string(5) "19325"

При ишемическом и смешанном инсульте лечебные программы разработаны достаточно обоснованно с патофизиологической точки зрения. В настоящее время считается доказанным, что лишь в небольшой области ткани головного мозга при ишемическом инсульте разрушение нейронов развивается в короткий промежуток времени из–за аноксической деполяризации мембран клеток («зона ядерной ишемии»), тогда как гибель большинства окружающих первичный очаг нейронов развивается позже, до 12 часов после дебюта инсульта. Такая отсроченность обусловлена сложным каскадом патохимических реакций на клеточном уровне в зоне «пенумбры, зоны ишемической полутени» [2]. Поэтому уменьшить размеры мозгового инфаркта, а следовательно, снизить неврологический дефицит (прежде всего моторные расстройства) вполне возможно за счет патофизиологически обоснованной терапии – в первую очередь тромболизиса (применение которого весьма ограничено из –за временных факторов, наличия высокой гипертензии, геморрагического компонента, расстройств сознания и др.), Другие методы предотвращения гибели нейронов «зоны ишемической полутени» представляют собой фармакологическое вмешательство в каскад патофизиологических реакций, которые ведут к отсроченной гибели нейронов, апоптозу – реперфузии, нейропротекции, регенеративно–репаративной терапии [7].
При благоприятном для жизни течении инсульта после развития полной клинической картины неврологического дефицита постепенно наступает стабилизация и постепенное восстановление нарушенных функций. Хотя концепция эквипотенциализма и не имеет универсального значения, тем не менее существуют данные, что интактные отделы головного мозга могут брать на себя часть функций пострадавших участков. При этом в основе восстановления нарушенных функций мозга (в том числе и тонусных расстройств) лежит процесс «переучивания» нейронов, с образованием новых синапсов и дендритов, с изменением электрофизиолоических свойств нейрональных мембран и приобретением ими новых функциональных возможностей. Двигательные расстройства относятся к числу частых и тяжких последствий мозгового инсульта. Спастический парез, один из самых частых осложнений мозгового инсульта, является и самой частой причиной инвалидизации, ограничивая физическую активность, усугубляя сам парез конечностей, резко снижая качество жизни пациентов.
Обычно в острый период заболевания развивается гипотония в парализованных мышцах, что объясняется диашизом (запредельным торможением в центральной нервной системе), а в дальнейшем возникает мышечная гипертония, спастичность. Мышечная спастичность (греч. spastikos – стягивающий) – это повышение тонуса мышц, характеризующееся неравномерностью их сопротивления в различные фазы пассивного движения; наблюдается при поражении пирамидных путей; выражено больше в сгибателях руки и разгибателях ноги. Если развитие паралича или пареза мышц обусловлено нарушением активности корковых мотонейронов, то повышение тонуса скелетной мускулатуры связано с ослаблением центрального торможения. Получены убедительные данные о связи между ослаблением спинального пресинаптического торможения и развитием мышечной спастичности в парализованных мышцах у постинсультных больных.
Центральными структурами с замкнутыми системами связей, участвующими в регуляции тонической мышечной активности, являются подкорковые узлы и передняя часть мозжечка, ретикулярная формация мозгового ствола, переднероговые структуры соответствующих сегментов спинного мозга, а периферическими – общий конечный путь к моторным единицам мышцы [5]. Важнейшим условием для эффективных лечебных мероприятий по нормализации повышенного мышечного тонуса у больных мозговым инсультом является представление о нейрохимическом компоненте спастичности. Так как двигательный центральный кортикоспнальный путь осуществляет не только чисто моторные (наряду с руброспинальным, ретикулоспинальным, вестибулоспинальным и др. трактами), но и другие функции, то его роль весьма многообразна – конвергенция корковых нейрональных популяций посредством установления прямых моносинаптических связей с большими альфа–мотонейронами передних рогов, контроль над тонкими и раздельными движениями пальцев руки, контроль регуляции сенсорных сегментальных переключений [3,5]. Все это имеет непосредственное отношение к регуляции мышечного тонуса, а значит, фармакологическое воздействие на эти структуры способно оказать благоприятное влияние на нормализацию мышечного тонуса у больных с постинсультной мышечной гипертонией. Спастичность представляет собой результат нарушений, хотя и локализующихся на супрасегментарном уровне (при мозговом инсульте – церебральные структуры), но обусловленных главным образом грубым изменением функций спинального сегмента, что проявляется гипервозбудимостью двигательных a–мотонейронов переднего рога, селективной гиперактивностью g–системы, а также снижением афферентного пресинаптического, реципрокного и возвратного торможения. Нейрохимические механизмы спастичности обусловлены преимущественным нарушением обмена нейротрансмиттеров и их взаимодействия в церебральных, но больше всего – в спинальных сегментарных образованиях. Такие возбуждающие аминокислоты, как глутамат и аспартат, воздействующие на NMDA и другие типы рецепторов возбуждающих аминокислот (поли– и моносинаптических нейронов), играют в механизмах нарушений мышечного тонуса ключевую роль.
Глутамат и аспартат представляют собой нейрохимическую составляющую проекционных нейронов ядер мозжечка, руброспинального и ретикулоспинального нисходящих путей. Основным тормозным нейротрансмиттером всех синапсов головного и спинного мозга является g–аминомасляная кислота (ГАМК), активируемая в спинном мозге через импульсы от подкорковых образований и коры мозжечка посредством ретикуло–, рубро– и вестибулоспинального трактов. Таким образом, фармакологическое усиление ГАМК–ергической тормозной системы на уровне спинального сегмента представляет собой один из основных терапевтических подходов к лечению спастичности. Определенную роль в реализации нарушений мышечного тонуса играют серотонинергические и норадренергические системы мозгового ствола (большое ядро шва, ядро голубого пятна). Бензодиазепиновые препараты, усиливая пре – и постсинаптическое торможение (через ГАМК–А рецепторы), уменьшают мышечный тонус, но из–за побочных явлений для пациентов с постинсультными спастическими параличами (парезами) такие лекарственные средства обычно мало приемлемы. Одна из серотониергических систем, оканчиваясь на задних рогах спинного мозга, стимулирует образование ГАМК и оказывает тормозное влияние на мышечный тонус. Вторая проецируется на мотонейроны переднего рога и посредством образования вещества Р и тиреотропина повышает рефлекторную спинальную активность [3].
Норадренергическая система оказывает двоякое диффузное влияние на сегментарную возбудимость спинного мозга: как возбуждающую при воздействии на a1–рецепторы, так и тормозную – при стимуляции a2–рецепторов спинальных мотонейронов. Если применение серотонинергических препаратов, также как и нейролептиков, имеет большое число противопоказаний у больных, перенесших инсульт, то некоторые норадренергические лекарственные средства (тизанидин) применяются при лечении спастических гемипарезов.
В острый период мозгового инсульта наблюдается угнетение мышечного тонуса в парализованных конечностях, а в дальнейшем, в восстановительный период – спастическая гипертония с избирательным распределением тонуса. При очагах, локализующихся в корковых отделах полушарий головного мозга, в период восстановления сначала повышается тонус мышц кисти, а при очагах в области внутренней капсулы – в мышцах–сгибателях предплечья и приводящих мышцах плеча [1].
Восстановление тонуса при развивающееся гипертонии мышц обычно идет последовательно: при поражении пирамидного пути гипотония сменяется спастической гипертонией, а при поражении подкорковых узлов гипертония мышц сменяется сначала гипотонией, а затем гипертонией, которая завершается контрактурой, проходя стадию содружественных движений. Пластическая гипертония в одноименных очагу конечностях может возникать при локализации очага инсульта в лобно–теменной области или внутренней капсуле, причем ригидность мышц при локализации сосудистого поражения внутренней капсулы более выражена, чем при расположении такового в неокортексе. При нарушенной кортико–спинальной иннервации в руке наряду со снижением мышечной силы имеет место изменение тонуса разгибателей и отводящих мышц, а в ноге – сгибателей. Постепенно в руке может развивается контрактура мышц, выполняющих в обычных условиях такие действия, как схватывание и удерживание. В ноге возникает гипертония мышц, действующих против силы тяжести туловища и активно участвующих в выполнении стато–кинетических функций.
Так как на восстановление движений оказывает влияние не только увеличение силы паретичной (парализованной) конечности, но и нормализация мышечного тонуса, то применение миорелаксантов играет важную роль в процессе реабилитации таких больных. Наиболее широко применяются такие миорелаксанты, как толперизон, баклофен, тизанидин, глицин. Баклофен (агонист ГАМК–В рецепторов) подавляет моно– и полисинаптическое возбуждение мотонейронов и интернейронов, снижает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров и способствует уменьшению спастичности. Глицин, стимулируя возвратное и реципрокное сегментарное торможение, снижает гиперактивность мышц. Однако наряду с этим он может потенцировать и возбуждающие аминокислоты, стимулируя другой тип глициновых рецепторов. Тизанидин, активируя a2–адренорецепторы интернейронов спинного мозга, благоприятно влияет на спастичность.
Среди этих миорелаксантов особый интерес представляет толперизон, воздействующий на регуляторный аппарат мышечного тонуса. Толперизон блокирует полисинаптические спинномозговые рефлексы, избирательно угнетает каудальную часть ретикулярной формации, ответственную за нисходящие тормозные процессы на сегментарный аппарат спинного мозга, способствует устойчивому снижению повышенного мышечного тонуса и, кроме того, обладает центральным н–холинолитическим влиянием, слабой спазмолитической и сосудорасширяющей активностью.
Толперизон – миорелаксант центрального действия, который обладает мембраностабилизирующим эффектом, тормозящим проводимость импульсов как в первичных афферентных нервных волокнах, так и в двигательных нейронах, что обусловливает блокирование спинальных моно– и полисиаптических рефлексов. Предполагается, что толперизон вторично тормозит выделение медиаторов в нейронах ретикулоспинального пути, а также усиливает периферический кровоток, независимо от влияния центральной нервной системы. Толперизон, кроме того, представляет интерес для неврологов еще и потому, что является единственным из миорелаксантов, производимым не только в таблетированной, но и в инъекционной форме. Лекарственная форма в виде ампул по 1 мл является важной и в связи с тем, что в таком варианте основное действующее вещество толперизона гидрохлорид дополнено гидрохлоридом лидокаина, существенно дополняющим лечебные свойства этого препарата. Противопоказанием является только миастения и индивидуальная чувствительность к лидокаину.
Инъекционная форма позволяет применять толперизон для преодоления спастичности при постинсультых спастических параличах (парезах) не только обычным парентеральным методом, но и при помощи фармакопунктуры. Нами использовались при повышенном мышечном тонусе в руке такие точки акупунктуры, как GI–4, GI–6, GI–10, GI–11, GI–14, GI–15, GI–18, VB–20, VB–21, TR–5, TR–6, TR–10, MC–5. Для снижения мышечного тонуса в ноге препарат вводили в билогические активные точки E–36, E–41, VB–31, VB–39, V–11, V–23, V–57 [6]. Толперизон в один сеанс вводили в 2–3 точки, в последующие процедуры, чередуя акупунктурные точки руки и ноги; места введения менялись в зависимости от выраженности в них спастичности, Первые 7 сеансов проводились ежедневно, затем еще 7–10 сеансов через день. При тяжелых геморрагических поражениях головного мозга, которые обычно заканчивались летальным исходом, гемиспастичность возникала уже в первые дни, однако при этом лечебные мероприятия были направлены на сохранение витальных функций, а применение миорелаксантов не считали необходимым.
При прогностически благоприятных острых нарушениях мозгового кровообращения применение толперизона с положительным эффектом начинали, когда появлялись первые признаки мышечной гипертонии в парализованных (паретичных) конечностях.
Таким образом, применение толперизона в инъекционных формах, и особенно при введении методом фармакопунктуры, способствует быстрому купированию мышечного спазма при постинсультых спастических параличах (парезах), что обеспечивает широкое применение препарата в неврологической практике.

Литература
1. Боголепов Н.К. Сосудистые заболевания нервной системы. Многотомное руководство по неврологии. – М.1963. т. 4
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. –М.. 2004 г.
3. Завалишин И.А., Бархатова В.П. Спастичность. Журн. Нврол.и псих. –1997. –№ 3. – С. – 68 –70.
4. Захаров В.В. Лечение ишемического инсульта. Русский медицинский журнал. 2000. N 4. С 3–6.
5. Прибрам К. Языки мозга.– М., 1975.
6. Тыкочинская Э.Д. Осовы иглорефлнксотерапии. – М. 1979.
7. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико–социальная проблема. Русский медицинский журнал. 2005. N 12. С 807 – 815.