Неврома Мортона

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

В статье обобщены сведения о невроме Мортона. Даны краткие сведения по истории вопроса. Освещены этиология и основные факторы риска, выступающие пусковым звеном развития данной патологии. Раскрыты основные звенья патогенеза, представлена клиническая картина заболевания. Отражены современные представления о развитии патологического процесса и результаты морфологических исследований, говорящих о том, что при микротравматизации межплюсневого нерва на нем формируется псевдоневрома. Перечислены методы диагностики и критерии постановки диагноза. Показана роль КТ, МРТ, рентгенографии и ультразвукового исследования. Представлена клиника заболевания с описанием характера болевого синдрома и неврологической симптоматики. Описаны меры профилактики и консервативного лечения невромы Мортона, включая использование ортопедических стелек и других ортопедических пособий, уменьшающих или полностью нивелирующих компрессионное воздействие окружающих мягких тканей на нервный ствол. Указана значимость лечебно-диагностических блокад с анестетиком, регресс болевого синдрома после которых является убедительным подтверждением наличия у пациента невромы Мортона. Перечислены заболевания, с которыми необходимо дифференцировать описываемую патологию. Охарактеризованы главные методы хирургических вмешательств, выполняемых при невроме, локализующейся в 3-м межплюсневом промежутке, с оценкой их результатов.

Ключевые слова: неврома Мортона, туннельный синдром, компрессионная невропатия, мортоновская метатарзальная невралгия, неврома стопы, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома.
Для цитирования: Лебедев И.А., Безносов Е.В., Колчанов А.А. и др. Неврома Мортона. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;5:32-34.

I.A. Lebedev, E.V. Beznosov, A.A. Kolchanov, S.D. Medvedev, M.N. Mitrofanova, E.S. Klimov, А.А. Drachenina

Tyumen State Medical University

The article summarizes the data about Morton’s neuroma. Brief information on the history of the issue is given. The etiology and the main risk factors, which are the trigger of this pathology, are highlighted. The main stages of pathogenesis and the clinical picture of the disease are revealed. The article gives the review of the current ideas about the development of the pathological process and the results of morphological studies, suggesting that microtrauma of the intercellular nerve leads to the formation of a pseudoneurosis. The methods of diagnosis and diagnostic criteria are outlined. The role of CT, MRI, X-ray and ultrasound is shown. A clinical picture of the disease with a description of the nature of the pain syndrome and neurological symptoms is presented. Measures for the prevention and conservative treatment of Morton’s neuroma are described, including the use of orthopedic insoles and other orthopedic aids, that reduce or completely level the compression of surrounding soft tissues on a neural stem. The regression of the pain syndrome after these blocks is a convincing confirmation of the presence of the Morton neuroma. The diseases with which it is necessary to differentiate the described pathology are listed. The main surgical intervention methods perfomed in neuroma located in the third intermetatarsal space are given.

Key words: Morton’s neuroma, tunnel syndrome, compression neuropathy, Morton metatarsal neuralgia, foot neuroma, plantar interdigital neuroma, intermetatarsal neuroma.
For citation: Lebedev I.A., Beznosov E.V., Kolchanov A.A. et al. Morton’s neuroma // RMJ. Medical Review. 2018. № 5. P. 32–34.

В статье описана неврома Мортона, представлена клиника заболевания с описанием характера болевого синдрома и неврологической симптоматики. Описаны меры профилактики и консервативного лечения невромы Мортона, включая использование ортопедических стелек и других ортопедических пособий.

    Туннельные, или компрессионные, синдромы/невропатии являются одной из самых часто встречающихся групп заболеваний периферических нервов и составляют, по данным разных авторов, от 25% до 40% всех заболеваний периферической нервной системы [1, 2].
     В научной литературе встречается информация о двух заболеваниях стопы, которые связаны с именем американского хирурга Томаса Джорджа Мортона (1835–1903). Первое — стопа Мортона, иначе — синдром недостаточности первой метатарзальной кости, при котором второй палец стопы длиннее первого, что является фактором, предрасполагающим к формированию молоткообразного второго пальца. Второе — неврома Мортона — проявление туннельного синдрома, при котором страдает нерв, проходящий между головками 3-й и 4-й плюсневых костей. Данное заболевание имеет множество синонимов: метатарзалгия Мортона, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома, неврома стопы [3].
     В 1876 г. Томас Мортон впервые описал синдром, наблюдавшийся у 12 пациентов с «необычным и болезненным поражением 4-го плюснефалангового сустава». При изучении данной патологии Мортон предположил, что механическое сдавление нерва головками плюсневых костей является главным механизмом развития заболевания [2].
     В настоящее время считается, что компрессионные невропатии являются полиэтиологичными заболеваниями. В их формировании играют важную роль как генетическая предрасположенность, так и воздействие экзогенных и эндогенных факторов. Среди множества этиологических факторов, вызывающих развитие тоннельных невропатий, следует выделить те основные, что играют главную роль в формировании невромы Мортона. К ним относятся: поперечное плоскостопие, ношение тесной обуви (в т. ч. обувь
на высоком каблуке и с узким носом), острые травматические повреждения и гематомы в месте локализации нервных волокон, неправильная походка с подворачиванием стопы вовнутрь, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, избыточная масса тела, повышенные нагрузки на передний отдел стопы, инфекционные и аутоиммунные заболевания, изменения в строении нерва, липомы различных типов [4–6].

    Механизм развития невромы Мортона

     Механизм развития невромы Мортона изучен недостаточно, однако предложен ряд гипотез. При изучении морфологического материала были сделаны выводы о том, что при данной патологии на межплюсневой веточке большеберцового нерва возникает утолщение, при этом исследователь полагал, что это не истинная неврома, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва выше места его компрессии при синдроме запястного канала. Позже были описаны изменения, которые колебались от утолщения стенки до полной облитерации просвета артерии, питающей нерв и прилегающие ткани на данном участке стопы, было сделано заключение об ишемической природе патологического процесса [7]. В настоящее время считают, что пусковым моментом являются повторные, множественные микротравмы и компрессия нерва, который проходит между 3-й и 4-й плюсневыми костями, вследствие чего происходят утолщение поперечной межплюсневой связки стопы, разделение
ее на волокна и формирование отека. Так называемая патологическая межплюсневая связка стопы ведет к постоянному сдавлению и смещению медиального подошвенного нерва и сопровождающих его сосудов, вызывая его ишемию [8]. Современные исследования показали, что средний размер невромы в длину составляет 0,95–1,45 см, а в ширину — 0,15–0,65 см, т. е. это образование вытянутой, веретенообразной формы [7, 9].

    Клиническая картина

    

Бессимптомное протекание метатарзалгии Мортона возможно в случае, если размер невромы менее 5 мм [2]. Прогрессирование заболевания ведет к появлению сначала стреляющих, ноющих болей в области 3–4-го пальцев стопы, возникающих после физической нагрузки, в сочетании с парестезиями, аллодинией и другими расстройствами чувствительности. В ночное время дискомфортные ощущения в стопе практически не появляются. Если пациент вовремя не обращается за медицинской помощью, симптомы заболевания нарастают. С течением времени увеличиваются частота и интенсивность болей, сокращается временной промежуток от момента начала нагрузки и до возникновения симптомов. В итоге боли приобретают острый, жгучий характер, начинают появляться в состоянии покоя, часто формируется ощущение присутствия чужеродного предмета в обуви, но при этом внешних изменений в стопе не наблюдается. При пальпации болевые ощущения резко усиливаются. Параллельно с прогрессированием болевого синдрома возможно нарастание сенсорных расстройств, вплоть до анестезии [10, 11].

    Диагностика

     Клиническая диагностика данного патологического состояния несложна. Прежде всего она основывается на характерной локализации болевого синдрома. При пальпаторной компрессии 3-го межплюсневого промежутка в течение 30–60 с пациент, как правило, начинает испытывать онемение и ощущение жжения. Двигательные расстройства нехарактерны. Сенсорные нарушения подтверждают невральное поражение.
     Говоря об инструментальных исследованиях метатарзалгии Мортона, необходимо отметить, что магнитно-резонансная томография, к сожалению, не всегда подтверждает клинический диагноз и в ряде случаев дает сомнительные результаты. Выполнение компьютерной томографии стопы редко дает какую-либо информацию в связи с отсутствием отложения минералов в данном мягкотканном образовании. Однако благодаря методам рентгенографии иногда можно определить узурацию кости в месте сдавления невромой.
     Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Однако в нашей стране использование УЗИ для диагностики заболеваний периферических нервов недостаточно развито [2, 12].
     Регресс болевого синдрома после лечебно-диагностической блокады межплюсневого нерва раствором местного анестетика является убедительным признаком, свидетельствующим в пользу невромы [13].
     Боль в стопе и пальцах часто наблюдается в клинической практике, в большинстве случаев она вызвана деформацией стопы, отмечающейся при различных патологических состояниях, в частности при плоскостопии или хроническом тендините ахиллова сухожилия. Вместе с тем при существенной деформации стоп не всегда развивается выраженный болевой синдром, как, например, у пациентов при наследственной спастической параплегии [14].
     Дифференциальная диагностика невромы Мортона проводится с такими заболеваниями, как синовит плюснефалангового сустава, стресс-переломы плюсневых костей, артрит плюснефаланговых суставов, остеонекроз головок плюсневых костей, опухолевые поражения кости, заболевания поясничного отдела позвоночника с иррадиацией боли в область межплюсневых промежутков [15].

    Лечение невромы Мортона

     На начальных этапах развития заболевания проводится консервативное лечение. Первыми рекомендациями лечащего врача являются: разгрузка стоп, периодическое использование плюсневых прокладок и подъемников, ношение обуви с ретрокапитальной опорой. Суть этих методов заключается в снижении давления на нервный ствол. Использование ортопедических стелек, изготовленных по индивидуальному заказу, повышает эффективность консервативного лечения. С их помощью удается, во‑первых, уменьшить нагрузку на переднюю область стопы и привести в норму состояние поперечного свода; во‑вторых, снизить давление костей и связок на поврежденный нерв, что позволяет остановить развитие болезни; в‑третьих, устранить воспалительный процесс в нервных волокнах и тканях, что значительно уменьшает или полностью ликвидирует болевые ощущения; в‑четвертых, восстановить строение стопы, обеспечив тем самым правильную походку [16, 17].
     В случае если болевой синдром не выражен, возможно применение многокомпонентных компрессов с димексидом, нестероидными противовоспалительными препаратами и местными анестетиками в комплексе с мышечными релаксантами и мануальной терапией. При недостаточном эффекте выполняются инъекции глюкокортикостероидов в межплюсневый промежуток с тыльной стороны стопы, что в половине случаев приводит к улучшению течения заболевания, а в трети случаев — к полному выздоровлению [17, 18]. При наличии у пациента деформирующего артроза возможно назначение профилактической терапии хондропротекторами.
     В случае резистентности к консервативным методам лечения больным предлагается оперативное лечение. При этом имеется несколько различных подходов к лечению синдрома Мортона хирургическим путем [17].
     Наиболее распространенная операция, выполняемая под местной анестезией, — удаление невромы. Поскольку она является частью нерва, гипертрофированный и воспаленный его участок иссекается. В большинстве случаев это устраняет болевой синдром, но, как правило, на стопе остается небольшой участок невыраженного онемения, который почти всегда не ощущается, пока пациент не дотронется до него. Двигательная и опорная функции стопы не страдают. Процесс реабилитации в среднем составляет 2–4 нед., в течение которых больному рекомендуют уменьшить нагрузку на стопу [18].
     Некоторые хирурги считают, что иссечение воспаленного участка нерва в качестве первичного хирургического метода слишком радикально. Операция по рассечению (релизу) поперечной связки между плюсневыми костями устранит сдавление нерва. Одним из преимуществ этого метода является отсутствие сенсорных расстройств. В том случае, если эта операция не приводит к успеху, возможно иссечение невромы [19–21].
     Остеотомия 4-й плюсневой кости является наименее используемым методом оперативного лечения рассматриваемой патологии. Суть вмешательства состоит в том, чтобы за счет смещения головки 4-й плюсневой кости после остеотомии (искусственного перелома) достичь декомпрессии нерва. Такая манипуляция выполняется под рентгеновским контролем через разрез или прокол кожи, не превышающий 2 мм [20, 21].
     Анализ эффективности хирургического лечения невромы Мортона показал наличие отличных результатов (полное отсутствие болевого синдрома и другой симптоматики) в 45% случаев, хороших (значительное уменьшение болевого синдрома и почти полный регресс неврологической симптоматики) — в 32%, в 15% случаев исходы были удовлетворительными (болевой синдром уменьшился незначительно, неврологическая симптоматика сохраняется), в 8% — неудовлетворительными (операция не принесла какого-либо улучшения). Низкая эффективность оперативных вмешательств связывается с формированием истинной ампутационной невромы в области проксимальной части межплюсневого нерва [13, 20, 21].

    Заключение

     В заключение необходимо отметить, что врачам, особенно первичного звена, следует помнить о том, что одной из причин болей в стопе может быть синдром Мортона — патологическое разрастание периневральной соединительной ткани (псевдоневрома) в результате микротравматизации межплюсневого нерва в промежутке между 3-й и 4-й плюсневыми костями. Своевременная диагностика и лечение данной патологии позволят повысить качество жизни пациентов.
Литература
1. Салтыкова В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. № 4. С. 43–46 [Saltykova V.G. Rol’ ul’trazvukovogo issledovaniya v diagnostike tunnel’nykh nevropatiy // Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika. 2011. № 4. S. 43–46 (in Russian)].
2. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 5. С. 92–95 [Saltykova V.G., Levin A.N. Vozmozhnosti ul’trazvukovoy diagnostiki nevromy Mortona // Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika. 2007. № 5. S. 92–95 (in Russian)].
3. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кирилова И.А. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона: Материалы II Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. СПб., 2008. С. 127 [Pakhomov I.A., Sadovoy M.A., Prokhorenko V.M., Kirilova I.A. Osobennosti diagnostiki i lecheniya patsiyentov s nevromoy Mortona: Materialy II Mezhdunarodnoy konferentsii po khirurgii stopy i golenostopnogo sustava. SPb., 2008. S. 127 (in Russian)].
4. Метатарзалгия Мортона (неврома Мортона) [Metatarzalgiâ Mortona (nevroma Mortona) (in Russian)] [Электронный ресурс] URL: http:// http://www.emcmos.ru/articles/metatarzalgiya-mortona-nevroma-mortona (дата обращения: 02.07.2018).
5. Owens R., Gougoulias N., Guthrie H., Sakellariou A. Morton’s neuroma: clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group // Foot Ankle Surg. 2011. Vol. 17. P. 197–200.
6. Sharp R.J., Wade C.M., Hennessy M.S., Saxby T.S. The role of MRI and ultrasound imaging in Morton’s neuroma and the effect of size of lesion on symptoms // J Bone Joint Surg Br. 2003. Vol. 85. P. 999–1005.
7. Скоромец А.А., Герман Д.Г., Ирецка М.В., Брандман Л.Л. Туннельные компрессионно-ишемические моно- и мультиневропатии: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 258–259 [Skoromets A.A., German D.G., Iretska M.V., Brandman L.L. Tunnel’nyye kompressionno-ishemicheskiye mono- i mul’tinevropatii: rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2015. S. 258–259 (in Russian)].
8. Голень, голеностопный сустав, стопа [Golen’, golenostopnyy sustav, stopa (in Russian)]. [Электронный ресурс]. URL: http://www.valgus.ru/stopa/25/ (дата обращения: 02.07.2018).
9. Неврома Мортона (межплюсневая неврома) [Nevroma Mortona (mezhplusnevaya nevroma) (in Russian)]. [Электронный ресурс]. URL: http://therapycancer.ru/novosti/rak/4072-nevroma-mortona-mezhplyusnevaya-nevroma (дата обращения: 01.07.2018).
10. Тертышник С.С., Атманский И.А., Пфейфер А.В., Жовтановский О.М. Неврома Мортона // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. Челябинск, 2014. С. 42–43 [Tertyshnik S.S., Atmanskij I.A., Pfejfer A.V., Zhovtanovskij O.M. Nevroma Mortona // Aktual’nye voprosy hirurgii: sbornik nauchno-prakticheskih rabot. Chelyabinsk, 2014. S. 42–43 (in Russian)].
11. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М. и др. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона // Травматология и ортопедия России. 2008. № 3. С. 42–46 [Pahomov I.A., Sadovoj M.A., Prohorenko V.M. i dr. Osobennosti diagnostiki i lecheniya pacientov s nevromoj Mortona // Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2008. № 3. S. 42–46 (in Russian)].
12. Неврома Мортона [Nevroma Mortona (in Russian)]. [Электронный ресурс]. URL: http://ortoweb.ru/index.php?cat_id=153 (дата обращения: 01.07.2018).
13. Magnan B., Marangon A., Frigo A., Bartolozzi P. Local phenol injection in the treatment of interdigital neuritis of the foot (Morton’s neuroma) // La Chirurgia degli organi di movimento. 2005. Vol. 90. Р. 371–373.
14. Екушева Е.В., Данилов А.Б. Наследственная спастическая параплегия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. № 8. С. 44–47 [Ekusheva E.V., Danilov A.B. Nasledstvennaya spasticheskaya paraplegiya // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2002. № 8. S. 44–47 (in Russian)].
15. Неврома Мортона [Nevroma Mortona (in Russian)]. [Электронный ресурс]. URL: http://gidmed.com/onkologiya/lokalizatsiya-opuholej/kosti-i-myagkie-tkani/nevroma-mortona.html (дата обращения: 01.07.2018).
16. Войтенков В.Б., Минькин А.В., Екушева Е.В., Скрипченко Н.В. и др. Состояние мышц туловища при ортезировании пояснично-крестцового отдела позвоночника (обзор литературы) // Гений ортопедии. 2018. № 24(1). С. 102–107 [Vojtenkov V.B., Min’kin A.V., Ekusheva E.V., Skripchenko N.V. i dr. Sostoyanie myshc tulovishcha pri ortezirovanii poyasnichno-krestcovogo otdela pozvonochnika (obzor literatury) // Genij ortopedii. 2018. № 24(1). S. 102–107 (in Russian)].
17. Видеоэндоскопия и видеоэндоскопическая ассистенция при травмах и заболеваниях позвоночника / под ред. В.В. Крылова, А.А. Гриня. М.: ООО «Принт-Студио», 2017. 332 с. [Videoehndoskopiya i videoehndoskopicheskaya assistenciya pri travmah i zabolevaniyah pozvonochnika / pod red. V.V. Krylova, A.A. Grinya. M.: OOO «Print-Studio», 2017. 332 s. (in Russian)].
18. Мойсов А.Л. Неврома Мортона [Электронный ресурс] (in Russian). URL: http://www.ortomed.info/articles/ortopediya/hirurgiya-stopi/nevroma-mortona (дата обращения: 01.07.2018).
19. Мозолевский Ю.В., Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий нижних конечностей // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013(4). № 2. С. 10 [Mozolevskij Yu.V., Barinov A.N. Kompleksnoe lechenie tonnel’nyh nevropatij nizhnih konechnostej // Nevrologiya, nejropsihiatriya, psihosomatika. 2013(4). № 2. S. 10 (in Russian)].
20. Истомина И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И., Еськин Н.А., Банаков В.В., Берченко Г.Н. Болезнь Мортона как туннельный синдром интерметатарзального канала // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. № 3. С. 76–81 [Istomina I.S., Levin A.N., Kuz’min V.I., Es’kin N.A., Banakov V.V., Berchenko G.N. Bolezn’ Mortona kak tunnel’nyj sindrom intermetatarzal’nogo kanala // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2006. № 3. S. 76–81 (in Russian)].
21. Лаукарт Е.Б., Байдина О.И., Арцыбашева М.В., Гордеев А.В. Болезнь Мортона // Клиническая медицина. 2006. № 4. С. 70–73 [Laukart E.B., Bajdina O.I., Arcybasheva M.V., Gordeev A.V. Bolezn’ Mortona // Klinicheskaya medicina. 2006. № 4. S. 70–73 (in Russian)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?