Корреспондент: Уважаемый профессор, не так давно в журнале Expert Review of Neurotherapeutics был опубликован подготовленный Вами обзор практики применения Церебролизина (Brainin M. Cerebrolysin: a multi-target drug for recovery after stroke. Expert Rev Neurother. 2018;18 (8):681–687. — Прим. ред.). Что побудило Вас провести такого рода анализ?
Майкл Брайнин: Когда я был еще начинающим практикующим врачом, препарат Церебролизин уже широко применялся в клиниках Австрии у пациентов для коррекции постинсультных состояний. Но дело в том, что к 1970–1980-м годам еще не было достаточного количества данных контролируемых исследований о преимуществах его применения. Приблизительно 15 лет назад были опубликованы результаты исследования Ladurner, которые полностью совпадают с нашими клиническими наблюдениями. Именно этот факт и стал причиной моего более пристального внимания и возросшего интереса к данному препарату.
Как известно, у неврологов, к сожалению, нет большого арсенала лекарственных средств для лечения острого инсульта помимо тромболитической терапии. Мы все еще находимся в поисках методов с убедительной доказательной базой для лечения тех пациентов, у которых применение тромболизиса или тромбэктомии не представляется возможным, а также тех, кто нуждается в дополнительной терапии.
Корреспондент: То есть Церебролизин может быть препаратом выбора для лечения острого инсульта наряду с тромболитической терапией?
Майкл Брайнин: Я уже упоминал в обзоре, что, по моему мнению, Церебролизин можно включать в комбинированную терапию, поскольку он имеет хороший профиль безопасности и улучшает исходы инсульта у пациентов. Его можно применять без каких-либо временных ограничений, а также при инсультах любой этиологии. Недавние клинические исследования Церебролизина представлены в двух крупных публикациях. В одной из них, метаанализе ранее проведенных исследований, где внимание было сосредоточено на ранних исходах инсульта, а именно на периоде 10 дней после развития инсульта, было показано, что Церебролизин безопасен и эффективен в отношении раннего восстановления после инсульта.
Результаты другой публикации, метаанализа двух исследований CARS, подтверждают клинические преимущества нейрореабилитации с включением Церебролизина у пациентов с инсультом в сравнении с нейрореабилитацией и применением плацебо. В частности, наиболее выраженный эффект Церебролизина наблюдался в отношении восстановления моторики верхней конечности. Это важно, поскольку хорошо известно, что именно восстановление функции верхней конечности является благоприятным предиктором общего восстановления после инсульта.
Таким образом, полученные сведения очень обнадеживают и подтверждают, что Церебролизин является безопасным и эффективным препаратом. Данные результаты были подтверждены в корейском исследовании E-Compass: в нем также акцентировалось внимание на положительном влиянии Церебролизина на функции верхней конечности. Помимо этого, при проведении функциональной МРТ было выявлено и впервые визуализировано улучшение нейропластичности у больных, получавших Церебролизин. Я придаю большое значение этим фактам, поскольку они подтверждают уже имеющиеся данные, а также являются дополнительной доказательной базой.
Корреспондент: В Вашем обзоре упоминается, что в клинических исследованиях необходимо учитывать «степень тяжести инсульта». Поясните, пожалуйста, Вашу мысль.
Майкл Брайнин: Во многих исследованиях лекарственных препаратов, в которых оценивали исходы с точки зрения нейропротекции или нейрореабилитации, при сравнении применения изучаемого препарата и плацебо не раз отмечалось, что у пациентов с инсультом легкой степени выраженность эффекта изучаемого препарата всегда низкая. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время такие пациенты получают хороший уход в инсультных центрах и в целом имеют более благоприятный прогноз. В упомянутых исследованиях было показано, что Церебролизин оказывает терапевтический эффект еще до того, как наступает эффект насыщения. Это означает, что в группе, принимавшей лекарственный препарат, кривая восстановления более крутая по сравнению с группой контроля до тех пор, пока кривые не выровняются в верхней точке по шкале исходов (так называемый эффект насыщения). Также общеизвестно, что у больных, перенесших легкую форму инсульта, реже развиваются осложнения. Их общее функциональное состояние возвращается к нормальным показателям уже через несколько дней или недель после инсульта.
Исследования действия Церебролизина у пациентов с тяжелой формой инсульта достоверно и убедительно продемонстрировали клиническое преимущество данного препарата. Такой эффект отмечается уже в первые дни после перенесенного инсульта и сохраняется в большинстве случаев до 10 дней и дольше. Подобная стремительная кривая восстановления впечатляет. Более того, такие нейровосстановительные эффекты сопоставимы с данными, полученными в ходе проведенного нами эксперимента. Важно отметить, что эффективность препарата начинает проявляться достоверно рано, что позволяет больным после инсульта уже на раннем этапе присоединиться к программе нейрореабилитации или же принимать в ней более активное участие, демонстрируя лучшие конечные результаты.
Корреспондент: В исследованиях CARS и E-Compass было показано, что Церебролизин наиболее эффективен при использовании его в комбинации со стандартной программой нейрореабилитации, в идеальном варианте — в том же лечебном учреждении, где оказывалась помощь в острой фазе инсульта. Прокомментируйте, пожалуйста, эти данные.
Майкл Брайнин: Современные достижения, более сложные технологии нейровизуализации во время острой фазы позволяют изучать эффекты лекарственных препаратов, действие которых направлено на восстановление, обусловленное биологическими процессами. Преимуществом исследования E-Compass является то, что его результаты свидетельствуют как о клинически достоверном улучшении, так и об увеличении нейропластичности в соответствующих участках головного мозга, подтвержденном методами нейровизуализации. Если бы мне довелось выбирать дизайн исследования в этой области, я бы включал как можно больше биологических параметров, в т. ч. и некоторые биомаркеры восстановления. На сегодняшний день подобные результаты, демонстрирующие благоприятное воздействие Церебролизина, были подтверждены также и в экспериментальных исследованиях.
Мы давно уже понимаем ошибочность представления о существовании «волшебной таблетки» для лечения инсульта, тем более если не применялись тромбэктомия или тромболизис. В доклинических исследованиях Церебролизин достаточно убедительно продемонстрировал, что он, конечно, не является «волшебной таблеткой», но представляет собой мультимодальный препарат, который на разных уровнях воздействует на нейропластичность и нейрогенез.
С практической точки зрения нам важно и необходимо использовать все доступные варианты лечения, чтобы как можно раньше активизировать пациентов и как можно раньше включить их в реабилитационную программу после перенесенного инсульта. Как было показано в исследованиях CARS и E-Compass, для достижения максимального терапевтического эффекта прием Церебролизина можно и нужно комбинировать со стандартной программой нейрореабилитации.
Корреспондент: В обзоре исследований за 5 лет Вы упоминаете о том, какой дизайн должны иметь исследования в будущем и на что они должны быть ориентированы. Давайте еще раз остановимся на этом подробнее.
Майкл Брайнин: Я давно применяю Церебролизин в рутинной практике лечения больных, перенесших инсульт. Мой опыт дает мне основания утверждать, что для меня, как и для тех, кто занимается лечением таких пациентов, эффективность данного препарата выражается в первую очередь в восстановлении когнитивных способностей пациентов. У больных, получавших Церебролизин, удается предотвратить ухудшение когнитивных функций после инсульта. Как исследователя меня очень интересуют постинсультные когнитивные расстройства, когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга и другие когнитивные нарушения, связанные с перенесенным инсультом.
В свете вышесказанного надо признать, что результаты исследований влияния Церебролизина на когнитивные функции и его долгосрочной эффективности станут важным и необходимым шагом в дальнейшем изучении и применении данного лекарственного препарата. Вполне возможно, что его использование способствует снижению частоты случаев инвалидности после инсульта, уменьшая стоимость лечения и ухода за такими пациентами.
С другой стороны, мы сейчас сосредоточены на результатах клинического исследования 4-й фазы, которые обозначат место Церебролизина в рутинной практике. Для нас важно определить исходы инсульта и не менее важно получить данные по показателям фармакоэкономической эффективности в странах, где применяют Церебролизин. На сегодня стартовали несколько проектов, ориентированных именно на это.
Корреспондент: Отмечаете ли Вы сегодня более широкое признание Церебролизина как препарата с убедительной клинической доказательной базой по сравнению с тем, что было 10—15 лет назад?
Майкл Брайнин: Да, безусловно! Церебролизин является нейротрофическим препаратом, усиливающим естественные процессы восстановления нервной системы — нейропротекции и нейрорегенерации после инсульта. Церебролизин был включен в последнее Австрийское руководство по нейрореабилитации, опубликованное в 2018 г., как эффективный и безопасный препарат для лечения инсульта. Поскольку клинические испытания продолжаются, я убежден, что в будущем мы получим новые данные, подтверждающие мультимодальные свойства Церебролизина.
Корреспондент: Спасибо за беседу!
Материал предоставлен компанией EVER Pharma.
