О. Хабиб
O. Habib

Мигренозные атаки (МА) значительно различаются по частоте (от 1 раза в год до 6 раз в месяц), продолжительности и интенсивности. Страдающие от частых приступов мигрени нуждаются в надежной профилактике и хороших препаратах для купирования атак. Основными препаратами для купирования приступа являются антиэметики, анальгетики, эрготамин, суматриптан и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Сначала следует принять антиэметик метоклопрамид (или домперидон) в дозе 10 - 20 мг внутрь, 20 мг per rectum или 10 мг внутримышечно для очистки желудка, это усилит эффект анальгетиков. Через 15 мин - анальгетик, предпочтительнее растворимые (шипучие) таблетки аспирина, парацетамола или свечи, так как они меньше раздражают слизистую желудка.
НПВП обладают противовоспалительными, анальгетическими и жаропонижающими свойствами (парацетамол дает слабый противовоспалительный эффект и не влияет на синтез простагландинов). НПВП различны по химической структуре и объединены в несколько групп: салициловые кислоты (аспирин), ацетиловые кислоты (индометацин и диклофенак), пропионовые кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофан, флурбипрофен, пирпрофен), антраниловые кислоты (мефенамовая кислота), пиразолоны и оксиамы. Поскольку в патогенезе мигрени участвуют простагландины и гиперагрегация тромбоцитов, применение НПВП для лечения мигрени считается целесообразным. НПВП оказывают анальгезирующее воздействие на уровне не только периферической, но и центральной нервной системы: в эксперименте индометацин и аспирин блокируют пропотевание плазмы из сосудов dura mater, индуцируя изменение проницаемости сосудов и/или сокращение гладкой мускулатуры через нейропептиды. Индометацин, диклокфенак и ибупрофен подавляют (в зависимости от дозы) активность возбужденных нейронов таламуса. Аспирин подавляет активность возбужденных центральных тригеминальных нейронов, влияет на обмен серотонинергических медиаторов в головном мозге и воздействует на антиноцицептивные нейроны гипоталамуса.
Фармакокинетика. Все НПВП быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), достигая пиковой концентрации не позднее чем через 2 ч после приема (аспирин максимум через 0,5 ч, напроксен - через 2 ч); период полураспада в плазме составляет от 2 ч (индометацин, диклофенак, ибупрофен) до 14 ч (напроксен). Инъекционные формы имеют преимущество перед пероральными, так как не проходят через печеночный барьер, их биодоступность -100%. Недостатки - от местного раздражения до серьезного повреждения тканей. При пероральном применении системные эффекты такие же, как и при внутримышечном введении. Препараты легко всасываются из ЖКТ и обезболивание наступает быстро.
Побочные действия отмечаются в основном со стороны ЖКТ (кровотечение, боль в желудке, тошнота, рвота, запор, диарея, возможно изъязвление), реже наблюдаются дерматологические реакции (экзантема, зуд, аллергические реакции) и проявления со стороны ЦНС (головная боль, утомляемость, головокружение). Редко поражаются почки (отек), кроветворение (лейко- и тромбоцитопения), печень (повышение активности трансаминаз). Противопоказаниями к назначению НПВП являются геморрагические диатезы, выраженная сердечная, печеночная и почечная недостаточность, пептические язвы в анамнезе; престарелый возраст, курение, язвенная болезнь в анамнезе, а также использование кортикостероидов и антикоагулянтов; если имеется риск кровотечения и перфорации, НПВП нельзя использовать длительно. Применение НПВП повышает риск развития осложнений со стороны ЖКТ (чем выше доза, тем больше риск; при использовании азапролдона и пироксикама риск максимален, ибупрофена - минимален).
Анализируются результаты 25 исследований эффективности различных НПВП в лечении приступов мигрени.
Напроксен. В двойных слепых плацебоконтролированных исследованиях напроксен в дозе 750 - 850 мг (максимум 1250 мг) в течение 24 ч снижал интенсивность, продолжительность МА, фотофобию и другие ассоциированные симптомы эффективнее, чем плацебо; в дозе 825 мг (максимум 1350 мг) был эффективнее смеси 2 мг эрготамина тартрата, 91,5 мг кофеина и 50 мг циклидина хлоргидрата в снижении интенсивности головной боли, тошноты, но не продолжительности приступа (исследование Pradalier); в дозе 750 мг (максимум 1750 мг) был эффективнее 2 мг (максимум 4 мг) эрготамина в снижении интенсивности головной боли при классической мигрени, количество побочных явлений было одинаковым (исследование Treves); в дозе 825 мг (максимум 1100 мг) напроксен-натрий с той же эффективностью, что и 2 мг (максимум
3 мг) эрготамина тартрата купировал головную боль и ассоциированные симптомы, но сильнее подавлял тошноту (исследование Sargent).
Тольфенамовая кислота. В исследовании Tokola изучали эффективность 100 мг кофеина + 10 мг метоклопрамида + 200 мг (максимум 400 мг) тольфенамовой кислоты (ТК) на фоне плацебо, а также комбинации 200 мг ТК + 100 мг кофеина; 200 мг ТК + 100 мг метоклопрамида. Сочетание ТК с метоклопрамидом оказалось эффективнее одной ТК. В исследовании Larsen сравнивали эффективность 200 мг (максимум 800 мг) ТК и 500 мг (максимум 2000 мг) парацетамола. ТК через 2 ч после приема гораздо эффективнее снизила интенсивность головной боли. В исследовании Hakkarainen эффективность 200 мг ТК, 500 мг аспирина и 1 мг эрготамина (+ плацебо-контроль) в снижении продолжительности и интенсивности ГБ была приблизительно одинаковой, но у эрготамина было больше побочных эффектов.
Пирпрофен. В исследовании Guidotti свеча с 600 мг пирпрофена значительно снижала продолжительность головной боли и выраженность ассоциированных симптомов - тошноты, рвоты, фото- и фонофобии. В другом исследовании эффективность 200 мг пирпрофена и комбинации 1мг эрготамина + 100 мг кофеина + 50 мг буталбитала + 0,125 мг белладонны была одинаковой.
Ибупрофен. По результатам двойного слепого многоцентрового перекрестного исследования (из 6 мигренозных атак при трех принимали ибупрофен, при других трех - плацебо) 1200 мг (максимум 2400 мг) ибупрофена были значительно эффективнее плацебо в снижении интенсивности или продолжительности головной боли и тошноты.
В исследовании Havanka-Kanniainen, спланированном аналогично, 800 мг (максимум 1200 мг) ибупрофена значительно сокращали продолжительность головной боли и снижали потребность в дополнительном обезболивании. Ибупрофен в дозе 400 мг (максимум 600 мг) гораздо эффективнее снижал интенсивность и длительность головной боли, чем 900 мг (максимум 3500 мг) парацетамола. В исследовании Nebe 200 мг ибупрофена были эффективнее 500 мг аспирина и плацебо.
Мефенамовая кислота. В двойном слепом перекрестном плацебо-контролированном исследовании сравнивали эффективность 500 мг мефенамовой кислоты (МК) с 500 мг парацетамола; во всех случаях дополнительно назначали 10 мг метоклопрамида. МК не имела преимуществ перед парацетамолом.
Кетопрофен. В двойном слепом перекрестном плацебоконтролированном исследовании кетопрофен в дозе 100 мг оказался эффективнее свечей с эрготамином (2 мг) в лечении мигрени без ауры (снижение интенсивности головной боли и восстановление работоспособности).
Диклофенак. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебоконтролированном исследовании установлено, что диклофенак в разовой пероральной дозе 50 - 100 мг снижал интенсивность боли значительно эффективнее, чем плацебо. По данным другого исследования, диклофенак более эффективен при внутримышечном введении. В исследовании Karachalios диклофенак в дозе 75 мг (максимум 150 мг) внутримышечно полностью или частично купировал боль и ассоциированные симптомы у 88% больных, а 500 мг парацетамола внутримышечно - только у 17,5%.
Ацетилсалицилат. По данным одного исследования, анальгетический и антиэметический эффект растворимого аспирина (650 мг) и смеси аспирина (650 мг) с метоклопрамидом (10 мг) был практически одинаков. Смесь более эффективно подавляла тошноту. В другом исследовании выяснили, что лизин-ацетилсалицилат (ЛАС; 1620 мг ЛАС соответствует 900 мг аспирина) в сочетании с метоклопрамидом значительно эффективнее подавляет головную боль, тошноту и снижает потребность в дополнительном обезболивании. 500 мг аспирина значительно хуже купировали МА, чем 1 мг эрготамина тартрата или порошок декстропропоксифена (350 мг аспирина + 60 мг декстропропоксифена + 150 мг феназона + 5 мг фентиазина и 50 мг кофеина). Суматриптан в дозе 100 мг купировал головную боль эффективнее, чем 900 мг аспирина + 10 мг метоклопрамида (3 мес, 350 человек, до 3 атак у каждого).
В проведенных исследованиях (большинство из которых - перекрестные) по лечению мигрени с аурой и без ауры руководствовались одними и теми же критериями: продолжительность и интенсивность головной боли, потребность в дополнительном приеме анальгетиков. Клинически значимым было прерывание МА в течение 2 ч. Несмотря на статистическую значимость эффекта НПВП, он во многом является маргинальными.
В течение многих лет средством выбора в лечении острых МА были алкалоиды спорыньи. Однако большое количество побочных явлений (в том числе головные боли в случае передозировки) стало причиной их замены на НПВП, которые не уступают эрготамину по эффективности при значительно меньшем количестве осложнений. НПВП рекомендуют для лечения головной боли медикаментозного происхождения, для краткосрочной профилактики менструальной мигрени. Для убедительной демонстрации эффективности НПВП требуются дальнейшие сравнительные исследования НПВП и суматриптана, свечей с эрготамином, растворимого аспирина / метоклопрамида.
Для лечения МА в настоящее время предлагают антиэметик в комбинации с анальгетиком или алкалоидом спорыньи. Если приступ не купируется, следует дополнительно принять один из НПВП.

Литература:

Pfaffenrath V, Scherzer S. Analgesics and NSAIDs in the treatment of the acute migraine attack. Cephalalgia 1995;15:14-20.

КРИТЕРИИ МЕЖДУНАРОДНОГО ОБЩЕСТВА ПО ГОЛОВНЫМ БОЛЯМ: СВЯЗАННЫЕ С ПОЛОМ РАЗЛИЧИЯ В ТЕЧЕНИИ МИГРЕНИ

О. Хабиб
O. Habib

Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что частота приступов головной боли (ГБ) и мигрени зависит от пола: в детском возрасте ГБ чаще страдают мальчики, среди взрослых - женщины. В возрасте до 10 лет мигрень одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, после 11 лет - чаще у девочек.
В исследование, проведенное в отделении нейропсихиатрии Венского университета, были включены 223 девочки и 186 мальчиков (3 - 19 лет): у 262 была мигрень и у 156 - ГБ напряжения (ГБН) (у 9 детей - мигрень + ГБН). Мигренью с аурой и эпизодической ГБН чаще страдали девочки. Были собраны необходимые сведения: общий анамнез и анамнез ГБ (частота и общее количество атак ГБ, локализация, продолжительность, интенсивность, качество ГБ, усиление ГБ в связи с физической активностью, частота тошноты, рвоты; частота и продолжительность неврологических осложнений); учитывали черепно-мозговые травмы и системные заболевания; были заполнены анкеты; проведено обязательное неврологическое и по показаниям - офтальмологическое и ортопедическое обследование, выполнены также электроэнцефалографическое, компьютерно-томографическое и ядерно-магнитно-резонансное исследование.
Статистический анализ: t-тест, chi square (для сравнения характеристик ГБ) и коэффициент корреляции Pearson.
Анамнез ГБ - от 1 нед до 10 лет; средний возраст - 11,0 ± 3,1 года; частота ГБ - 1,9 ± 2,1 раза в неделю (от 2 раз в год до ежедневных); атаки были самыми частыми у девочек с мигренью без ауры.
В группе мигрени: усиление ГБ в связи с физической нагрузкой и аура более характерны для девочек; рвота - для мальчиков, равно как и фонофобия в случае мигрени без ауры.
С помощью коэффициента корреляции выявлено не связанное с полом статистически значимое увеличение частоты приступов мигрени с аурой с возрастом (статистически незначимое для эпизодической и хронической ГБН). У девочек с возрастом увеличивались частота приступов мигрени с аурой и продолжительность ГБН, но уменьшались ГБ в связи с физической нагрузкой, частота рвоты, фоно- и фотофобия. У мальчиков частота мигренозных атак и ауры с возрастом увеличивалась, а тошноты и рвоты - уменьшалась.
Обсуждение. Только в нескольких исследованиях изучали влияние пола на течение мигрени у детей и взрослых, и лишь в одном исследовании были использованы критерии Международного общества (МО) по ГБ. В этом исследовании выявлены существенные, связанные с полом различия в течении мигрени и практически не отмечено различий в отношении ГБН среди детей. Возраст определял выраженность ассоциированных с разными видами мигрени сопутствующих симптомов.
Количество атак ГБ соответствовало критериям МО по ГБ.
МО по ГБ выделило 4 принципиальных критерия для ГБ: локализация, качество, интенсивность, усиление ГБ в связи с физической нагрузкой. Статистически значимыми оказались только связанная с полом интенсивность ГБН и связанное с физической активностью усиление ГБ у страдающих мигренью.
В отношении локализации и качества отмечены несущественные и не зависящие от возраста межполовые различия.
Интенсивность ГБ была очень сильной у страдающих мигренью независимо от пола и возраста, и была меньшей у девочек с ГБН. Таким образом, интенсивность ГБ при ГБН зависела от пола.
Усиление ГБ в связи с физической активностью характерно для девочек (только для мигрени без ауры), однако с возрастом у девочек оно становится менее выраженным, а у мальчиков - нет. ГБН у девочек была чаще односторонней и пульсирующей. Для мальчиков и девочек, страдающих мигренью с аурой, характерно уменьшение количества сопутствующих симптомов с возрастом.
Частота тошноты была одинаковой для обоих полов при любых типах мигрени. Рвота более характерна для мальчиков при любых типах мигрени (в большей степени при мигрени без ауры). Фото- и фонофобия более характерны для мальчиков, особенно в случае мигрени без ауры. Аура более характерна для девочек и ее наличие связано с возрастом.
При ГБН не отмечали зависимости частоты возникновения сопутствующих симптомов от пола и возраста.

Выводы:

частота мигренозных атак (кроме мигрени с аурой) приблизительно одинакова у мальчиков и девочек;

ГБН более характерна для девочек;

связанные с полом различия в симптоматике ГБ имеют место при мигрени и практически отсутствуют при ГБН;

с возрастом связаны (для обоих полов) частота мигренозных атак (с аурой), а также симптоматика ауры и наличие рвоты.

 

Литература:

Wober-Bingol C, Wober C, Wagner-Ennsgraber C, et al. IHS criteria and gender: a study on migraine and tension-type headache in children and adolescents. Cephalalgia 1996;16:107-12.