил распространение термин «нейротрофический контроль».
Как мышца получает питание? Если говорить о нейротрофическом обеспечении, то существует быстрый и медленный аксоплазматический транспорт. Медленный антероградный — от мотонейрона к мышце, скорость при этом составляет 1–5 мм/сут. Он обеспечивает перенос компонентов цитоскелета: микротрубочек и нейрофиламентов. От мотонейрона, как паровозики, двигаются везикулы, они содержат все необходимые продукты для мышцы. Кроме того, существует и быстрый антероградный транспорт (скорость — 200–400 мм/сут), которым доставляются митохондрии, пептидные медиаторы, нейромодуляторы, липидные и белковые компоненты мембран (рис. 20).
Между нейроном и мышцей существует информационно-молекулярный обмен. Информация через ретроградный транспорт со скоростью 30 мм/сут передается к мотонейрону и выше (рис. 21). Аксонный транспорт нарушается при применении статмокинетиков (колхицин, винбластин), воздействии метаболических ядов, недостатке АТФ, дефиците витаминов В1 и В6, отравлении солями тяжелых металлов, сахарном диабете, компрессии нерва и первичном поражении мотонейрона. Итак, нарушение нейротрофического контроля представляет собой один из важнейших факторов развития многих заболеваний нервной системы, в частности радикулопатий. Общеизвестна ведущая роль расстройства нейротрофического контроля в патогенезе периферических нейропатий (рис. 22).
Клинически радикулопатии характеризуются симптомами выпадения функции (парезы иннервируемых миотомов, выпадения чувствительности в области кожной иннервации) в сочетании с мучительным стойким невропатическим болевым синдромом (болевые парестезии и дизестезии). Диагноз радикулита в большинстве случаев устанавливается на основании жалоб больного, особенностей анамнеза заболевания и клинической картины. Тем не менее разработаны параклинические методы подтверждения диагноза, нашедшие широкое применение. К ним в первую очередь относятся стимуляционная и игольчатая электромиография, МРТ (рис. 23).
На современном этапе лечение радикулопатии достаточно формализовано. В остром периоде радикулопатии, который характеризуется стойким болевым синдромом, необходим прежде всего физический покой больного. Для купирования боли «золотым стандартом» является использование НПВП, обладающих ярко выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Но нередко радикулопатия характеризуется затяжным течением с развитием мучительного невропатического болевого синдрома, что связано с первоначальным грубым компрессионно-ишемическим поражением корешка, а также с недостаточной эффективностью проводимой в острый период терапии. С учетом этого приобретает особую актуальность разработка более эффективной схемы лечения острых компрессионно-ишемических радикулопатий.
В рамках повышения эффективности терапии радикулопатий представляет большой интерес препарат L-лизина эсцинат. L-лизина эсцинат является единственным парентеральным ангиопротектором с противоотечным, противовоспалительным и анальгетическим действием. Препарат оказывает прямое влияние на патогенез развития как радикулопатий, так и неспецифических скелетно-мышечных болей в спине и рекомендуется в их комплексной терапии.
Мы провели исследование, целью которого было изучить эффективность L-лизина эсцината в терапии острых компрессионно-ишемических радикулопатий. Все участники были распределены на 2 группы по 90 человек: 1-я группа получала базисную терапию плюс L-лизина эсцинат, 2-я — только базисную терапию. Базисная терапия включала НПВП, миорелаксанты, витамины группы В, инфильтрацию триггерных зон местными анестетиками, физиотерапию, рефлексотерапию, лечебную гимнастику. Мы вводили по 5 мл L-лизина эсцината, предварительно разведенного на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, курсом 10 дней. Эффективность лечения оценивали по динамике показателей, регистрируемых до лечения, на 3-й и 10-й дни терапии (рис. 24).
Критерии включения: компрессионно-ишемические радикулопатии L5-S1 вследствие дистрофических изменений межпозвонковых дисков, невропатический болевой синдром с интенсивностью не менее 30 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность, лактация, тяжелая соматическая патология, реакция гиперчувствительности к НПВП и L-лизина эсцинату. Клиническая характеристика больных в группах представлена на рисунке 25.
Методы исследования: неврологическое обследование на 3-й и 10-й дни лечения, контроль рутинных лабораторных анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи), методы нейровизуализации, стимуляционная и игольчатая электронейромиография, количественная оценка болевого синдрома по ВАШ.
Уже на 3-и сут после начала лечения был виден положительный результат в группе с L-лизина эсцинатом по сравнению с базисной терапией, а через 10 дней отмечалось четкое преимущество по динамике таких показателей, как ВАШ и симптом Ласега (рис. 26). В отдаленном периоде было также продемонстрировано преимущество в восстановлении функции пораженного корешка по данным игольчатой электронейромиографии, которое показывает, что более эффективная терапия с применением L-лизина эсцината в остром периоде приводит и к лучшим отдаленным результатам, вероятно, потому, что способствует более раннему восстановлению аксонного транспорта (рис. 27).
Каковы выводы данного исследования? Препарат L-лизина эсцинат предназначен для использования в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся расстройствами микроциркуляции и отечно-воспалительным синдромом, в частности при компрессионно-ишемических радикулопатиях. Наше исследование подтверждает патогенетическое обоснование использования L-лизина эсцината в терапии больных с компрессионно-ишемическими радикулопатиями. Полученные данные показали, что L-лизина эсцинат обеспечивает более быструю положительную динамику заболевания и выздоровление. Есть основания полагать, что эффективность L-лизина эсцината отчасти обусловлена нормализацией аксоплазматического транспорта по волокнам корешка, но это требует дополнительного исследования. Клинические исследования нашей кафедры по изучению роли нарушения нейротрофического контроля в патогенезе компрессионно-ишемических радикулопатий позволили углубить представления об обратной связи от опорно-двигательного аппарата к центру, о взаимодействии анализаторов. Это обеспечило новые революционные подходы к лечению больных с радикулопатиями.
