О. Хабиб
O. Habib

Сведения о сравнительных исследованиях различных методов измерений при мышечной патологии пока не публиковались, поэтому было решено выяснить и сравнить диагностическую ценность этих методов, определить их взаимоотношения, выбрать наиболее правильные методы для каждой конкретной патологии и определить пограничные значения, отделяющие болезнь от здоровья. В исследовании, проведенном в отделении неврологии клиники Копенгагенского университета, участвовали 735 человек (в возрасте 25 - 64 лет) с головной болью напряжения (ГБН) - эпизодической (14 - 179 дней в году) и хронической; пациентов с ГБ от переутомления, на фоне повышенной температуры и метаболических расстройств в исследование не включали. Собирали подробные сведения о ГБ, все больные проходили общий осмотр и осмотр невропатолога. Проводили пальпацию 14 пар краниальных мышц (стандартизованным слепым методом, один и тот же специалист; локальную болезненность (ЛБ) каждой мышцы оценивали от 0 до 3 баллов, а общую определяли суммированием баллов), определяли порог болевой чувствительности (прессальгометрия) и выполняли электромиографию на 4-канальном электромиографе в положении лежа на спине. Руководствовались операционными диагностическими критериями Международного общества по ГБ. Для статистического анализа использовали непарный t-тест, анализ корреляции, а также кривую специфичности/чувствительности для каждого исследуемого параметра.
Обсуждение. Пока не установлено, в какой степени мышечная патология провоцирует ГБН, но общепринятого теста для определения мышечных нарушений нет, и ни один из тестов не введен в качестве диагностического при ГБН.
В классификации Международного общества по ГБ выделено два вида ГБН: ГБН с мышечными расстройствами и ГБН без мышечных расстройств.
Нормальные показатели электромиограммы (ЭМГ) и чувствительности краниальных мышц не определены. У страдающих хронической ГБН или частыми эпизодами ГБН ЛБ мышц повышена по сравнению с таковой у больных мигренью и другими видами ГБ. В данном исследовании пальпаторно выявлена мышечная патология у 77% больных с хронической и 37% больных с эпизодической ГБН. Более информативным было определение суммарной болезненности мышц (СБМ).
Порог боли определялся пальпаторно двумя способами: в имеющихся у каждого больного конкретных чувствительных точках или у всех в одних и тех же стандартных точках (передневисочной области). Порог боли существенно не различался в группах с различными видами ГБ или во время эпизодов ГБ. Если взять порог болевой чувствительности в качестве единственного критерия мышечной патологии, то таковая имеется у 32% больных с хронической ГБН, у 23% с эпизодической ГБН и у 29% пациентов, не страдающих ГБН.
ЭМГ. Наблюдалось небольшое увеличение амплитуды у страдающих хронической ГБН по сравнению с таковой у пациентов, не страдающих ГБ; не было никаких специфических находок у страдающих эпизодической ГБН. ЭМГ-мышечный фактор диагностирован у 47% больных с хронической ГБН, у 17% - с эпизодической и у 26% с другими видами ГБ. ЭМГ-данные разных больных значительно различаются, равно как и значения для разных групп мышц у одного больного. Таким образом, ЭМГ-исследование не должно использоваться в качестве рутинного метода обследования больных с ГБН.
Сочетание диагностических тестов. Отмечена обратная зависимость между порогом болевой чувствительности и СБМ, что отражает участие миофасциальной ноцицептивной системы в патогенезе ГБН; специфическая связь между показателями ЭМГ и СБМ для эпизодической ГБН отсутствует. Для хронической ГБН такая зависимость существует, но она выражена слабо и при этом нет никакой связи между показателями ЭМГ и ЛБ, а значит, повышенная ЛБ может свидетельствовать лишь о транзиторном увеличении мышечного напряжения. Только 27% случаев хронической и 17% случаев эпизодической ГБН соответствовали по крайней мере двум критериям; чувствительность предложенной комбинации тестов очень мала. Только пальпаторный метод позволял различить страдающих эпизодической ГБН и здоровых, а поэтому рассматривается как чувствительный и специфичный диагностический тест для выявления мышечной патологии у страдающих частой ГБН; ЭМГ-исследование и определение СБМ не дают достаточной информации для постановки диагноза. Исследователи предлагают Международному обществу по ГБ включить в следующую классификацию стандартизованную пальпаторную методику определения ЛБ мышц, поскольку мышечная патология обнаруживается у 87% больных с хронической и 66% пациентов с эпизодичсекой ГБН. Дальнейшие исследования помогут определить значение мышечной патологии в патогенезе ГБН.

Литература:

Jensen R, Rasmussen BK. Muscular disorders in tension -type headache. Cephalalgia 1996;16:97-103.

ВЛИЯНИЕ ИНСУЛЬТА И ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

А. Мухин
A. Mukhin

Большинство инсультов, к счастью, не имеют смертельного исхода, но, несмотря на все меры профилактической терапии, они по-прежнему остаются одной из основных причин стойкой инвалидности. В этом смысле профилактика инсультов имеет значение не столько для продления жизни больных, сколько для улучшения ее качества.
По мнению авторов публикации, наиболее важным для определения качества жизни больных, перенесших инсульт или имеющих факторы риска его развития, является субъективное отношение больного к состоянию своего здоровья до и после инсульта той или иной степени тяжести. При этом объективные данные о функциональном состоянии больного после инсульта могут иметь лишь относительное значение. Авторы считают, что главное - это значимость того или иного ограничения функций для конкретного больного, т. е. состояние, возникающее после инсульта, может быть вполне приемлемым для одного больного, но совершенно не подходящим для другого.
Для своего исследования авторы выбрали больных с фибрилляцией предсердий (ФП), поскольку известно, что они являются уязвимыми в отношении развития инсульта. 83 больным с ФП старше 50 лет было предложено выразить отношение к качеству своей жизни после предполагаемого инсульта разной степени тяжести, а также к систематическому употреблению аспирина или варфарина с профилактической целью. Для исследования была специально разработана компьютерная версия опроса больных.
Исходя из объема неврологических нарушений, прежде всего охватывающих двигательные функции, были выделены три степени тяжести инсульта. После ознакомления с подробным описанием последствий инсультов участникам исследования надо было выбрать, хотели бы они прожить еще 10 лет, имея эти функциональные нарушения, или умереть раньше, но до конца жизни сохранить то состояние здоровья, которое больные имели на момент опроса. При выяснении отношения к профилактической терапии варфарином внимание больных обращали на ограничения в занятиях спортом, употреблении алкоголя и на необходимость раз в 4 нед делать анализы крови. Вопросы в отношении аспирина касались лишь необходимости его регулярного приема 1 раз в день.
В исследовании были сделаны три основных вывода: 1) существуют большие различия в отношении больных к возможным последствиям инсульта; 2) свою жизнь после инсульта средней и тяжелой степени большинство больных приравнивают к смерти или считают даже хуже смерти; 3) профилактическая терапия варфарином вызывает некоторое ухудшение качества жизни.
Авторы публикации отмечают, что 83% из опрошенных больных максимально негативно оценили качество своей жизни при наличии последствий возможного тяжелого инсульта. Однако 10% больных все же предпочли прожить более длинную жизнь, хотя и с выраженными нарушениями двигательных функций, чем умереть через 5 лет, прожив эти годы при хорошем состоянии здоровья.
Привлекает внимание тот факт, что 46% больных предпочли бы умереть, чем жить с последствиями тяжелого инсульта. Авторы считают, что заранее известное мнение самого больного на этот счет может оказаться очень существенными и служить определенным утешением для врачей и родственников больных в тех случаях, когда решается вопрос о поддержании жизни больного, находящегося в коматозном состоянии после тяжелого инсульта.
Профилактическая терапия аспирином и варфарином, как оказалось, значительно не влияет на качество жизни больных. Вместе с тем было установлено, что больные достоверно чаще высказывали более позитивное отношение к употреблению аспирина. Авторы считают, что даже при сходных состояниях больные могут получать различную терапию в зависимости от своего отношения к ней, а это значит что варфарин должен применяться только в тех случаях, когда выявлены высокие показатели положительного отношения больного к этой терапии.
Прежде чем выбрать тактику профилактической терапии, врач должен не только оценить эффективность препарата и риск возникновения кровотечений при его применении, но и помнить о возможном влиянии профилактических средств на качество жизни больного. В связи с этим авторы указывают на необходимость учитывать мнение самого больного по поводу приемлемости для него того или иного профилактического курса. Предпочтения больного могут быть определены с помощью специальных методов исследования или просто при неформальном обсуждении этих вопросов с врачом.

Литература:

Gage BF, Cardinalli AB, Owens DK. The effects of stroke and stroke prophylaxis with aspirin or warfarin on quality of life. Arch Intern Med 1996;156:1829-36.

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ ПАРКИНСОНИЗМ: ОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ С КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ НЕЙРОЛЕПТИКОВ

В. Окнин
V. Oknin

Паркинсонизм является распространенным осложнением лечения нейролептическими препаратами (НП). Клиническое течение нейролептического паркинсонизма после отмены НП может характеризоваться быстрым исчезновением симптомов (в пределах 5 - 60 дней), персистенцией симптомов или их дальнейшим прогрессированием. Несмотря на общее согласие относительно того, что экстрапирамидные симптомы связаны с функциональной блокадой постсинаптических дофаминергических рецепторов, предполагают несколько механизмов, объясняющих развитие прогрессирующих и персистирующих форм. Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии показали высокую степень корреляции между персистенцией или прогрессированием симптомов и низким поглощением F-ДОФА putamen. Также считается аксиомой роль генетических факторов, токсического действия НП (помимо дофаминергической блокады) и ускорения течения идиопатической болезни Паркинсона. Важную роль могут играть функциональные возрастные изменения дофаминовых рецепторов и содержания дофамина в полосатом теле.
Целью настоящей работы явилось изучение данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга молодых и пожилых больных нейролептическим паркинсонизмом с точки зрения особенностей клинической картины заболевания после отмены НП.

Материалы и методы

Обследовано 20 пациентов с диагнозом хронических шизофренических нарушений (DSM-III), длительно получавших НП. Больные были разделены на две возрастные группы: 18 - 45 лет (n = 10) и старше 60 лет (n = 10). Средняя продолжительность лечения НП в группе молодых составила 7,1 ± 5,1 года (М ± s), в группе пожилых - 15,0 ± 6,3; дозы НП, эквивалентные хлорпромазину, составили соответственно 330 ± 97,7 и 170 ± 74,9 мг. Тяжесть экстрапирамидных симптомов оценивали по укороченной версии унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS), включающей шесть кардинальных симптомов (брадикинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость, походка, поза), каждый из которых оценивался от 0 до 4 баллов, максимальный общий показатель - 24 балла. Другие двигательные нарушения оценивали по рейтинговой шкале патологических непроизвольных движений (AIMS).
МРТ головного мозга выполняли с Т1- и Т2-взвешенными изображениями в сагиттальной, корональной и аксиальной проекциях с толщиной срезов 5 мм. Изображения анализировал радиолог, не знавший цели настоящей работы. НП отменяли постепенно в течение 3 нед. Длительность наблюдения за пациентами после отмены составила 6 мес.

Результаты

Клиническая картина нейролептического паркинсонизма различалась у молодых и пожилых пациентов. У 8 из 10 молодых пациентов доминирующим симптомом была брадикинезия в сочетании с постуральным тремором или ригидностью, 2 пациента предъявляли жалобы в основном на тремор. Ни у одного из них не было факторов сосудистого риска. Из 10 пожилых пациентов 8 предъявляли жалобы преимущественно на тремор (тремор покоя - у 5, постуральный тремор - у 3) в сочетании с ригидностью (5 пациентов) и брадикинезией (3 пациента). У 2 пациентов имел место только акинетико-ригидный синдром без тремора. У 7 пациентов симптомы были двусторонними и симметричными; у 3 из них были повышены показатели артериального давления, а у 2 - стабильная ишемическая кардиопатия. Корреляции между показателями шкалы UPDRS, длительностью наличия психиатрической симптоматики и дозой НП получено не было. Ни у кого из молодых пациентов не отмечалось других двигательных нарушений, напротив, у 2 пожилых пациентов имела место сопутствующая умеренная букколингвальная дискинезия, а у 2 других - сочетание легкой букколингвальной дискинезии и дискинезии верхних конечностей. Данные МРТ этих пациентов не отличались от таковых остальных пожилых больных.
После отмены НП общий средний балл UPDRS снизился в обеих группах: у молодых с 11,8 ± 2,3 до 5,3 ± 5,1 (р < 0,01), у пожилых с 8,6 ± 2,6 до 7,1 ± 2,4 (р < 0,02). Однако клиническое течение заболевания имело индивидуальные различия. В группе молодых у 4 пациентов развилась быстрая ремиссия экстрапирамидных симптомов, у 4 она была медленной, у 2 симптоматика осталась неизменной. В группе пожилых ни у одного пациента не было быстрой ремиссии симптомов, у 5 отмечалась медленная ремиссия, у 5 остальных симптомы паркинсонизма персистировали в течение всего периода наблюдения. 4 молодым пациентам был назначен клозапин в связи с возобновлением психических нарушений. Не было обнаружено корреляции между клиническим паттерном и эволюцией симптомов паркинсонизма после отмены НП. У пожилых пациентов персистенция симптомов паркинсонизма после отмены НП сочеталась с высокой частотой обнаружения гиперинтенсивности белого вещества мозга и полосатого тела на Т2-взвешенных изображениях при МРТ. У молодых пациентов медленная ремиссия и персистенция симптомов сочетались с гипоинтенсивностью putamen, в отличие от пациентов с быстрой и полной ремиссией, имевших нормальные показатели МРТ.

Обсуждение

Нейролептический паркинсонизм часто клинически не отличим от идиопатической болезни Паркинсона. Начало клинических проявлений в течение 1 мес лечения НП имеет место у 50 - 70% пациентов, в течение 3 мес - у 70%. Средняя совокупная частота оценивается в 20 - 50%. Хотя факт прямой блокады дофаминергических рецепторов как главной причины развития паркинсонизма является общепризнанным, мало известно о том, почему у одних пациентов симптоматика быстро исчезает, а у других остается. Полученные результаты свидетельствуют, что МРТ головного мозга может быть полезным методом исследования при нейролептическом паркинсонизме. С помощью МРТ удалось установить, что предрасположенность к развитию симптомов паркинсонизма на фоне терапии НП может иметь различные патофизиологические механизмы, зависящие от возраста пациентов. Как и ожидалось, у пожилых пациентов при МРТ регистрировалось значительно больше отклонений от нормы (гиперинтенсивнось белого вещества и полосатого тела), чем у молодых, и эти изменения были более выражены у пациентов с персистирующей симптоматикой. Значение и клиническое соответствие этих нарушений все еще остаются предметом обсуждений. Предыдущие исследования показали высокую степень корреляции подобных изменений с наличием сосудистых факторов риска, деменцией, инсультом и старением. Гиперинтенсивность полосатого тела вариабельно сочеталась с атеросклеротическим паркинсонизмом и нарушениями походки, характерными для субкортикальной атеросклеротической энцефалопатии. Следовательно, сосудистые факторы риска определенно могут иметь значение у пожилых больных, даже если принимать во внимание возрастные изменения рецепторов и концентрации дофамина в полосатом теле, так как ни у одного больного этой группы не было быстрой ремиссии симптомов.
Напротив, быстрая ремиссия симптоматики наблюдалась у молодых пациентов только при нормальных показателях МРТ. В случаях неблагоприятного клинического течения при МРТ обнаруживали гипоинтенсивность putamen, что может быть обусловлено прямым токсическим эффектом НП. По-видимому, гипоинтенсивность putamen коррелирует с парамагнитным влиянием накопления железа. Увеличение его концентрации сочетается с повышенной вероятностью окислительных реакций и образования свободных радикалов. Железо является транзитным металлом, который катализирует окислительные реакции, приводящие к разрушению биомолекул и, в конечном итоге, к клеточной дегенерации. Изменения концентрации транзитных металлов ответственны за различные поражения базальных ганглиев, включая болезнь Вильсона, Паркинсона, множественную системную атрофию и болезнь Hallervorden - Spatz. Накопление железа с изменением его метаболизма в коре головного мозга наблюдали также у пациентов с болезнью Альцгеймера, в белом веществе головного мозга - у больных рассеянным склерозом или спастической параплегией. НП также могут индуцировать накопление железа в тканях мозга и изменять его метаболизм. Посмертные исследования и МРТ выявили повышенное накопление железа в структурах полосатого тела у больных, длительно получавших лечение НП. Повышенное содержание железа в структурах полосатого тела показано также у больных с медленными дискинезиями после длительного лечения НП.
В заключение отмечено, что, хотя результаты этой работы следует рассматривать как предварительные и нуждающиеся в подтверждении на большем числе больных, такие методы, как МРТ, могут быть полезны для идентификации больных с высоким риском развития нейролептического паркинсонизма.

Литература:

Bocola V, Fabbrini G, Sollecito A, Paladini C, Martucci N. Neuroleptic induced parkinsonism: MRI findings in relation to clinical course after withdrawal of neuroleptic drugs. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:213-6.