Неалкогольная жировая болезнь печени и острая недостаточность мозгового кровообращения — есть ли связь? | Ахмедов В.А.

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Неалкогольная жировая болезнь печени и острая недостаточность мозгового кровообращения — есть ли связь?

Гастроэнтерология Неврология

152

27 июня 2025

Ахмедов В.А. 1

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия

Цель обзорной статьи — представить имеющиеся данные о возможности связи неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Отражена связь толщины интима-медиа сонной артерии с наличием у пациентов неалкогольного стеатогепатита. Отмечено, что прогрессирующий фиброз печени достоверно связан с высоким риском увеличения толщины интима-медиа сонной артерии у пациентов с НАЖБП и у этих пациентов наблюдается ухудшение прогноза после перенесенного ОНМК по ишемическому типу. Показана роль генетических факторов, в частности генотипа PNPLA3 GG, с более высокой тяжестью атеросклероза сонной артерии у молодых пациентов с НАЖБП. Показано, что среди пациентов с сахарным диабетом фиброз печени, связанный со стеатозом, независимо был связан с прогрессированием атеросклероза сонной артерии и повышением риска развития у пациентов ОНМК. Отмечено, что высокий индекс FIB-4 у мужчин был значимым предиктором рецидива ишемического инсульта. Представлены сведения, продемонстрировавшие вовлечение НАЖБП в возникновение и развитие ишемического инсульта через микробиоту кишечника. В связи с патогенетически обоснованным действием доказана необходимость включения в терапию НАЖБП средств, защищающих клеточную мембрану от факторов окислительного стресса, таких как инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота в лекарственной форме раствор для инфузий, применение которого значительно уменьшает клинические и биохимические проявления НАЖБП. Вследствие высокого риска формирования у пациентов с ОНМК на фоне НАЖБП эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса значительно повышается риск неблагоприятного течения в постинсультном периоде, что обосновывает раннее начало на первом этапе реабилитации этим пациентам нейропротекции с целью повышения эффективности мобилизации, и единственным препаратом из данной группы, внесенным в клинические рекомендации, является инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота в лекарственных формах раствор для внутривенного введения и таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, острое нарушение мозгового кровообращения, фиброз печени, Ремаксол, Цитофлавин, инозин, меглюмин, , никотинамид, янтарная кислота, рибофлавин.

V.A. Akhmedov

Omsk State Medical University, Omsk, Russian Federation

Aim: to submit available data on a potential relationship between non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and acute cerebrovascular disease (ACVD). A correlation between thickness of the intima media of the carotid artery and non-alcoholic steatohepatitis is reported. It was noted that progressive liver fibrosis is significantly associated with a high risk of carotid artery intima-media thickening in patients with NAFLD, and that a history of ischemic ACVD worsens their prognosis. The role of genetic factors (in particular, a PNPLA3 GG genotype) associated with a higher severity of carotid atherosclerosis in young NAFLD patients is highlighted. The author demonstrated that liver fibrosis + steatosis was independently associated with progressive carotid atherosclerosis and an increased risk of ACVD in patients with diabetes mellitus. It was noted that a high FIB-4 index was a significant predictor of recurrent ischemic stroke in males. The data demonstrating NAFLD involvement in occurrence and development of ischemic stroke through intestinal microbiota are submitted. Due to a pathogenetically justified effect, it has been proven necessary to add infusion solutions (in particular, inosine + meglumine + methionine + nicotinamide + succinic acid) protecting the cell membrane from oxidative stress factors in NAFLD therapy. The product significantly reduces clinical and biochemical manifestations of NAFLD. Due to a high risk of endothelial dysfunction and oxidative stress in patients with ACVD + NAFLD, a risk of unfavorable course significantly increases in a poststroke period. This justifies early prescription of neuroprotectors at the first stage of rehabilitation to increase mobilization efficiency in these patients. Inosine + nicotinamide + riboflavin + succinic acid, intravenous solution and enteric-coated tablets, is the only drug of this group included in the clinical guidelines.

Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, acute cerebrovascular disease, liver fibrosis, Remaxol, Cytoflavin, inosine, meglumine, methionine, nicotinamide, succinic acid, riboflavin.

For citation: Akhmedov V.A. Non-alcoholic fatty liver disease and acute cerebrovascular insufficiency — is there a relationship between them? Russian Medical Inquiry. 2025;9(5):285–290 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2025-9-5-5

Для цитирования: Ахмедов В.А. Неалкогольная жировая болезнь печени и острая недостаточность мозгового кровообращения — есть ли связь? РМЖ. Медицинское обозрение. 2025;9(5):285-290. DOI: 10.32364/2587-6821-2025-9-5-5.

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени во всем мире, которым страдают около 25% населения [1]. Поражение печени может иметь несколько стадий — от простого стеатоза печени до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме [1]. В дополнение к поражениям печени, связанным с НАСГ, НАЖБП также увеличивает риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и опухолей органов другой локализации [1]. ССЗ являются основной причиной смерти у пациентов с НАЖБП/НАСГ, причем смертность от них выше, чем в общей популяции. Считается, что НАЖБП независимо связана с повышенным риском развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий (ФП) у здоровых взрослых после всестороннего контроля метаболических факторов риска [2]. В настоящее время доказано потенциальное синергетическое повышение риска ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с НАЖБП, дислипидемией и сахарным диабетом 2 типа (СД2) [2]. Одним из дискуссионных вопросов, активно обсуждаемых в последние годы, является связь НАЖБП с атеросклерозом сонных артерий и инсультом, а также влияние НАЖБП на исходы инсульта.

Цель данной статьи — представить имеющиеся данные о возможности связи НАЖБП и развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Неалкогольная жировая болезнь печени и ОНМК

В настоящее время доказано, что атеросклероз сонной артерии является основной и потенциально предотвратимой причиной цереброваскулярных заболеваний, особенно ишемического инсульта (ИИ) [3]. Толщина интима-медиа сонной артерии (ТИМСА) является широко применяемым параметром для оценки субклинического течения атеросклероза сонной артерии и прогнозирования ССЗ, при этом более выраженные изменения ее толщины отражают эндотелиальную дисфункцию [3]. В недавно опубликованных исследованиях было отмечено, что ТИМСА была выше у пациентов с НАЖБП, чем в контрольной группе, и особенно выраженное ее утолщение наблюдалось у пациентов с НАСГ в сравнении с пациентами с простым стеатозом печени [4, 5]. Также имеются результаты наблюдений, показавшие, что прогрессирующий фиброз печени был достоверно и независимо связан с высоким риском утолщения ТИМСА у пациентов с НАЖБП, подтвержденной биопсией, и у этих пациентов отмечается ухудшение прогноза после перенесенного ОНМК по ишемическому типу [6]. Более того, показатели фиброза у пациентов с НАЖБП имеют клиническое значение для прогнозирования геморрагической трансформации у пациентов с острым ИИ после проведения им внутривенного тромболизиса [7]. В недавно проведенном исследовании оценивали связь НАЖБП, фиброза печени и структурных изменений в головном мозге по результатам структурной визуализации головного мозга [8]. В общей сложности для анализа было взято 5660 случаев НАЖБП и 3022 случая фиброза печени. При этом было отмечено, что НАЖБП была связана с уменьшением общего объема головного мозга (β=-3,5, 95% доверительный интервал (ДИ) от -5,4 до -1,7), общего количества серого вещества (β=-1,9, 95% ДИ от -3,4 до -0,3) и общего количества серого вещества коры головного мозга (β=-1,9, 95% ДИ от -3,7 до -0,01). Кроме того, фиброз печени (определяемый как показатель жесткости печени ≥8,2 кПа) был связан с уменьшением общего объема головного мозга (β=-7,3, 95% ДИ от -11,1 до -3,5) [8]. Полученные результаты продемонстрировали, что НАЖБП и фиброз печени могут быть напрямую связаны со старением мозга и поэтому необходимы более масштабные и проспективные исследования для подтверждения этих результатов и определения стратегий профилактики нейродегенерации, связанной с печенью.

Определенное значение при оценке риска формирования ОНМК у пациентов с НАЖБП имеют генетические особенности. Так, генотип PNPLA3 GG был связан с более значительной тяжестью атеросклероза сонной артерии у молодых пациентов с НАЖБП [9]. Имеются результаты исследования, показавшие, что среди пациентов с СД фиброз печени, связанный со стеатозом, независимо был связан с прогрессированием атеросклероза сонной артерии и повышением риска развития у пациентов ОНМК [10]. В недавно проведенном метаанализе (33 исследования, n=10 592 851, средний возраст участников 53±8 лет, средний период наблюдения 10±6 лет) показано, что НАЖБП была связана с повышенным риском развития инфаркта миокарда (отношение шансов (ОШ) 1,6, 95% ДИ от 1,5 до 1,7), инсульта (ОШ 1,6, 95% ДИ от 1,2 до 2,1), ФП (ОШ 1,7, 95% ДИ от 1,2 до 2,3) [11]. Аналогичные данные были получены по результатам двух других недавно проведенных метаанализов, включающих 135 602 и 7951 пациента соответственно [12, 13]. Установлено, что степень стеатоза, определяемая с помощью ультразвукового исследования при НАЖБП, была тесно связана с риском развития атеросклероза сонных артерий и инсульта [12, 13].

Определенное значение в повышении риска развития ОНМК у пациентов с НАЖБП имеют, согласно данным литературы, факторы свертывающего потенциала крови. Тромбоциты являются одним из ключевых медиаторов тромбоза, а также прогрессирования многих заболеваний, в том числе, как оказалось, и НАЖБП. Как было показано, при НАЖБП тромбоциты могут значительно активироваться и участвовать в прогрессировании заболевания, усиливая протромботическое и провоспалительное действие [14]. Было обнаружено, что некоторые измененные параметры тромбоцитов, такие как средний объем, количество и ширина распределения, индекс отношения аспартатаминотрансферазы (АСТ) и тромбоцитов, соотношение жесткости печени и тромбоцитов и отношение ширины распределения эритроцитов к тромбоцитам, связаны с развитием НАЖБП [14]. Кроме того, внимание исследователей привлекает тот факт, что тромбоциты способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений при НАЖБП. Известно, что повышенный средний объем тромбоцитов увеличивает риск инсульта, атеросклероза, тромбоза и инфаркта миокарда при НАЖБП, что является одним из связующих звеньев при данных заболеваниях [14]. В многофакторных моделях были получены достоверные положительные связи индекса стеатоза печени с концентрацией D-димера, фактора VIII, фибриногена D, белка C, белка S в плазме крови, что указывает на то, что индекс стеатоза печени явно связан с изменениями в системе свертывания крови и, возможно, увеличивает риск тромботических осложнений у пациентов с НАЖБП [15]. В этом же исследовании были также представлены данные о том, что модуляция функции тромбоцитов с помощью аспирина, тиклопидина и цилостазола помогает контролировать прогрессирование НАЖБП [15]. Будущие исследования должны быть сосредоточены на антитромбоцитарной терапии как стратегии лечения, которая может контролировать активацию тромбоцитов при НАЖБП, а также риск ССЗ и церебральных катастроф.

Одной из причин увеличения риска формирования ОНМК у пациентов с НАЖБП, как оказалось, является эндотелиальная дисфункция. В проведенном исследовании было обнаружено, что поток-опосредованная вазодилатация была меньшей у пациентов с жировой дистрофией печени (7,37±2,75%), чем у лиц с нормальной печенью (12,41±3,71%) [16]. Кроме того, поток-опосредованная вазодилатация была обратно пропорциональна индексу массы тела (ИМТ) и возрасту, что позволило сделать вывод, что при НАЖБП может наблюдаться дисфункция эндотелия.

В недавно проведенном исследовании проводилась попытка проанализировать частоту встречаемости НАЖБП и связанных с ней факторов при поступлении пациентов с острым инсультом. Было проанализировано 676 пациентов, из которых у 267 (39,5%) пациентов была НАЖБП. По сравнению с пациентами без НАЖБП пациенты с НАЖБП имели более молодой возраст, высокое артериальное давление, низкое соотношение АСТ и аланинаминотрансферазы (АЛТ), высокие уровни печеночных ферментов, сывороточного альбумина, гликированного гемоглобина и сывороточных липидов, липопротеинов низкой плотности, высокий уровень некоторых жирных кислот, высокий процент содержания пальмитиновой кислоты и дигомо-гамма-линоленовой кислоты, что, по мнению авторов, являлось факторами риска развития ОНМК у данной категории лиц [17].

Фиброз печени и ФП

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что ФП является одним из важнейших факторов риска формирования ОНМК у пациентов. Были проанализировали данные проспективного одноцентрового исследования, в котором приняли участие все пациенты с ИИ, поступавшие в инсультное отделение в течение 1 года [18]. Все пациенты прошли тщательное обследование. Для оценки фиброза печени им определялся индекс фиброза 4 (Fibrosis-4, FIB-4), хорошо зарекомендовавший себя как неинвазивный тест на фиброз печени. Как оказалось по результатам этого исследования, у пациентов с FIB-4 ≥2,67 частота ФП была выше (53,3% по сравнению с 20,8%, p<0,001), и эта связь оставалась значимой после коррекции установленных факторов риска ФП (ОШ 2,53, 95% ДИ от 1,44 до 4,46, p=0,001). Таким образом, фиброз печени, оцениваемый с помощью индекса FIB-4, независимо имел связь с ФП у пациентов с острым ИИ [18]. Более того, фиброз печени оказался связан с неблагоприятным прогнозом у пациентов с ИИ в пост-инсультном периоде [19]. По результатам многоцентрового проспективного когортного исследования пациентов с ИИ в Республике Корея, связанным с ФП, было показано, что индекс FIB-4 и прогрессирующая ИБС были в значительной степени связаны со смертностью от кардиальных катастроф и смертностью от всех причин в постинсультном периоде. Кроме того, высокий индекс FIB-4 у мужчин был значимым предиктором рецидива ИИ [19]. Как оказалось, группа пациентов с сочетанием НАЖБП и ФП требует особого отношения при назначении терапии антикоагулянтами [20]. У пациентов с ФП НАЖБП ассоциируется с более высоким риском нежелательных явлений в течение 1 года, причем их риск постепенно возрастает от нецирротических к цирротическим стадиям и от нетромбоцитопенических к тромбоцитопеническим состояниям у пациентов с ФП. При назначении терапии антикоагулянтами у данной категории пациентов новые оральные антикоагулянты отличались более высоким профилем эффективности и безопасности по сравнению с варфарином [20].

Фиброз предсердий и печени имеет сходные механизмы, которые приводят к активации фибробластов в миокарде или звезчатых клеток в печени, которые ответственны за образование коллагена [21]. Считается, что макрофаги способствуют активации фибробластов с помощью трансформирующего фактора роста β. НАЖБП можно рассматривать как форму системного воспаления низкой степени выраженности; таким образом, развитие фиброза в сердце может быть результатом предшествующей активации иммунных клеток [21]. Жировая ткань, в частности эпикардиальная, является основным фактором ремоделирования предсердий и частоты развития ФП. Было обнаружено, что адипокины, такие как адипонектин, имеют обратную корреляцию с индексированной массой левого желудочка и положительную корреляцию с индексированным объемом левого предсердия и отношением E/e' — параметром, используемым при эхокардиографии для оценки давления наполнения левого желудочка [21]. Кроме того, повышенный уровень лептина и сниженный уровень адипонектина наблюдаются у лиц с НАЖБП и фиброзом печени. Это позволяет предположить, что ремоделирование предсердий, вызванное жировой тканью, также может быть причинным фактором, способствующим развитию НАЖБП. У этих пациентов повышен риск рецидива ФП после катетерной абляции, что указывает на важность лечения НАЖБП для ремоделирования левого предсердия и предотвращения ФП [22]. Вегетативная дисфункция является еще одним потенциальным механизмом, связывающим НАЖБП и ФП, с более высоким риском ОНМК у этих пациентов. Вегетативная дисфункция при цирротической портальной гипертензии может быть результатом гипердинамического кровообращения. К числу факторов, способствующих этому, относятся регенеративные фиброзные узлы, которые высвобождают эндотелин и тромбоксан А2, что приводит к сужению сосудов в печеночных синусоидах и снижению реакции на стимуляцию сосудорасширяющими средствами. В процессе этого активируются симпатическая нервная система и ренин-ангиотензиновая система, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда, фракции выброса левого желудочка и сердечного выброса [23]. Это способствует увеличению синтеза вазодилататоров. Дисфункция печени и портально-системные шунты усиливают действие вазодилататоров, снижая чувствительность периферических сосудов к вазоконстрикторам. Дисфункция блуждающего нерва, вызванная повышением уровня ангиотензина II, нарушает выведение натрия с мочой, способствует задержке внутрисосудистой жидкости и, в свою очередь, гипердинамическому кровообращению. Все это приводит к снижению регуляции сердечного ритма и повышению тонуса симпатической нервной системы, что запускает окислительный стресс и повреждение эндотелия и миокарда, наблюдаемое при цирротической кардиомио-патии [23]. Следует отметить, что большинство случаев вегетативной дисфункции устраняются после трансплантации печени, что подтверждает центральную роль портальной гипертензии и гипердинамического кровообращения в вегетативной нервной регуляции [23].

Микробиота, НАЖБП и инсульт

В последние годы все больше данных подтверждают значительные изменения в компонентах кишечной микробиоты у пациентов, перенесших инсульт, по сравнению со здоровыми людьми [24]. В экспериментальных исследованиях на мышах было обнаружено, что кишечная микробиота является важным фактором, влияющим на развитие и прогноз инсульта [25]. В исследованиях на пациентах было выявлено увеличение количества бактерий, секретирующих провоспалительные факторы, и снижение количества бактерий, продуцирующих короткоцепочечные жирные кислоты, у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями (ПКН) по сравнению с пациентами без ПКН [26]. Таким образом, существуют перекрестные связи между кишечником и мозгом. Аналогичные перекрестные связи наблюдаются между кишечником и печенью, когда дисбаланс кишечной микробиоты приводит к заболеванию печени, и в рамках двунаправленного взаимодействия печень с нарушенной функцией, в свою очередь, влияет на состав и функцию кишечной микробиоты [27]. В настоящее время доказано, что снижение численности бактерий, продуцирующих бутират, при НАЖБП может привести к повышению проницаемости кишечника, эндотоксемии и системному воспалению, а также к увеличению риска развития нарушений мозгового кровообращения [28]. В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что изменение кишечной микробиоты и соответствующих метаболитов при кормлении животных пищей с высоким содержанием жиров может вызвать нейротоксические повреждения, приводящие к метаболическим и функциональным нарушениям в головном мозге [29]. Таким образом, все больше данных указывает на вовлечение НАЖБП в возникновение и развитие ИИ через микробиоту кишечника. При изучении ключевых бактерий у пациентов с НАЖБП и их связи с исходами ИИ было выявлено, что характерной особенностью бактерий у пациентов с НАЖБП в сочетании с острым ИИ было снижение относительного количества бактерий Dorea, Dialister, Intestinibacter и Flavonifractor, в то время как относительное количество бактерий Enorma было увеличено [30]. Более того, характерная микробиота коррелировала со многими клиническими параметрами, такими как показатели модифицированной шкалы Рэнкина, среднее артериальное давление и уровень глюкозы в крови натощак. Полученные в этом исследовании результаты выявили микробиологические характеристики у пациентов с ИИ и НАЖБП и продемонстрировали способность характерной микробиоты предсказывать неблагоприятные исходы у данной группы пациентов [30].

Неалкогольная жировая болезнь печени и депрессия

Важным фактором, повышающим риск развития неблагоприятных событий у пациентов с НАЖБП, является депрессия. Согласно результатам недавно проведенного исследования, в которое были включены данные 21 414 пациентов, у 6726 из которых была диагностирована НАЖБП, риск развития депрессии у пациентов с НАЖБП был на 12% выше, чем у лиц без НАЖБП (ОШ 1,12, 95% ДИ от 1,00 до 1,26, р=0,04) [31]. Пациенты с НАЖБП, страдающие депрессией, чаще всего были пожилыми женщинами, латиноамериканцами или европеоидами, страдали СД и имели более высокий ИМТ. При этом лица, страдающие депрессией, имели высокий риск ССЗ (ОШ 1,40, 95% ДИ от 1,25 до 1,58, р<0,01), инсульта (ОШ 1,71, 95% ДИ от 1,27 до 2,23, р<0,01), смертности от всех причин (ОШ 1,50, 95% ДИ от 1,25 до 1,81, р<0,01) и смертности от рака (ОШ 1,43, 95% ДИ от 1,14 до 1,80, р=0,002), чем лица с НАЖБП без депрессии [31]. Таким образом, сопутствующая депрессия у пациентов с НАЖБП может увеличить риск неблагоприятных исходов, что требует раннего выявления депрессии у пациентов с НАЖБП, особенно у лиц из группы высокого риска.

Таким образом, результаты современных исследований позволяют заключить, что НАЖБП связана с повышенным риском серьезных ССЗ (включая ИБС, инфаркт миокарда, ФП, хроническую сердечную недостаточность и инсульт) даже у лиц молодого трудоспособного возраста, и в последние годы появляются все более убедительные доказательства в пользу первичной профилактики ССЗ у молодых людей и детей с НАЖБП.

Современные подходы к профилактике прогрессирования НАЖБП

На сегодняшний день одним из ключевых аспектов профилактики прогрессирования НАЖБП является терапия гепатопротекторами с доказанным эффектом. В последние годы появились данные, свидетельствующие о взаимосвязи процессов цитолиза и изменения гомеостаза тиолдисульфидной системы, касающиеся как белковой, так и низкомолекулярной фракций сыворотки крови. Накапливаются сведения о положительных эффектах янтарной кислоты и метионина как субстратных антигипоксантов [32].

В связи с этим патогенетически обоснованным является включение в терапию НАЖБП защищающих клеточную мембрану от факторов окислительного стресса средств, таких как янтарная кислота и метионин. Один из таких препаратов — Ремаксол®, раствор для инфузий, который по своему составу является многокомпонентным инфузионным гепатопротектором, состоящим из естественных метаболитов (инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота) и оказывающим гепатопротективное и антиоксидантное действие, усиливающим регенеративные процессы в печени, улучшающим ее функциональное состояние, регулирующим липидный состав крови¹ [33]. В клинических рекомендациях «Неалкогольная жировая болезнь печени» 2024 г. рекомендовано назначение фиксированной комбинации инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота (Ремаксол®) в дозе 400 мл/сут пациентам с НАЖБП на стационарном этапе лечения, в том числе в режиме дневного стационара, для улучшения клинических симптомов и лабораторных показателей (уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3))².

При проведении оценки эффективности препарата Ремаксол® у пациентов с НАЖБП на стадии стеатогепатита на фоне терапии достоверно повышалась эффективность лечения, что проявлялось в более быстром купировании астеновегетативного, диспепсического синдромов, тяжести в животе, метеоризма и дискомфорта в животе, а также в уменьшении выраженности биохимических проявлений цитолитического и холестатического синдромов (снижение активности АЛТ, АСТ и γ-глутамилтранспептидазы) [34].

Полученные результаты в сочетании с хорошей переносимостью препарата позволяют рекомендовать включение препарата Ремаксол® в схемы терапии НАЖБП с целью уменьшения риска прогрессирования заболевания и снижения риска развития ряда возможных осложнений, в частности ОНМК. Вследствие высокого риска формирования у пациентов с ОНМК на фоне НАЖБП эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса значительно повышается риск неблагоприятного течения в постинсультном периоде, что обосновывает раннее начало на первом этапе реабилитации этим пациентам нейропротекции для предупреждения синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдрома). Под нейропротекцией подразумевается любая стратегия лечения, которая защищает клетки головного мозга от гибели в результате ишемии, т. е. предотвращает, останавливает или замедляет повреждающие окислительные, биохимические и молекулярные процессы, которые имеют место при развитии необратимого ишемического повреждения. В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии», взрослым пациентам ОАРИТ с признаками ПИТ-синдрома рекомендуется медикаментозная модуляция посредством применения инозина + никотинамида + рибофлавина + янтарной кислоты с целью повышения эффективности мобилизации, и единственным препаратом из данной группы является Цитофлавин^®³ [35], применение которого может оказывать положительное модулирующее действие на повышение переносимости реабилитационных мероприятий по профилактике ПИТ-синдрома у разных категорий пациентов ОАРИТ. Применение препарата Цитофлавин® в таблетированной форме можно продолжать и на втором этапе медицинской реабилитации, что особенно актуально у лиц с НАЖБП для минимизации последствий ОНМК.

Заключение

Таким образом, данные современной литературы наглядно подтверждают, что НАЖБП является заболеванием, запускающим каскад мультисистемных нарушений во всем организме. При этом частота возникновения ОНМК у пациентов с НАЖБП повышается как при непосредственном вовлечении в патологический процесс сосудистого эндотелия вследствие воспаления, так и опосредованно — за счет повышения у пациентов с НАЖБП риска стеатоза миокарда и ФП с последующим попаданием тромбов в мозговые сосуды. Исходя из этого, пациентам следует проводить как защиту печени с применением препаратов с доказанной эффективностью, таких как инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота, так и церебропротекцию, начиная с отделения реанимации и продолжая на последующих этапах реабилитации такими препаратами, как инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота.

Сведения об авторе:

Ахмедов Вадим Адильевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицинской реабилитации дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-7603-8481

Контактная информация: Ахмедов Вадим Адильевич, e-mail: v_akhmedov@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 31.03.2025.

Поступила после рецензирования 23.04.2025.

Принята в печать 22.05.2025.

About the author:

Vadim A. Akhmedov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Medical Rehabilitation of Additional Professional Education, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7603-8481

Contact information: Vadim A. Akhmedov, e-mail: v_akhmedov@mail.ru

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 31.03.2025.

Revised 23.04.2025.

Accepted 22.05

¹Ремаксол® (Электронный ресурс). URL: https://www.polysan.ru/uploads/images/pdf/OXLP_REM_002562_%D0%A0%D0%93-RU.pdf (дата обращения: 27.03.2025).

²Клинические рекомендации. Неалкогольная жировая болезнь печени. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2 (дата обращения: 27.03.2025).

³Цитофлавин®, раствор для внутривенного введения, таблетки. (Электронный ресурс.) URL: https://www.polysan.ru/preparations/citoflavin.htm (дата обращения: 27.03.2025).

1. Xu N., Lu X., Luo C. et al. Race/ethnicity-specific association between the American Heart Association's new Life's Essential 8 and stroke in US adults with nonalcoholic fatty liver disease: Evidence from NHANES 2005-2018. J Clin Neurosci. 2024;132:111005. DOI: 10.1016/j.jocn.2024.111005
2. Sun W., Liu D., Yang T. et al. Increased risk of vascular complications in patients with type 2 diabetes and fatty liver disease. BMC Endocr Disord. 2024;24(1):235. DOI: 10.1186/s12902-024-01766-3
3. Xu T., Li S., Wu S. et al. Non-alcoholic fatty liver disease: A new predictor of recurrent ischemic stroke and transient ischemic attack in patients with carotid atherosclerosis. Eur J Radiol. 2024;181:111754. DOI: 10.1016/j.ejrad.2024.111754
4. Gu X., Gao D., Zhou X. et al. Association between fatty liver index and cardiometabolic multimorbidity: evidence from the cross-sectional national health and nutrition examination survey. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1433807. DOI: 10.3389/fcvm.2024.1433807
5. Huang W., Wang H., Shen Z. et al. Association between TyG index and risk of carotid atherosclerosis in NAFLD patients: a retrospective cohort study. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1448359. DOI: 10.3389/fendo.2024.1448359
6. Eto F., Nezu T., Aoki S. et al. Liver fibrosis index is associated with functional outcome among acute ischemic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2024;33(2):107537. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2023.107537
7. Chen J., Li X., Hu R. et al. The clinical value of fibrosis indices for predicting the hemorrhagic transformation in patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis. Front Aging Neurosci. 2024;16:1492410. DOI: 10.3389/fnagi.2024.1492410
8. Weinstein G., O'Donnell A., Frenzel S. et al. Nonalcoholic fatty liver disease, liver fibrosis, and structural brain imaging: The Cross-Cohort Collaboration. Eur J Neurol. 2024;31(1):e16048. DOI: 10.1111/ene.16048
9. Petta S., Valenti L., Marchesini G. et al. PNPLA3 GG genotype and carotid atherosclerosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. PLoS One. 2013;8:e74089. DOI: 10.1371/journal.pone.0074089
10. Liao Y.L., Zhu G.Y., Chang C. Non-alcoholic fatty liver disease increases the risk of cardiovascular disease in young adults and children: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Front Cardiovasc Med. 2024;10:1291438. DOI: 10.3389/fcvm.2023.1291438
11. Bisaccia G., Ricci F., Khanji M.Y. et al. Cardiovascular Morbidity and Mortality Related to Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Curr Probl Cardiol. 2023;48(6):101643. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2023.101643
12. Tang A.S.P., Chan K.E., Quek J. et al. Non-alcoholic fatty liver disease increases risk of carotid atherosclerosis and ischemic stroke: An updated meta-analysis with 135.602 individuals. Clin Mol Hepatol. 2022;28(3):483–496. DOI: 10.3350/cmh.2021.0406
13. Wang M., Zhou B.G., Zhang Y. et al. Association Between Non-alcoholic Fatty Liver Disease and Risk of Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2022;9:812030. DOI: 10.3389/fcvm.2022.812030
14. Malladi N., Alam M.J., Maulik S.K. et al. The role of platelets in non-alcoholic fatty liver disease: From pathophysiology to therapeutics. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2023;169:106766. DOI: 10.1016/j.prostaglandins.2023.106766
15. Iglesias M.M., Freuer D., Peters A. et al. Association between fatty liver index and blood coagulation markers: a population-based study. Lipids Health Dis. 2023;22(1):83. DOI: 10.1186/s12944-023-01832-1
16. Jose N.P. Vasant P.K., Kulirankal K.G. Study of Endothelial Dysfunction in Patients With Non-alcoholic Fatty Liver Disease. Cureus. 2021;13(12):e20515. DOI: 10.7759/cureus.20515
17. Mori T., Yoshioka K., Tanno Y. Non-alcoholic fatty liver disease frequency and associated factors at admission of acute stroke. Hepatol Int. 2022;16(1):81–88. DOI: 10.1007/s12072-021-10258-4
18. Fandler-Höfler S., Kneihsl M., Stauber R.E. et al. Liver Fibrosis-4 index indicates atrial fibrillation in acute ischemic stroke. Eur J Neurol. 2022;29(8):2283–2288. DOI: 10.1111/en.15387
19. Kim T.H., Kim S.Y., Jung Y.K. et al. FIB-4 index and liver fibrosis are risk factors for long-term outcomes in atrial fibrillation-related stroke. Clin Neurol Neurosurg. 2022;217:107235. DOI: 10.1016/j.clineuro.2022.107235
20. Bucci T., Nabrdalik K., Baratta F. et al. Risk of Adverse Events in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. J Clin Endocrinol Metab. 2024;110(1):208–217. DOI: 10.1210/jcem/dgad123
21. Obi M.F., Palmar A.R., Namireddy V. et al. The Liver-Heart Connection: A Literature Review of Liver Disease as a Risk Factor for Atrial Fibrillation. Cureus. 2023;15(5):e38536. DOI: 10.7759/cureus.38536
22. Decoin R., Butruille L., Defrancq T. et al. High liver fibrosis scores in metabolic dysfunction-associated fatty liver disease patients are associated with adverse atrial remodeling and atrial fibrillation recurrence following catheter ablation. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:957245. DOI: 10.3389/fendo.2022.957245
23. Di Stefano C., Milazzo V., Milan A. et al. The role of autonomic dysfunction in cirrhotic patients before and after liver transplantation. Review of the literature. Liver Int. 2016;36:1081–1089. DOI: 10.1111/liv.13089
24. Xiang L., Lou Y., Liu L. et al. Gut microbiotic features aiding the diagnosis of acute ischemic stroke. Front Cell Infect Microbiol. 2020;10:587284. DOI: 10.3389/fcimb.2020.587284
25. Benakis C., Brea D., Caballero S. et al. Commensal microbiota affects ischemic stroke outcome by regulating intestinal γδ T cells. Nat Med. 2016;22:516–523. DOI: 10.1038/nm.4068
26. Ling Y., Gong T., Zhang J. et al. Gut microbiome signatures are biomarkers for cognitive impairment in patients with ischemic stroke. Front Aging Neurosci. 2020;12:511562. DOI: 10.3389/fnagi.2020.511562
27. Tilg H., Adolph T.E., Trauner M. Gut-liver axis: pathophysiological concepts and clinical implications. Cell Metab. 2022;34:1700–1718. DOI: 10.1016/j.cmet.2022.11.005
28. Wang H., Zhang M., Li J. et al. Gut microbiota is causally associated with poststroke cognitive impairment through lipopolysaccharide and butyrate. J Neuroinflammation. 2022;19:76. DOI: 10.1186/s12974-022-02441-0
29. Higarza S.G., Arboleya S., Gueimonde M. et al. Neurobehavioral dysfunction in non-alcoholic steatohepatitis is associated with hyperammonemia, gut dysbiosis, and metabolic and functional brain regional deficits. PLoS One. 2019;14:e0223019. DOI: 10.1371/journal.pone.0223019
30. Yu G., Chen Q., Chen J. et al. Gut microbiota alterations are associated with functional outcomes in patients of acute ischemic stroke with non-alcoholic fatty liver disease. Front Neurosci. 2023;17:1327499. DOI: 10.3389/fnins.2023.1327499
31. Ng C.H., Xiao J., Chew N.W.S. et al. Depression in non-alcoholic fatty liver disease is associated with an increased risk of complications and mortality. Front Med (Lausanne). 2022;9:985803. DOI: 10.3389/fmed.2022.985803
32. Мазина Н.К., Мазин П.В., Суханов Д.С. Клиническая эффективность сукцинатсодержащего инфузионного препарата при фармакотерапии поражений печени различного генеза по результатам мета-анализа. Терапевтический архив. 2013;85(1):56–61.Mazina N.K., Mazin P.V., Sukhanov D.S. The clinical efficacy of a succinate-containing infusion drug during pharmacotherapy for hepatic lesions of varying genesis: results of meta-analysis. Therapeutic Archive. 2013;85(1):56–61 (in Russ.).
33. Стельмах В.В., Козлов В.К. Метаболическая коррекция при дислипидемии у больных с неалкогольной жировой болезнью печени как новая стратегия терапии. Терапевтический архив. 2013;85(4):71–76.Stel'makh V.V., Kozlov V.K. Metabolic correction of dyslipidemia in patients with nonalcoholic fatty liver disease as a new therapy policy. Therapeutic Archive. 2013;85(4):71–76 (in Russ.).
34. Семисерин В.А., Каракозов А.Г., Малькута М.А. и др. Оценка эффективности гепатопротективной монотерапии неалкогольной жировой болезни печени в стадии стеатогепатита препаратом на основе янтарной кислоты и метионина. Терапевтический архив. 2016;88(2):58–63.Semiserin V.A., Karakozov A.G., Malkuta M.A. et al. Evaluation of the efficiency of hepatoprotective monotherapy using succinic acid and methionine for nonalcoholic fatty liver disease at the stage of steatohepatitis. Therapeutic Archive. 2016;88(2):58–63 (in Russ.).
35. Белкин А.А., Алашеев А.М., Белкин В.А. и др. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2022;2:7–40. DOI: 10.21320/1818-474X-2022-2-7-40Belkin A.A., Alasheev A.M., Belkin V.A. et al. Rehabilitation in the intensive care unit (RehabICU). Clinical practice recommendations of the national Union of Physical and Rehabilitation Medicine Specialists of Russia and of the national Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists. Russian Federation of anesthesiologists and reanimatologists guidelines. Annals of Critical Care. 2022;2:7–40 (in Russ.). DOI: 10.21320/1818-474X-2022-2-7-40