string(5) "20832"

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико–социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. По данным ВОЗ, в последнем десятилетии от инсульта умерло более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших более 80% остались инвалидами. В России ежегодно регистрируется около 450 тысяч случаев инсульта. Не менее актуальной является и хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), которая также занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний по показателям заболеваемости и смертности. Ее распространенность составляет 70–100 человек на 1000 населения. Нарушение когнитивных функций – одно из наиболее часто встречающихся проявлений цереброваскулярных заболеваний.
Когнитивные нарушения включают:
• дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;
• снижение памяти, особенно на текущие события;
• замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе;
• сужение круга интересов.
Наиболее часто когнитивные нарушения наблюдаются при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, реже при других видах дисциркуляторной энцефалопатии (мультиинфарктное состояние). Причиной когнитивных нарушений и даже деменции могут быть и единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах в передне–медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областях.
Выделяют 3 степени когнитивных нарушений:
1. Легкая степень: минимальный когнитивный дефицит – больной полностью ориентирован, хорошо выполняет тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролирует свое поведение и эмоции, легко выполняет 2–3 сложные инструкции, но вместе с тем у больного отмечается определенное снижение концентрации внимания, снижение умственной работоспособности, запоминания нового материала.
2. Умеренная степень: больной периодически путается во времени и пространстве; у него отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных инструкций больной допускает ошибки.
3. Выраженная степень (деменция): отмечаются различной степени нарушения памяти и интеллекта в сочетании с различной степенью социальной дезадаптации.
Согласно DSM–111–R [1987] деменция определяется как нарушение кратковременной и долговременной памяти, сочетающееся с нарушениями абстрактного мышления, суждения, другими нарушениями высших корковых функций и личностными нарушениями. Нарушения мешают больному работать, выполнять свои социальные функции и нормально контактировать с другими людьми.
Различают 3 степени тяжести деменции:
1. Легкая: трудовая и социальная активность нарушены, однако сохранена способность жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительной сохранности суждений.
2. Умеренная: при относительно сохранной способности жить самостоятельно необходима некоторая степень присмотра.
3. Тяжелая: больной требует постоянного наблюдения и ухода, неспособен поддерживать личную гигиену.
Подсчитано, что деменцией страдают 10% лиц старше 65 лет и 20% лиц старше 75 лет. В качестве причины возрастной деменции более чем в 50% случаев обнаруживается болезнь Альцгеймера, в 12–20% – цереброваскулярные заболевания и в 16–20% – сочетание атрофического и сосудистого заболеваний.
Нейрометаболические препараты можно условно разделить на классические, используемые в течение нескольких десятилетий для лечения больных с когнитивными нарушениями, и препараты, относительно недавно получившие широкое распространение в практике реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а первоначально предложенные для лечения болезни Альцгеймера.
К первой группе относятся Актовегин, пирацетам, пиридитол и церебролизин.
Актовегин (депротеинизированный гемодериват из крови молодых телят) высокоэффективный стимулятор синтеза и утилизации кислорода и глюкозы, увеличивающий синтез АТФ в условиях ишемии и гипоксии в 19 раз. В состав Актовегина, помимо неорганических электролитов и других микроэлементов, входит около 30% органических веществ, таких как пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и животного обмена, липиды и олигосахариды. Структурный анализ Актовегина выявил в нем присутствие микроэлементов (натрия, кальция, фосфора, магния). Под действием Актовегина транспорт глюкозы из крови в головной мозг может повышаться на одну треть. Актовегин обладает как центральным, так и периферическим действием, стимулируя микроциркуляторный периферический кровоток, улучшая трофику тканей и предотвращая пролежни. Актовегин обладает выраженным антигипоксическим действием за счет активации ряда ферментов окислительного фосфолирирования, в первую очередь пируватдегидрогеназы. Актовегин увеличивает потребление глюкозы и кислорода за счет активации аэробного и анаэробного окисления, что стабилизирует энергетический потенциал клетки. Под влиянием препарата значительно повышаются транспорт и утилизация кислорода не только нейронами мозга, но и клетками разных органов и систем, в том числе и альвеол легких. Это способствует улучшению оксигенации и микроциркуляции в дыхательной системе. Одновременно улучшается энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с вазодилатирующими свойствами — простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия всех органов и тканей и снижается периферическое сосудистое сопротивление [Ушкалова Е.А., 2007].
Целесообразность использования Актовегина в терапии острых нарушений мозгового кровообращения связана с такими механизмами действия препарата как улучшение в условиях ишемии соотношений глутамата Са2+ и аденозина с оптимизацией режима кровотока и устранением ишемии и постперфузионных синдромов, а также поддержания нейрогуморальной регуляции, обеспеченной сохранением соотношений микроциркуляторной вазодилатации и вазоконстрикции. При применении Актовегина происходит более быстрая активация сознания, уменьшение выраженности общемозговых и менингеальных синдромов, двигательных и вегетативных расстройств, а также снижение летальности в среднем на 7% [С.А. Румянцева, 2002]. По данным А.И. Федина с соавт. (2002), применение Актовегина в остром периоде инсульта приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита, пула средних молекул, улучшению агрегационных свойств крови, стабилизации показателей КЩС. В остром периоде инсульта Актовегин применяется по 250–500 мл 10–20%–го раствора внутривенно капельно 10–14 дней, далее по 1–2 табл. три раза в сутки не менее одного месяца.
Н.В. Пизова с соавт. (2002) анализировали регресс неврологических симптомов у больных, получавших Актовегин, и пришли к выводу, что лучше всего наблюдается регресс пирамидного, вестибуло–атактического синдромов и речевых нарушений у пациентов с сосудистой патологией головного мозга. В то же время хороший регресс чувствительных расстройств наблюдался у больных с демиелинизирующими заболеваниями.
В одном из двойных слепых плацебо–контро­ли­руемых исследований у больных путем применения барбитуратов было спровоцировано нарушение сознания. Уже спустя 30 минут после применения Актовегина можно было обнаружить его эффект, проявляющийся в восстановлении сознания как электроэнцефалографически, так и психометрически.
Данные электроэнцефалографии выявили значительные изменения в теменной, лобно–центральной и височно–затылочной областях, которые могут быть расценены как улучшение уровня сознания (бодрствования). Кроме этого, в центральной и теменной областях головного мозга отмечалось более выраженное по сравнению с плацебо увеличение Р–300 амплитуды [Selmitsch et al., 1991].
W.M. Herrmann, W.J. Bohn–Olszewsky, G.Kuntz (2002) применяли Актовегин у пациентов с болезнью Альц­геймера и дисциркуляторной энцефалопатией. Улуч­шение отмечалось уже со второй недели и было более выраженным после 4 недель. Saletu et al. (1991), S. Kanowsky, E. Kinzler et al. (2002) отметили значимое улучшение когнитивных функций и памяти. В исследование были включены больные с деменцией от легкой до умеренной степени тяжести по критериям DSM – III. Авторы отметили улучшение социального поведения и способности к совместной деятельности, аффективную стабилизацию, повышение инициативности, улучшение внимания. Лечение, как правило, начинают с внутривенного введения 400–800 мг Актовегина в течение 10–14 дней, затем переходят на пероральный прием: по 1–2 таблетки 3 раза в сутки не менее одного месяца.
По данным многоцентрового исследования 1549 пациентов пожилого возраста [Х. Летцел, У. Шиктигер, 2003] применение Актовегина продемонстрировало улучшение состояния через 4 недели лечения почти у 80% больных. Улучшение заключалось:
• в уменьшении выраженности (или прекращении) головной боли, головокружения, беспокойства и чувства страха;
• в улучшении памяти и концентрации внимания, подтвержденном психологическими тестами.
Помимо лечения сосудистых и атрофических заболеваний ЦНС, Актовегин широко применяется для лечения заболеваний периферической нервной системы, и прежде всего диабетической полинейропатии. Инсули­ноподобный эффект Актовегина связывают с улучшением проникновения глюкозы в периферические нервы, способностью улучшать микроциркуляцию. Плаце­бо–кон­тролируемое двойное слепое исследование с участием 70 пациентов в возрасте от 62 лет до 81 года, которые получали 600 мг Актовегина 3 раза в сутки с уменьшением дозы до 400 мг в течение 24 недель, показало, что отчетливо улучшилась скорость проведения возбуждения по нервам (по данным ЭНМГ), общее состояние пациентов, увеличилось расстояние, которое пациент мог пройти без остановки, уменьшились болевые ощущения. Кроме того, отмечен положительный эффект в оживлении коленных и ахилловых рефлексов, а также в восстановлении чувствительности. По данным Дубенко Е.Г. (2002), Актовегин особенно эффективен при сенсорно–вегетативных формах полинейропатии. Актовегин применяется также для лечения больных с нейропатиями лицевого нерва. На фоне включения в комплексную терапию Актовегина авторы отмечают более быстрое восстановление движений мимической мускулатуры, чем при традиционном лечении.
Шмырев В.И., Боброва Т.А. (2002) доказали, что включение Актовегина в комплекс терапии пожилых пациентов с дискогенной радикулопатией позволяет быстрее купировать болевой синдром, пролонгировать эффект терапии, ускорить регресс неврологических нарушений и улучшить самочувствие пациентов. В данном случае препарат применяется в виде внутримышечных инъекций (по 5 мл – 200 мг) в течение 10–14 дней.
Актовегин очень хорошо переносится, иногда наблюдаются побочные эффекты при внутривенном введении препарата.
Среди других препаратов необходимо упомянуть о пирацетаме. Пирацетам применяется в начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 мл 20% раствора ежедневно 20–30 дней) или при выраженных когнитивных нарушениях в виде внутривенных капельных вливаний (до 6–12 г ежедневно в течение 2–4 недель), а затем внутрь по 2,4 – 4,8 г в сутки (в 2–3 приема) в течение нескольких месяцев. Только длительная и интенсивная терапия позволяет добиться значительного эффекта. Широко применяются также комбинации пирацетама с вазоактивными средствами.
Пиритинол (Энцефабол) – ноотропный препарат, оказывающий влияние на разные медиаторные системы: ацетилхолинергическую, серотонинергическую, дофаминергическую и ГАМК–ергическую [Дамулин И.В., 2002]. При приеме пиритинола отмечается улучшение памяти, по­знавательных способностей, психической активности. Принимают пиритинол по 0,3–0,6 г в сутки (в 2–3 приема) в течение нескольких месяцев. Хотя пиритинол обладает более умеренным ноотропным действием, чем пирацетам, его целесообразно назначать курсами между курсами пирацетама и у больных с выраженным сопутствующим астеническим синдромом.
Церебролизин назначают в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 мл ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10,0–20,0–30,0 (в зависимости от тяжести энцефалопатии) на физрастворе (150,0–200,0) ежедневно (курс 20–30 вливаний). Исследования, проведенные в НИИ неврологии РАМН [Верещагин Н.В. и др., 2001] и включавшие 42 больных, показали хорошую переносимость церебролизина (в дозе 15,0 внутривенно капельно ежедневно в течение 28 дней) и положительное влияние на внимание, память, абстрактное и практическое мышление, время реакции у больных с легкой и умеренной деменцией, подтвержденное результатами нейрофизиологического обследования (когнитивные вызванные потенциалы Р–300). Полученный эффект держался на протяжении 12 месяцев после завершения лечения.
Среди препаратов, первоначально предложенных для лечения больных с болезнью Альцгеймера и применяемых в настоящее время для реабилитации больных с когнитивными нарушениями при заболеваниях ЦНС различного генеза, следует отметить холин альфасцерат, амридин, галантамин, мемантин.
Холина альфасцерат – холиномиметик центрального действия. Назначается при снижении памяти первоначально в виде внутримышечных инъекций по 4,0 мл ежедневно в течение 2–3 недель, затем внутрь 1,2 г в сутки (0,8 г утром, 0,4 г днем) в течение нескольких месяцев.
Мемантин – антагонист NMDA–рецепторов, регулирует ионный транспорт (блокирует калиевые каналы), нормализует мембранный потенциал нейрона, стимулирует передачу нервных импульсов, при приеме улучшает когнитивные функции (память, внимание), способность к обучению, повышает активность больных. Ре­зультаты двух клинических испытаний мемантина подтвердили его умеренный эффект при легкой и умеренной сосудистой деменции при минимуме побочных явлений [Bowler J.V., 2004]. В основе положительного эффекта мемантина как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой энцефалопатии лежит общая для этих двух заболеваний хроническая гиперактивация глутамат­ергической нейротрансмиссии, приводящей к нейронной дисфункции, а в дальнейшем и к гибели клетки [Иващук Н.В., Орлова О.Р., 2005]. Применяют мемантин по схеме: по 5 мг ежедневно первую неделю, по 10 мг (в 2 приема) вторую неделю, а затем в течение нескольких месяцев по 15–20 мг (в 2 приема).
Амиридин – антихолинэстеразный препарат, стимулирующий нервно–мышечную и центральную холинергическую передачу. Применяют по 10–40 мг 4–5 раз в сутки, средняя суточная доза соответственно составляет 80–200 мг. Дозу наращивают постепенно с учетом возможных осложнений. Курс лечения – несколько месяцев. Возможные побочные явления: брадикардия, саливация, бронхоспазм; анорексия, тошнота, рвота; головокружение, атаксия; аллергические реакции. Препарат противопоказан при подкорковых гиперкинезах, эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии, вестибуло–мозжечковых нарушениях.
Галантамин – селективный обратимый длительно действующий ингибитор ацетилхолинэстеразы. Обна­ру­жено умеренное улучшение когнитивных функций у больных с сосудистой деменцией при применении галантамина. Одни исследователи объясняют это сходством патогенетических механизмов (значением холинергического дефицита в развитии когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции) [Erkinjunti T., 2002; Small G.W., 2002]; другие – смешанным характером деменции, т.е. сочетанием у больных, у которых был отмечен эффект от применения галантамина, атрофических и сосудистых изменений [Bowler J.V., 2004]. Галантамин принимают в дозе 8 мг в сутки (4 мг 2 раза в сутки), 16 мг в сутки (8 мг 2 раза в сутки) и в тяжелых случаях по 24 мг в сутки. Дозу наращивают постепенно. Курс – несколько месяцев. Побоч­ные явления такие же, как при приеме других антихолинэстеразных препаратов: желудочно–кишечные осложнения (тошнота, рвота, диарея), стенокардия, аритмия, бронхоспазм. Противопока­зания к применению: тяжелая почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, язвенная болезнь.
Широкий спектр нейрометаболических препаратов, находящихся на вооружении нейрофармакологии, позволяет неврологу индивидуализировать реабилитацию больных с когнитивными и другими нарушениями высших функций и подобрать наиболее эффективное и безо­пасное для больного лекарство.
Среди препаратов нейрометаболического ряда Актовегин является наиболее широко применяемым средством при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы с доказанной эффетивностью и высокой степенью безопасности.

Литература
1. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Тимербаева С.Л. и др. Церебролизин в лечении когнитивных расстройств при атеросклерозе и артериальной гипертонии. // Лечение нервных болезней – 2001 – №1 – С. 15–18.
2. Дамулин И.В. Применение энцефабола в неврологической практике. // Неврологический журнал – 2002 – Т. 7 – №3 – С. 33–38.
3. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций. // Клиническая фармакология и терапия – 1994 – Т. 3 – № 4 – С. 69–75.
4. Иващук Н.В., Орлова О.Р. Мемантин в лечении когнитивных расстройств и спастичности у больных с центральными парезами. // Лечение нервных болезней –2005 – Т. 6 – №1 – С. 30–33.
5. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. // М.: «Миклош», 2003 – 176 с.
6. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). // М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006 – 224 с.
7. Летцел Х., Шиктигер У. Применение актовегина у пожилых пациентов с органическими синдромами. // РМЖ – 2003 – Т.11 – №25 – С. 1428– 1431.
8. Херман В.М., Бон–Щлчевский В.Дж., Кунту Г. Инфузионная терапия актовегином у пациентов с первичной дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мульти–инфарктной деменцией (результаты проспективного плацебо–контролируемого двойного слепого исследования у пациентов, находящихся в условиях стационара). // РМЖ – 2002 – Т. 10 – №15 – С. 658–663.
9. Шмырев В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата актовегин в профилактике и лечении деменции. // РМЖ – 2003 – Т. 11 – № 4 – C. 216–220.
10. Янсен В., Брукнер Г.В. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже актовегин–форте (двойное слепое плацебо–контролируемое исследование). // РМЖ – 2002 – Т. 10 – №12–13 – С. 543–546.
11. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment. .//Stroke–2004–V.35,N2–P.386–388.
12. Erkinjunti T. Cognitive decline and treatment options for patients with vascular dementia. // Acta Neurol.Scand – 2002 – V.106 – Suppl 178 – P. 15–18.
13. Kanowsky S., Kinzler E., Lehman E. et al. Confirmed clinical efficacy of actovegin in elderly patients with organic brain syndrome. // Pharmacopsychiat – 1995 – V. 28 – P. 125–133.
14. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG brain mapping and psychometry in age–associated memory impairment after acute and 2 weeks infusions with the hemoderivative Actovegin: double blind placebo controlled trials. // Neuropsychobiol. – 1990–91 – V.24 – P. 135–145.
15. Small G.W. Vascular dementia: galantamine (Reminyl) as an emerging therapeutic option. // Acta Neurol.Scand – 2002 – V.106 – Suppl 178 – P. 4–5.