string(5) "34394"

     Трудности засыпания и поддержания сна – широко распространенная проблема, она встречается не менее чем у 80% амбулаторных неврологических пациентов [1, 2]. Большинство жалоб на нарушения сна связаны с инсомнией (ранее употреблявшийся термин – «бессонница»), когда пациенту трудно заснуть или он не чувствует себя полным сил после пробуждения (рис. 1).



    У здорового человека сон начинается с первой стадии медленного сна (Non-REM-сон), которая длится 5–10 мин. Затем наступает 2-я стадия, которая продолжается около 20 мин. Еще 30–45 мин приходится на период 3-й и 4-й стадий. Затем спящий снова возвращается во 2-ю стадию медленного сна, после которой возникает первый эпизод быстрого сна, имеющий короткую продолжительность — около 5 мин. Вся эта последовательность называется циклом. Первый цикл имеет длительность 90–100 мин. Затем циклы повторяются, при этом уменьшается доля медленного сна и постепенно нарастает доля быстрого сна (REM-сон), последний эпизод которого в отдельных случаях может достигать 1 ч. В среднем при полноценном здоровом сне отмечается 5 полных циклов [3].
     Инсомния является наиболее частым нарушением сна и представляет собой хроническое состояние для многих людей. Ее появление может быть прямым следствием самой болезни или вторичным проявлением, например, боли, депрессии, психологического стресса, других расстройств сна или эффектом лекарственных препаратов [4]. Инсомния негативно влияет на когнитивные и физические функции пациента, приводит к снижению работоспособности и увеличению числа дорожно-транспортных происшествий [5–7] (рис. 2).
    Благодаря многочисленным клиническим исследованиям доказана тесная связь между нарушениями сна, артериальной гипертензией (АГ) и кардиоваскулярными событиями, такими как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт (рис. 3). 



    Отмечается, что длительно существующий неудовлетворительный сон и инсомния могут вызвать или увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При этом важное значение придается вегетативной регуляции артериального давления (АД) и его суточной динамике. Установлено, что у пациентов «нон-дипперов», т. е. тех, у кого отсутствует снижение АД во время ночного сна или это снижение менее 10% от дневного, повышена активность центрального звена симпатической нервной системы, увеличено число пробуждений во время сна, уменьшены длина и глубина REM-сна и укорочена латенция фазы быстрого сна. У этих людей менее активна эндотелий-зависимая вазодилатация, и как возможная причина высокого давления рассматривается повреждение барорецепторной реакции. В итоге «нон-дипперы» склонны к нарушениям сна, характеризуются повышенной симпатической активностью во время сна и, как следствие, имеют высокий риск общей и сердечно-сосудистой смертности [10]. Исследования, проведенные более 15 лет назад, выявили, что подобный аномальный паттерн сна имел место у некоторых нормотензивных детей «нон-дипперов». Вероятно, аномальный профиль гемодинамики в цикле сон – бодрствование может быть определен еще до развития актуальной системной сосудистой резистентности [5].
    Нарушения сердечного ритма во время сна у нормотензивных субъектов также предопределяют в последующем ССЗ, поэтому раннее выявление нарушений сна позволяет проводить профилактические мероприятия. Например, выявление гипоксии во время сна, которая вызывает неадекватный ответ АД во время сна, может быть использовано для прогнозирования сердечно-сосудистых проблем и последующего выбора терапевтической тактики [11].
    К настоящему времени доказано, что хронический дефицит сна — это мощный фактор риска развития висцерального ожирения, которое лежит в основе метаболического синдрома. С современной эпидемией ожирения тесно связан рост распространенности обструктивного и центрального апноэ сна, в свою очередь синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) повышает риск инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) [12].
    Результаты большого клинического исследования, проведенного в Японии, с 24-часовым амбулаторным измерением АД у 515 пациентов и параллельным МРТ-исследованием головного мозга показали, что повышение пульсового давления во время сна и среднего АД при пробуждении, особенно в пожилом возрасте, является независимым предиктором инсульта у пожилых гипертоников. При этом влияние пульсового давления и среднего значения АД на риск инсульта отличаются в разные фазы цикла сон – бодрствование. Так, увеличение пульсового давления на каждые 10 мм рт. ст. во сне независимо увеличивает риск инсульта на 43% (95% доверительный интервал [ДИ]: 16–75%, р=0,001), при этом показатель среднего АД во время сна является не столь значимым. В то же время увеличение среднего АД на каждые 10 мм рт. ст. при пробуждении независимо увеличивает риск инсульта на 48% (95% ДИ: 21–81%, p=0,0002), а уровень пульсового давления при пробуждении не является значимым фактором [13].
     Благодаря обширным популяционным исследованиям (более 3000 пациентов) получены данные, которые свидетельствуют, что сокращение продолжительности сна (менее 6 ч) ассоциировано с повышенным риском гипертонии, особенно среди женщин [ОШ 1,66 (от 1,09 до 2,53)] по сравнению с мужчинами [ОШ 0,93 (от 0,62 дo 1,41)], и сильнее у женщин в пременопаузе [OШ 3,25 (от 1,37 до 7,76)], чем у женщин в постменопаузе [OШ 1,49 (от 0,92 до 2,41)]. Выявленная связь не зависит от социально-экономического статуса, традиционных сердечно-сосудистых факторов риска и психиатрических сопутствующих заболеваний и сильнее у женщин в пременопаузе. В этой связи в последние годы обсуждается, что уменьшение продолжительности сна увеличивает риск развития гипертонии, что может приводить к развитию ССЗ у женщин [14].
    Благодаря параллельной оценке результатов суточного мониторинга АД и оценке эффективности ночного сна с помощью актиграфии было установлено, что у женщин с ИБС достоверно выше ночное систолическое АД (САД) (р=0,05), а также недостаточно его снижение в ночное время (р=0,017), как и диастолического АД (ДАД) (р=0,047) и пульсового давления (р=0,01), по сравнению с женщинами без ИБС. Многофакторный регрессионный анализ показал, что для женщин в постменопаузе при наличии ИБС увеличение возраста сопровождается недостаточным снижением АД в ночное время, что в свою очередь может увеличить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [15].
    Оценка данных 138 201 человека с помощью логистического регрессионного анализа выявила, что продолжительность сна связана с ожирением (ОШ 1,18, р<0,0005), сахарным диабетом (СД) (ОШ 1,18, р<0,005), ИМ (ОШ 1,36, p<0,0005), инсультом (ОШ 1,22, p<0,05) и ИБС (ОШ 1,59, р<0,0005). Тем самым демонстрируется, что нарушения сна являются существенным фактором риска развития ожирения и его последствий, а также СД, ИМ, инсульта и ИБС. Это доказывает, что нарушения сна – потенциально модифицируемый фактор, которому необходимо уделять должное внимание, и своевременная коррекция нарушений сна может существенно снизить риск кардиометаболических последствий [16].
    Таким образом, расстройства сна являются фактором риска ССЗ, но также часто встречаются среди пациентов, перенесших инсульт. Сон и инсульт имеют тесную связь: нарушения сна, такие как инсомния и сонливость, могут быть вызваны инсультом, нарушениями дыхания во сне (храп и апноэ во сне), являются общепризнанными факторами риска ишемического инсульта, и, наконец, нарушения сна могут усугубить инсульт. Проблемы, связанные со сном, всегда осложняют течение любого инсульта. После инсульта нарушения сна могут быть прямым следствием повреждений головного мозга, вызванных инсультом, или быть вторичными по отношению к боли, инвалидности и расстройствам настроения в результате инсульта [17].
    Понимание неврологами влияния нарушений сна на неврологические расстройства и, наоборот, влияния неврологических нарушений на сон расширяет возможности для улучшения качества жизни и функционирования неврологических пациентов. При ТИА и инсультах всегда должны учитываться нарушения дыхания во сне. Необходимо учитывать факт, что нарушения сна могут усилить болевой синдром, например, головную боль, а также являются специфическими причинами возникновения некоторых видов головной боли (гипнической и боли, связанной с нарушениями дыхания во сне). Нарушение структуры (архитектоники) сна, например, в быструю фазу сна (REM-сон) может быть ранним признаком нейродегенеративных заболеваний. Очаговые поражения практически любой этиологии (например, рассеянный склероз и злокачественные опухоли ЦНС) в гипоталамусе, базальных отделах переднего мозга или ствола мозга могут привести к нарушениям сна, сонливости и инсомнии. Связанные со сном усталость и гиповентиляция являются общими симптомами и при нервно-мышечных заболеваниях. Нарушения дыхания во сне и эпилепсия взаимно негативно влияют на сон, недостаточный сон может усугубить течение эпилепсии. С учетом известного влияния нарушений сна на неврологические заболевания привлечение внимания неврологов к нарушениям сна позволяет более целостно оценить состояние пациента, определить правильную тактику его ведения и выбора медикаментозной терапии с возможностью улучшения клинических проявлений неврологического заболевания [18].
    Чтобы помочь пациенту с инсомнией, необходимо тщательно изучить его анамнез, выявить паттерн циркадного биологического ритма сон – бодрствование, по возможности опросить супруга (партнера), а также собрать семейный анамнез, т. к. подобные нарушения имеются у близких (особенно среди женщин – родственников первой линии) более чем 30% лиц, страдающих инсомнией (рис. 4).



    При сборе анамнеза необходимо оценить субклинические психические расстройства, текущие схемы приема лекарственных препаратов и возможность их влияния на сон, предыдущий опыт лечения. Физикальное обследование позволит выявить сопутствующие заболевания, например, такие, как аллергия или СОАС [19]. Актиграфия также является полезным диагностическим инструментом для оценки циркадного цикла сон – бодрствование. Для дифференциальной диагностики и измерения продолжительности сна может быть рекомендована полисомнография, особенно при подозрении на инсомнию, связанную с нарушениями дыхания. Полисомнографию также следует проводить пациентам с дневной сонливостью, храпом, апноэ и индексом массы тела > 35 (они имеют более чем 70% вероятность СОАС), а также нарколепсией или снохождением. Кроме того, исследование сна необходимо проводить пациентам с сонливостью в дневное время, работающим пилотами или водителями [19, 20].
    Немедикаментозное лечение инсомнии считается эффективным, если на его фоне уменьшается задержка начала сна или увеличивается общее время сна на 30 мин. К методам, соответствующим данным критериям, относятся разные виды поведенческой терапии, прогрессивная мышечная релаксация. Достаточно эффективны умеренные регулярные физические упражнения, особенно по утрам, при этом не усиливается слабость, которая часто беспокоит таких пациентов. Также некоторую пользу могут приносить регулярные водные процедуры. Следует помнить, что инсомнию усугубляет нарушение гигиены сна, однако только ее соблюдение вряд ли повлияет на тяжелую инсомнию. Соблюдение правил гигиены сна при легкой инсомнии включает в себя: умение расслабляться; спать только тогда, когда устал; использование спальни только для сна и сексуальной активности; избегание кофеина, никотина и алкоголя за 4–6 ч перед сном; уменьшение потребления жидкости перед сном; а также избегание тяжелой пищи, тяжелых упражнений и возбуждающей деятельности поздно вечером; устранение источников звуков в спальне, в т. ч. если этим источником являются часы. В исследованиях 10–15-летней давности было показано, что умеренные упражнения перед сном улучшают его качество у пожилых людей, и это влияние сопоставимо с эффектом бензодиазепинов [21].
    Следует учитывать, что люди с нарушениями сна нередко употребляют алкоголь – до 28% лиц с инсомнией используют алкоголь с целью заснуть, из них 67% считают алкоголь весьма эффективным. Однако алкоголь может стимулировать структуры ЦНС, тем самым увеличивая количество ночных пробуждений, а также повышать риск развития алкоголизма с его психосоциальными последствиями [22].
    Медикаментозное лечение инсомнии включает широкий арсенал современных лекарственных средств. Однако идеальным препаратом для лечения инсомнии считается средство, действие которого начинается быстро, позволяя уменьшить латентность сна, сохраняется продолжительное время, предотвращая раннее пробуждение утром, и обладает минимальными побочными эффектами. При этом необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение короткого периода (от 2 до 4 нед.). 
    У пациентов с хроническими сосудистыми поражениями головного мозга при наличии симптомов инсомнии и жалоб на нарушения сна, которые отягощают течение основного заболевания и повышают риск смерти, рекомендуется применять Донормил при недлительной и неглубокой инсомнии в течение первых 10 дней. В течение этого периода рекомендуется выяснить причины нарушений сна и подобрать этиопатогенетическое лечение. Донормил (доксиламина сукцинат) – антигистаминный препарат с седативным эффектом для кратковременного (не более 10 дней) применения. В терапии инсомнии с успехом применяется более 50 лет в странах Европы [11]. Важными преимуществами Донормила перед другими снотворными препаратами являются: сохранение естественной структуры сна, отсутствие привыкания и зависимости (нет синдрома отмены), применение данного препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций [23]. В плацебо-контролируемом исследовании влияния Донормила на здоровых добровольцев было показано, что при его приеме значительно снижается продолжительность первой фазы сна и возрастает продолжительность второй фазы сна, при этом препарат не влияет на продолжительность других фаз сна, и на его фоне уменьшается общая продолжительность пробуждений во время сна, не отмечается каких-либо изменений памяти и скорости реакций в течение 18 ч после приема. В то же время при исследовании 50 пациентов с инсомнией в возрасте от 24 до 60 лет было продемонстрировано, что прием доксиламина по 15 мг за 15 мин до сна в течение 10 дней оказывает положительное влияние на динамику субъективных характеристик сна, результатов анкеты скрининга «апноэ во сне». Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждались исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивали такие показатели, как длительность сна (305,3 мин «до»; 341,6 мин «после»), длительность засыпания (49,3 мин «до»; 21,1 мин «после»), фаза быстрого сна (43,1 мин «до»; 56,7 мин «после»). Показано, что Донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна. В конечном итоге авторы пришли к заключению, что с учетом высокой эффективности и безопасности Донормил может быть рекомендован широкому кругу больных с нарушениями сна как при острой, так и при хронической инсомнии [24].
    Донормил – высокоэффективный и безопасный блокатор гистаминовых H1-рецепторов из группы этанол-аминов, который оказывает снотворное, седативное и М-холиноблокирующее действие. При этом выраженность седативного действия Донормила сопоставима с таковой барбитуратов. В отличие от бензодиазепиновых производных Донормил увеличивает не только продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы (табл. 1). Длительность действия Донормила – 6–8 ч. Назначают его внутрь взрослым при нарушениях сна в дозе 15 мг за 15–30 мин до сна независимо от приема пищи [23]. 
    Препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме и семейном анамнезе закрытоугольной глаукомы, гиперплазии предстательной железы и заболеваниях с нарушением оттока мочи, у детей до 15 лет, а также при повышенной чувствительности к доксиламину и другим антигистаминным препаратам. Но в то же время доксиламин имеет более безопасный профиль, чем у бензодиазепиновых препаратов. Так, например, в исследования «случай – контроль» было показано, что прием бензодиазепинов на ранних сроках беременности достоверно повышает риск развития врожденных дефектов, таких как заячья губа. Отсутствие подобного негативного влияния доксиламина позволяет применять его при беременности в отличие от других седативных психотропных препаратов, которые не были должным образом протестированы у данной категории женщин или продемонстрировали негативное соотношение риска и пользы [19].
    В заключение необходимо отметить, что без лечения инсомния рассматривается как фактор риска для других коморбидных соматических и психических расстройств [25]. Нарушения сна и уменьшение его продолжительности увеличивают риск развития гипертонии, что может привести к ССЗ и цереброваскулярным заболеваниям [14, 18]. В этой связи коррекция нарушений сна является важным патогенетическим звеном терапии [26]. В таблице 2 представлен перечень вопросов, которые рекомендуется задать пациенту, чтобы оценить его инсомнию, и ответы на которые помогут выбрать необходимую терапевтическую тактику.



    Таким образом, лечение инсомнии – сложный и многокомпонентный процесс, перед началом которого необходимо четко определить причины нарушений сна. Лечение должно быть индивидуальным и основанным на оценке причины и тяжести симптомов. Немедикаментозное лечение является менее дорогим и имеет меньше побочных эффектов по сравнению с фармакологической терапией. Однако краткосрочная терапия снотворными препаратами может быть рекомендована в большинстве случаев после исключения высокого риска побочных эффектов [4, 28].