Для успешного завершения беременности у женщины, больной эпилепсией, необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, терапевта, самой больной и ее родственников, при этом каждый решает свою задачу и ориентирован на решение проблемы в целом.

Задача невролога заключается в подборе рациональной лекарственной терапии, при которой должна быть достигнута медикаментозная ремиссия заболевания с использованием минимальной дозировки антиэпилептического препарата (АЭП). Однако это совершенно не означает, что больным эпилепсией нельзя беременеть при повторяющихся припадках. Поэтому если невозможно достигнуть полной ремиссии заболевания, но удалось исключить генерализованные судорожные припадки и приступы с падением, можно считать, что задача подготовительного этапа неврологом частично решена [1, 10, 13].

Задача акушера-гинеколога — добиться нормализации менструальной функции, т. к. до 40% пациенток с фокальной эпилепсией имеют различные отклонения менструального цикла [2].

Генетик должен проконсультировать женщину с целью прогнозирования степени риска унаследовать эпилепсию будущим ребенком [5].

Перед терапевтом стоит задача контролировать соматическое здоровье беременной.

На основании изложенного для более успешного ведения беременных женщин с эпилепсией нами были разработаны и адаптированы к условиям и лечебно-диагностическим возможностям медицинских учреждений соответствующий алгоритм и схема наблюдения, что представлено на рисунке 1 и в алгоритме ведения, которые приведены ниже.

Целью алгоритма является «маршрутизация» беременных, страдающих эпилепсией, которая определяется уровнем акушерско-гинекологической помощи. Он регламентирован приказами департаментов и министерств здравоохранения регионов и зависит от степени риска возникновения осложнений беременности и родов с учетом структуры, коечной мощности стационаров и родильных домов, уровня их оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами. Каждый уровень (I, II и III) соответствует определенной группе учреждений здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»).

Критерием для выбора уровня медицинского учреждения являются частота и тяжесть эпилептических припадков. С учетом различной степени их опасности для беременной и плода мы разделили приступы на следующие подтипы:

а) ремиссия приступов и ремиссия эпилепсии;

б) бессудорожные и судорожные приступы без падений (абсансы, миоклонии конечностей, простые парциальные приступы без вторичной генерализации, сложные парциальные приступы без вторичной генерализации);

в) бессудорожные и судорожные приступы с падением (негативный миоклонус, сложный парциальный приступ типа «височного синкопе», простые и сложные парциальные приступы с вторичной генерализацией, тонико-клонические приступы);

г) учащение любых типов приступов.

Согласно схеме наблюдения, представленной в алгоритме, кратность осмотров эпилептологом беременной с эпилепсией при компенсированном состоянии (т. е. стойкой ремиссии приступов) должна составлять 1 раз в 3 мес., а в случае активных приступов — 1 раз в 1 мес. Такая кратность оптимальна, т. к. упрощает подсчет приступов и анализ динамики последних, а также влияние беременности на течение эпилепсии, и наоборот. При этом всем беременным рекомендуется обращаться к эпилептологу при любом изменении состояния и течения заболевания.

При посещении беременной специализированного кабинета эпилептологом анализируется ее медицинская карта, в которой отражены все данные о течении беременности и соматическом состоянии пациентки, а также результаты УЗИ-исследований плода. Все это позволяет максимально быстро реагировать на любые изменения и при необходимости корректировать лечение эпилепсии.

Врачи эпилептологических кабинетов должны 2 р./год отчитываться в региональных министерствах здравоохранения о пациентках фертильного возраста. Это акцентирует внимание акушеров-гинекологов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на вопросах адекватной контрацепции и проблеме планирования беременности у конкретных пациенток.

В работе с женщинами фертильного возраста, страдающими различной патологией, акушеры-гинекологи руководствуются различными нормативными документами, прежде всего приказом Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 г. № 1661н). В нем указаны все заболевания, в т. ч. нервной системы, включая эпилепсию, которые являются поводом для прерывания беременности. При этом в графе «Эпилепсия» отмечены тяжелое течение заболевания в случае наличия частых приступов, резистентных к противоэпилептической терапии, и эпилептические психозы.

По данным литературы, до 12% всех зарегистрированных беременностей прерывается по медицинским показаниям, а самопроизвольный аборт — самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей [2, 5]. Женщины, страдающие эпилепсией, должны наблюдаться эпилептологом и акушером-гинекологом на протяжении всей беременности, и решение о возможности пролонгирования беременности следует принимать коллегиально при участии самих пациенток на сроках до 12 нед. Этот срок связан с тем, что до 12 нед. при наличии противопоказаний к вынашиванию беременности возможно выполнение мини-аборта.

Важным является наблюдение эпилептологом женщин с резистентным к противоэпилептической терапии течением эпилепсии. Во всем мире ведение больных с резистентной эпилепсией является сложной проблемой, в России частота резистентных эпилепсий достигает в ряде регионов 90% [3, 7, 8, 11]. В таких случаях вынашивание беременности противопоказано (вышеупомянутый приказ № 736), в связи с чем таким женщинам должна подбираться адекватная гормональная контрацептивная терапия.

Вместе с тем в Российской Федерации не существует единого регистра беременных с эпилепсией, поэтому нет возможности провести сравнение эффективности ведения этой группы пациенток. В регионах, где функционируют эпилептологические кабинеты и ведутся регистры, отмечается несомненная польза от этой формы работы. Отмечается увеличение количества пациенток, которые наблюдались эпилептологом с момента диагностирования беременности до родов, что позволяло в каждом конкретном случае максимально быстро реагировать на изменение в состоянии беременной и течение у нее эпилепсии коррекцией противоэпилептического лечения.

Дальнейшее наблюдение беременных с эпилепсией и ведение регистра необходимы, т. к. позволят накопить собственный опыт лечения и ведения этой группы больных. С целью более эффективной работы специализированных эпилептологических кабинетов целесообразно придерживаться нижеприведенного алгоритма.

Алгоритм ведения беременных женщин с эпилепсией

1. Показания для направления беременных с эпилепсией в городской и областной эпилептологические кабинеты:

1) Консультация в эпилептологическом кабинете показана всем женщинам с эпилепсией во время постановки на учет по беременности.

2) Целями направления в специализированный кабинет беременных с эпилепсией являются проведение пренатальной подготовки и участие в определении уровня оказания акушерско-гинекологической помощи в течение родового и послеродового периодов (I, II и III уровни акушерско-гинекологических стационаров).

3) Рекомендованная частота консультаций в городском специализированном кабинете в случае:

• стойкой медикаментозной ремиссии (свыше 1 года) — 1 р./3 мес.;
• повторяющихся приступов любого типа — 1 р./1 мес.;
• внезапного ухудшения течения заболевания (учащение приступов или появление нежелательных явлений на фоне приема АЭП) — максимально раннее обращение в эпилептологический кабинет с целью определения причины ухудшения и коррекции лечения.

2. Беременным с эпилепсией, проживающим на территориях, удаленных от эпилептологического кабинета, рекомендовано:

1) Наблюдение у невролога или врача общей практики территориального ЛПУ с момента постановки на учет по беременности.

2) Частота наблюдения в случае:

• стойкой медикаментозной ремиссии (свыше 1 года) — 1 р./3 мес. Оказание помощи в течение родового и послеродового периодов возможно в акушерско-гинекологическом стационаре I и II уровней;
• повторяющихся бессудорожных приступов любого типа (абсансы, простые парциальные и сложные парциальные приступы без вторичной генерализации), а также миоклонических приступов — 1 р./1 мес. Оказание помощи в течение родового и послеродового периодов возможно в акушерско-гинекологическом стационаре II и III уровней (в зависимости от общей частоты приступов).

3) В случае повторяющихся первично-генерализованных или вторично-генерализованных судорожных приступов и бессудорожных припадков с падениями, а также эпилептических психозов обязательна консультация эпилептолога специализированного кабинета. Оказание помощи в течение родового и послеродового периодов возможно только в акушерско-гинекологическом стационаре III уровня.

4) В случае внезапного ухудшения течения заболевания (учащение приступов или появление нежелательных явлений на фоне АЭП) — максимально раннее обращение в эпилептологический кабинет с целью определения причины ухудшения и коррекции лечения и дальнейшей тактики ведения пациентки.

3. Общая схема наблюдения за беременными с эпилепсией:

1) При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 р./3 мес., акушером-гинекологом — согласно нормативам.

2) При наблюдающихся припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 р./1 мес.; акушером-гинекологом — 1 р./2 нед.

3) Рекомендовать женщинам с эпилепсией обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков и указать, что причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в т. ч. положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др.

4) Электроэнцефалография (ЭЭГ) и определение концентрации АЭП в плазме проводятся при компенсированном течении эпилепсии 1 р./3 мес., а при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу.

5) До 13 нед. беременности исследуется протеин, ассоциируемый с беременностью (РАА).

6) В 15–17 нед. беременности исследуется «материнская триада»: α-фетопротеин, неконъюгированный эстриол, хорионический гонадотропин человеческий.

7) Для исключения аномалий развития плода (все АЭП обладают определенным риском тератогенного воздействия) необходимо проведение динамического УЗИ плода начиная с 10–14 нед., затем — на 20–24 нед. и 30–34 нед. беременности.

8) С учетом высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности на фоне приема АЭП целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины на 26–28 нед., а в последующем — на 32–34 нед. беременности.

9) С учетом определенного риска наследования эпилепсии ребенком обязательна консультация генетика на любом сроке (желательно до 12 нед. беременности).

10) На 32–36 нед. беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода.

11) При компенсированном течении эпилепсии особенностей в проведении пренатальной подготовки нет.

12) Показаниями к досрочному оперативному родоразрешению на фоне эпилепсии являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.

Очевидно, что дать оценку течению эпилепсии в каждом конкретном случае может только квалифицированный специалист-эпилептолог, имеющий данные динамического наблюдения за пациенткой («Регистр пациентов с эпилепсией»). В связи с этим в специализированный кабинет направляются женщины и девушки в возрасте от 18 до 45 лет с любыми типами эпилепсии, вне зависимости от стадии заболевания.

При соблюдении изложенных принципов ведения женщин, больных эпилепсией, сокращается частота припадков, увеличивается число запланированных беременностей, что, в свою очередь, приводит к благоприятному их течению со стойкой ремиссией приступов в родовой и послеродовой периоды.