string(5) "21226"

• профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения (ПМК);
• предотвращение или замедление прогрессирования начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНКГМ);
• коррекция когнитивных и эмоционально–волевых нарушений, характерных для этих заболеваний;
• реабилитация больных с двигательными и речевыми нарушениями.
При профилактике повторных НМК, прогрессирования НПНКГМ и дисциркуляторной энцефалопатии необходимо учитывать факторы риска, важнейшими из которых являются:
• артериальная гипертония;
• стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы;
• гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция;
• нарушения липидного обмена;
• курение.
Когнитивный дефицит и эмоционально–волевые нарушения (прежде всего депрессия и астения) имеются у подавляющего большинства больных с хронической сосудистой мозговой патологией (НПНКГМ и дисциркуляторная энцефалопатия) и у больных с последствиями инсульта, что значительно снижает их качество жизни. Как показали наши исследования, когнитивные нарушения присутствуют у 87,4% пациентов, перенесших ин­сульт.
У лиц старше 65 лет, по данным Н.Н. Яхно и соавт. (2008), в 11–17% встречаются умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате развития органического заболевания головного мозга; УКН не приводят к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни. Диагноз ставится в соответствии с диагностическими критериями, которые были предложены R. Petersen, J. Touchon (2005):
• снижение когнитивных способностей, по словам пациента и/или его родных и близких, по сравнению с преморбидным уровнем;
• когнитивные нарушения должны выходить за пределы возрастной нормы, по данным нейропсихологического тестирования;
• когнитивные нарушения не должны достигать степени деменции;
• у пациентов не должно быть нарушений повседневной активности.
В целом ряде случаев УКН имеют прогрессирующий характер и трансформируются в деменцию. Заболева­емость болезнью Альцгеймера среди пожилых лиц с УКН достигает 10–15% в год [Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и соавт., 2006]. Эффективно своевременное назначение медикаментозной терапии. Самыми важными направлениями лечения недементных когнитивных нарушений является нейропротективная терапия.
Проводилось большое количество исследований, посвященных изучению эффективности препаратов гинкго билоба при различных заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся когнитивными нарушениями [Захаров В.В., 1997; Лакшина А.Б., 2005; Mazza M., Capuano A., Bria P. et al., 2006].
Одним из препаратов, комплексно воздействующих на различные патогенетические звенья развития в центральной нервной системе патологических изменений сосудистого генеза, является стандартизированный и титрованный экстракт из листьев гинкго билоба – Билобил.
Билобил [Яхно Н.Н., Суслина З.А., Гри­ба­чева И.А. и соавт., 2008]:
• обладает антиагрегантным эффектом, ингибируя фактор активации тромбоцитов, уменьшая агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, препятствуя тромбообразованию;
• оказывает вазоактивное действие – установлено, что он снижает тонус артерий, способствуя тем самым увеличению кровотока в микроциркуляторном русле;
• обладает антигипоксическим эффектом (что доказано в эксперименте на животных);
• имеет важное свойство – ноотропный и антидепрессивный эффект [Birks J. et al., 2007].
Билобил представляет собой препарат растительного происхождения, основными действующими веществами которого являются флавоноидные гликозиды, терпеновые вещества (гинкголиды А, В, С, билобалид) и проантоцианиды, которые оказывают положительное воз¬действие на процессы свободнорадикального окисления, тканевой метаболизм и микроциркуляцию. В экспериментальных условиях было показано, что гинкго билоба воздействует на нейромедиаторные процессы в ЦНС путем усиления высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических нервных терминалей, ингибирования обратного захвата биогенных аминов и усиления чувствительности постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину [Гаврилова С.И., Федоро­ва Я.Б., Рощина И.Ф. и соавт., 2006; Захаров В.В., 1997]. В результате многочисленных исследований было показано благоприятное влияние Билобила на когнитивные функции. Яхно Н.Н. и соавт. (1998) изучали эффективность и переносимость препаратов гинкго билобы в многоцентровом исследовании у больных с НПНКГМ и ДЭ 1–й стадии. Курс лечения прошли 108 больных среднего и пожилого возраста. Они получали препарат в течение 3 мес. в дозе 120 мг. В динамике оценивалась выраженность субъективной и объективной неврологической симптоматики, выполнение нейропсихологических тестов на память, внимание, психомоторную сферу и количественные показатели ЭЭГ. В ходе исследования было отмечено, что препарат положительно влияет на объем запоминания и воспроизведения, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. Получен также положительный значимый эффект в отношении функций планирования, обобщения, инициации психической деятельности, значительно улучшилась беглость речи и концентрация внимания. После лечения у больных также уменьшилась частота и выраженность головной боли, головокружения и шума в голове, улучшился сон, увеличилась работоспособность. По данным ЭЭГ, было зафиксировано уменьшение медленно–волновой активности, увеличение мощности a–ритма. Проведенное катамнестическое наблюдение [Тимербаева С.Л. и соавт., 1999] за больными показало, что эффект от проводимой терапии был стойким.
В.А. Парфенов, Ю.А. Старчина (2005) в своем исследовании отметили уменьшение выраженности эмоциональных нарушений (депрессии, тревожности) после курса лечения препаратами гинкго билоба. Улучшение эмоционального состояния авторы связывают с воздействием на катехоламинергическую систему.
Наибольший эффект гинкго билоба отмечается при нетяжелых неврологических расстройствах, что указывает на целесообразность наиболее раннего назначения этого препарата при дисциркуляторной энцефалопатии [Solomon P., 2002]. С.Г. Бугрова (2008) привела данные о применении Билобила у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1–й и 2–й стадии. Билобил получали 129 пациентов (32 пациента с легкими КН и 97 пациентов с умеренными КН) в дозе 240 мг/сут. в течение 3 мес. В результате лечения у больных отмечалось уменьшение когнитивного дефицита. Наибольший эффект от лечения был достигнут у больных с ДЭ 1–й стадии и в группе больных с ДЭ 2–й стадии до 70 лет.
Билобил может быть включен в комплексное лечение больных с НПНКГМ и с последствиями НМК. Наряду с приемом Билобила больные должны получать профилактическое лечение с учетом факторов риска:
• гипотензивную терапию (при повышении АД);
• при гиперлипидемии – диета близкая к «средиземноморской», при неэффективности – статины;
• антиагреганты при гиперагрегации тромбоцитов; при гиперагрегации эритроцитов – пентоксифиллин.
Для улучшения когнитивных функций наряду с Билобилом в комплексное лечение больных могут быть включены следующие препараты:
• ноотропы (пирацетам) – применяются в начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 20% раствора ежедневно 20–30 дней) или при выраженных когнитивных нарушениях в виде внутривенных капельных вливаний (до 6–12 г ежедневно в течение 2–4 не­дель), а затем внутрь по 2,4 – 4,8 г в сутки (в 2–3 приема) в течение нескольких месяцев. Только длительная и интенсивная терапия позволяет добиться значительного эффекта;
• церебролизин доказал свою высокую эффективность в ряде международных плацебо–контролируемых исследований. Церебролизин назначают в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10,0–20,0–30,0 (в зависимости от тяжести КН) на физрастворе (150,0–200,0) ежедневно (курс 20–30 вливаний);
• холин альфосцерат – холиномиметик центрального действия. Назначается при снижении памяти первоначально в виде внутримышечных инъекций по 4,0 ежедневно в течение 2–3 недель, затем внутрь 1,2 г/сут. (0,8 г утром, 0,4 г днем) в течение нескольких месяцев;
• мемантин – антагонист NMDA рецепторов, регулирует ионный транспорт (блокирует калиевые каналы), нормализует мембранный потенциал нейрона, стимулирует передачу нервных импульсов, при приеме улучшает когнитивные функции (память, внимание), способность к обучению, повышает активность больных. Применяют мемантин по схеме: по 5 мг ежедневно первую неделю, по 10 мг (в 2 приема) вторую неделю, а затем в течение нескольких месяцев по 15–20 мг (в 2 приема);
• галантамин – селективный обратимый длительно действующий ингибитор ацетилхолинэстеразы. Галан­та­мин принимают в дозе 8 мг/сут. (4 мг 2 раза/сут.), 16 мг/сут. (8 мг 2 раза/сут.) и в тяжелых случаях по 24 мг/сут. Дозу наращивают постепенно. Курс – несколько месяцев. Побочные явления такие же, как при приеме других антихолинэстеразных препаратов: желудочно–кишечные осложнения (тошнота, рвота, диарея), сте­нокардия, аритмия, бронхоспазм. Противо­пока­за­ния к применению: тяжелая почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, язвенная болезнь.
При наличии двигательных и речевых нарушений проводится кинезотерапия, занятия со специалистами по восстановлению речи (логопедом–афазиологом).
Билобил принимают по 40–80 мг 2–3 раза/сут., обычно во время или после еды, запивая водой. Пациентам с трудностями засыпания следует принимать препарат не позднее 18–19 ч. Курс лечения – от 4 до 12 недель, в ряде случаев требуется более длительное лечение. В течение года рекомендуется проводить 2–3 курса, Билобил довольно безопасен, побочные эффекты встречаются редко (1–2% случаев) и обычно представлены неопасными диспептическими явлениями, головной болью, нервозностью, нарушениями сна, кожными аллергическими реакциями.

Литература
1. Бугрова С.Г. Проблемы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений (точка зрения врача–невролога) // РМЖ–2008–Т.16–№5–С.270–273.
2. Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Рощина И.Ф. и соавт. Опыт клинического применения танакана при лечении синдрома мягкого когнитивного снижения // Журнал невропат. и психиатр.–2006–№10–С.42–46.
3. Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике // Неврол.журнал–1997–№5–С.42–49.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения // Журнал невропат.и психиатр. –2001–Т.9–№15.
5. Локшина А.Б. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии: Дис… канд. мед. наук. М., 2005.
6. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Лечение танаканом неврологических расстройств у больных с артериальной гипертонией. //РМЖ–2005–Т.13–№22–С.1462–1465.
7. Тимербаева С.Л., Суслина З.А., Бодарева Э.А. и соавт. Танакан в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга: эффективность, переносимость и отдаленные результаты // Журнал невропат. и психиатр. –1999–С.54–61.
8. Яхно Н.Н., Суслина З.А., Грибачева И.А. и соавт. Применение препарата билобил форте у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1–11 стадии с синдромом умеренных когнитивных нарушений // Невролог. Журнал–2008–Т.13–С.33–37.
9. Яхно Н. Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврол. и психиатр. – 2005–№2–С. 13–17..
10. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Review // CochraneDatabaseSystRev.–2007–Vol.18,N.2.–P.124–132.
11. Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimers dementia in a randomized placebo– controlled double–blind study // Eur.J.Neurol–2006–V.13, N8–P.981–985.
12. Peterson R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. Research and practice in Alzheimers disease // EADS–ADCS Joint Meet–2005–N10–P.24–32.
13. Solomon P., Adams F., Silver A. et al. Ginkgo for Memory Enhancement. A randomized controlled trial // JAMA– 2002.–N.288.– P.835–840.