Вибрационная патология наиболее часто регистрируется у высококвалифицированных, стажированных, преимущественно среднего возраста рабочих и нередко приводит к стойкому нарушению трудоспособности, что указывает на важное значение этой проблемы в социально-экономическом аспекте и определяет актуальность исследований по вопросам патогенеза, оценки клинических проявлений и особенностей течения заболевания [4].
Современная вибрационная болезнь характеризуется полиморфностью симптоматики с преимущественным вовлечением в патологический процесс сосудистой, нервной и скелетно-мышечной систем, удлинением сроков формирования, смягчением тяжести клинических проявлений. Характерны тенденции к постарению больных, увеличению частоты сопутствующей патологии.
Формирование клинической симптоматики вибрационной болезни зависит от способа передачи и направления воздействия вибрации на человека, параметров вибрации (частота, амплитуда, виброускорение), длительности влияния и сочетания с другими вредными производственными факторами (охлаждение, шум, физические нагрузки) [1].
В новом перечне профессиональных заболеваний, представленном в приказе № 417н от 27 апреля 2012 г., выделяют вибрационную болезнь от воздействия локальной, общей вибрации, а также от воздействия одновременно общей и локальной вибраций [7].
Выделены основные синдромы вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в т. ч. синдром Рейно; полинейропатия верхних конечностей, в т. ч. с сенсорными и вегетативно-трофическими расстройствами; синдром карпального канала; миофиброз предплечий и плечевого пояса, артрозы и периартрозы лучезапястных и локтевых суставов.
В перечень основных синдромов вибрационной болезни от воздействия общей вибрации включены: церебральный ангиодистонический синдром; периферический ангиодистонический синдром (в т. ч. синдром Рейно); полинейропатия верхних и нижних конечностей, в т. ч. с сенсорными и вегетативно-трофическими расстройствами; полинейропатия конечностей в сочетании с радикулопатией пояснично-крестцового уровня.
Производственная вибрация при воздействии на организм человека вызывает сложный комплекс регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных нарушений [2, 11].
Наиболее характерны изменения систем, регулирующих сосудистый тонус, в результате чего развиваются расстройства регионарного кровообращения, характеризующиеся специфическими проявлениями периферического ангиодистонического синдрома, в т. ч. с приступами ангиоспазма (синдром, или феномен, Рейно). В Международном списке профессиональных болезней (2010 г.) используется термин VWF – vibration induced white finger – синдром «белого пальца», обусловленный вибрацией.
Развитие периферического ангиодистонического синдрома и феномена Рейно характерно для воздействия как общей, так и локальной вибраций. Проявляется периферический ангиодистонический синдром жалобами на боли в конечностях, онемение кистей и стоп, похолодание, повышенную зябкость, чувствительность их к холоду. Объективно отмечаются изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, «мраморность»), понижение кожной температуры преимущественно в дистальных отделах конечностей (акрогипотермия), возможна отечность кистей и стоп. На этом фоне характерны внезапно возникающие приступы «побеления» пальцев, сменяющиеся цианозом, затем гиперемией и болевыми ощущениями (феномен Рейно). Приступы «побеления пальцев» чаще наблюдаются при охлаждении [11].
Феномен Рейно при воздействии вибрации (VWF) характеризуется центральным вазоконстрикторным эффектом, вызываемым длительным воздействием агрессивной вибрации, и местными изменениями в мелких сосудах (утолщение мышечной стенки, эндотелиальное повреждение, функциональные изменения рецепторов) [5].
В патогенезе синдрома «белых пальцев» могут играть роль вазоактивные вещества, иммунологические факторы, вязкость крови, воздействие холода.
В 1986 г. в Стокгольме рабочим совещанием была предложена классификация, позволяющая рассматривать проявления вибрационной болезни в виде количественной оценки симптома «побеления пальцев». Она представляет большой интерес для оценки степени выраженности ангиодистонического периферического синдрома [10].
Классификация VWF, предложенная рабочим совещанием в Стокгольме в 1986 г. [Gemne и др.]:
0 – нет приступов феномена Рейно;
1 – редкие приступы феномена Рейно (побеление концевых фаланг одного или нескольких пальцев);
2 – редкие приступы феномена Рейно (побеление концевых и средних фаланг одного или нескольких пальцев);
3 – частые приступы феномена Рейно (побеление всех фаланг нескольких пальцев);
4 – частые приступы феномена Рейно с развитием трофических нарушений в пальцах рук.
Критерии вибрационного феномена Рейно были предложены рабочей группой также в Стокгольме (Олсен и др., 1995):
a) воздействие холода вызывает эпизоды феномена Рейно с четкой границей участков побеления в одном или более пальцах;
б) появление первого эпизода феномена Рейно после начала профессионального воздействия вибрации на руки при отсутствии других вероятных причин феномена Рейно;
в) эпизоды феномена Рейно были отмечены в течение последних 2 лет.
Для вибрационной болезни от воздействия общей вибрации характерно развитие не только периферического, но также церебрального ангиодистонического синдрома, который проявляется жалобами на диффузные головные боли, головокружения, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна. Отмечается нестабильность показателей гемодинамики. Возможны более выраженные вегетативно-вестибулярные нарушения в виде статической и динамической атаксии, нистагма, изменения возбудимости вестибулярного анализатора с наличием положительных лабиринтных проб.
В диагностике сосудистых нарушений наиболее информативными являются такие дополнительные методы, как холодовая проба с термометрией, термография, ультразвуковая допплерография, реоплетизмография, капилляроскопия.
Сосудистые нарушения приводят к изменению транскапиллярного обмена с прогрессированием тканевой гипоксии и развитием в дальнейшем трофических нарушений [2].
Нарушение трофики периферических нейронов обусловливает демиелинизацию и распад осевых цилиндров и приводит к развитию второго наиболее частого синдрома вибрационной болезни – полинейропатии, клинически проявляющейся как сенсорная форма. При воздействии локальной вибрации страдают верхние конечности. Общая вибрация может стать причиной полинейропатии как нижних, так и верхних конечностей.
Полинейропатию вибрационного генеза характеризует классический невропатический тип боли. Боли ноющего, ломящего характера локализуются в дистальных отделах конечностей, часто сочетаются с парестезиями, обычно возникают самопроизвольно, больше выражены по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10–15 мин после начала работы с виброинструментами боли, как правило, исчезают, самочувствие улучшается (симптом «врабатывания»). Интенсивность болей бывает различной (от слабых до резких) и зависит от выраженности заболевания. Для невропатической боли весьма характерны коморбидные расстройства, в частности нарушения сна, эмоциональные расстройства в виде депрессии и тревоги [2, 5].
Объективно отмечаются вегетативные и секреторные нарушения в виде изменения влажности, окраски, температуры дистальных отделов конечностей. Полинейропатия проявляется нарушением поверхностной чувствительности по полиневритическому типу. Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Также нарушается болевая и температурная чувствительность, в меньшей степени – тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.
В зависимости от выраженности вибрационной болезни расстройства болевой чувствительности в виде гиперестезии (в ранних стадиях) и гипестезии могут распространяться с дистальных отделов конечностей на более высокие уровни [8, 9].
Для оценки выраженности сенсоневральных нарушений при воздействии локальной вибрации в 1986 г. на Стокгольмском семинаре предложены критерии, представленные в таблице 1.
На протяжении последних 30 лет многочисленными зарубежными и отечественными исследователями установлена определенная последовательность вовлечения в патологический процесс периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации.
Это позволяет говорить о возможности формирования на начальном этапе вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации мононевропатии верхних конечностей, в первую очередь в виде поражения срединного нерва, – туннельного синдрома запястного (карпального) канала (CTS – carpal tunnel syndrome) [5].
Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральными тканями, расположенными внутри запястного канала.
CTS сопровождается ночными мучительными распирающими болями и парестезиями (парестетическая брахиалгия) в области кисти, обычно в 1-м, 2-м, 3-м пальцах. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон.
Кисть, как правило, отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). При опускании руки боль утихает, при подъеме – усиливается («элеваторная проба»). В дефицитарной стадии выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия большого возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца кисти.
При усугублении клинической симптоматики отмечено вовлечение других периферических нервов, в первую верхних конечностей, с формированием синдрома периферической полинейропатии, клинически протекающей именно как сенсорная форма.
При инструментальной диагностике моно- и полинейропатии характерны изменения порогов болевой и вибрационной чувствительности при алгезиметрии и паллестезиометрии, изменения функционального состояния двигательных и чувствительных волокон периферических нервов при проведении стимуляционной ЭНМГ.
Электронейромиография – один из наиболее объективных и чувствительных методов диагностики невропатии, рекомендованный в 1980 г. экспертами Всемирной организации здравоохранения. Электронейромиография позволяет дифференцировать различные виды полинейропатий, оценить состояние проводимости по чувствительным, двигательным нейронам, характер их поражения (аксональный, демиелинизирующий), степень и локализацию [8].
При поражении периферических нервов наблюдают повышение порога, увеличение латентного периода и снижение амплитуды Н- и М-ответов. Анализируются скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей.
Для объективизации болевого синдрома при полинейропатии можно проводить регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов на руках и ногах.
Сенсорная полинейропатия конечностей может сопровождаться трофическими расстройствами, которые проявляются явлениями гиперкератоза, стертости кожного рисунка, особенно на дистальных фалангах пальцев, трещинами кожи, изменениями ногтей (утолщение, мутность, деформация, истончение, отполированность, выпуклость и др.). Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, периартикулярные ткани суставов, сухожилия мышц.
По мере прогрессирования вибрационной болезни частыми проявлениями являются дистрофические нарушения костно-мышечной системы, особенно если воздействие вибрации сочетается со значительными физическими нагрузками, микротравматизацией, охлаждением [9].
При воздействии локальной вибрации весьма характерно развитие остеопороза, выходящего за рамки возрастных параметров, миофиброза мышц предплечий и плечевого пояса, периартрозов и артрозов, чаще всего лучезапястных и локтевых суставов.
При пальпации мышц выявляются болезненные тяжи, очаги нейроостеофиброза, возможна гипотрофия. Имеет место снижение силы и выносливости мышц, их биоэлектрической активности, нарушение мышечного обмена. При поражении суставов характерны болевой синдром, усиливающийся при пальпации и нагрузке, ограничение объема движений суставов, соответствующие рентгенологические изменения.
Вызванные вибрацией костные и суставные нарушения вызывают много споров. Многие авторы полагают, что заболевания костей и суставов верхних конечностей рабочих, использующих ручные вибрирующие инструменты, не являются специфическими по характеру и подобны тем изменениям, какие возникают из-за процесса старения и тяжелой ручной работы. Их ассоциация с воздействием вибрации не является исключительной. При трактовке скелетно-мышечных нарушений необходимо иметь в виду, что воздействию вибрации сопутствуют и физические нагрузки статико-динамического характера, степень тяжести которых может сильно варьировать [5].
Общая вибрация приводит к прямому микротравмирующему воздействию на позвоночник‚ дегенерации дисков с развитием вертеброгенных неврологических синдромов, прежде всего пояснично-крестцового уровня. Среди причин, ведущих к развитию патологических процессов в межпозвонковых дисках‚ значительное место занимают и сосудистые нарушения.
Таким образом, при воздействии общей вибрации полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и, возможно, вегетативно-трофическими расстройствами по мере прогрессирования патологического процесса чаще всего сочетается с пояснично-крестцовой радикулопатией.
Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия от воздействия общей вибрации характеризуется выраженным болевым синдромом, позными миотоническими проявлениями, различными сенсомоторными нарушениями, зависимыми от локализации поражения. Наиболее часто страдают корешки LIV, LV, SI, что определяет специфические особенности клинической симптоматики радикулярного синдрома.
В настоящее время практически не диагностируются выраженные формы вибрационной болезни, проявляющиеся генерализованными ангиоспазмами, моторной полинейропатией, органическим поражением центральной нервной системы в виде синдрома энцефалопатии.
Синдром дисциркуляторной энцефалопатии не рассматривается на сегодняшний день как проявление вибрационной патологии, поскольку доказать исключительную роль вибрации в его генезе бывает затруднительно из-за отсутствия специфичности клинико-функциональных проявлений.
Среди синдромов вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации в новом перечне профессиональных заболеваний отсутствуют также церебральный ангиодистонический синдром, вертеброгенные синдромы шейного уровня.
В структуру вибрационной болезни от воздействия общей вибрации не включены полирадикулярные нарушения, синдром неврастении.
В настоящий момент проводятся мероприятия по переизданию приказа МЗ СР № 302н от 12.04.2011 г., после завершения которых запланировано внесение изменений в перечень профессиональных заболеваний (приказ МЗ СР № 417н от 27.04.2012 г.).
В ходе обсуждения поступили предложения внести в структуру вибрационной болезни от действия локальной вибрации рефлекторные и компрессионно-ишемические синдромы шейного уровня в сочетании с полинейропатией верхних конечностей, а также артрозы и периартрозы плечевых суставов и межфаланговых суставов кистей.
При вибрационной болезни от действия общей вибрации подчеркивается возможность отражения в диагнозе не только радикулярных, но и рефлекторных синдромов поясничного уровня, а также рефлекторных и компрессионно-ишемических синдромов шейного уровня.
Одной из важнейших и сложных проблем продолжает оставаться оценка степени выраженности патологического процесса при вибрационной болезни, которая определяет в дальнейшем экспертизу трудоспособности пострадавшего работника.
Клинические синдромы и их формулировка при постановке диагноза вибрационной болезни должны отражать современные представления о сущности патологических изменений, развивающихся при воздействии вибрации, их выраженность, степень функциональных нарушений.
Таким образом, назрела необходимость в пересмотре действующих классификаций вибрационной болезни и создании единого, гармонизированного с международными рекомендациями, подхода к оценке вибрационных нарушений.
Для 1-й степени выраженности вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации характерны проявления нерезко выраженной сенсорной полинейропатии верхних конечностей (SN1, SN2 по шкале измерения сенсоневральных нарушений).
На начальном этапе вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации возможно формирование и мононевропатии верхних конечностей – синдрома карпального канала (его ирритативной стадии).
Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей может проявлять себя как самостоятельно, так и в сочетании с сенсоневральными нарушениями, не сопровождаться приступами ангиоспазма, либо могут диагностироваться редкие приступы феномена Рейно (ФР1, ФР2 по классификации VWF).
При 2-й степени выраженности вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации клинические проявления сенсорной полинейропатии верхних конечностей умеренно выражены (SN3 по шкале измерения сенсоневральных нарушений), могут сопровождаться вегетативно-трофическими расстройствами либо синдромами дегенеративного поражения костно-мышечной системы (миофиброзом предплечий и плечевого пояса, артрозами и периартрозами суставов верхних конечностей).
При наличии синдрома карпального канала он также прогрессирует, и диагностируется дефицитарная стадия поражения срединного нерва.
Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей при 2-й степени выраженности вибрационной болезни проявляется частыми приступами феномена Рейно, возникающими не только при охлаждении, но и спонтанно (ФР3 по классификации VWF).
Нельзя полностью исключать возможность формирования 3-й степени выраженности вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, критериями которой можно признать развитие сенсомоторной полинейропатии верхних конечностей с двигательными нарушениями и частые приступы феномена Рейно с развитием трофических нарушений в пальцах рук (ФР4 по классификации VWF).
Клиническое течение вибрационной болезни от действия общей вибрации в зависимости от степени выраженности имеет свои особенности и закономерности.
1-я степень проявляется ранними церебральными или периферическими сосудистыми нарушениями (церебральный или периферический ангиодистонические синдромы), которые‚ как правило‚ предшествуют симптомам поражения нервной системы.
Возможны также начальные проявления сенсорной полинейропатии нижних конечностей (SN1, SN2 по шкале измерения сенсоневральных нарушений).
2-я степень выраженности вибрационной болезни от воздействия общей вибрации может проявляться сочетанием церебральных и периферических ангиодистонических нарушений (одновременно диагностируемые церебральный и периферический ангиодистонические синдромы).
Феномен Рейно при воздействии общей вибрации проявляется достаточно редко, поэтому его диагностика может рассматриваться как критерий 2-й степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.
Для 2-й степени характерно развитие умеренно выраженной сенсорной полинейропатии не только нижних, но и верхних конечностей (SN3 по шкале измерения сенсоневральных нарушений), в т. ч. в сочетании с:
а) вегетативно-трофическими расстройствами;
б) радикулопатией пояснично-крестцового уровня.
Критериями 2-й степени выраженности клинических проявлений вибрационной болезни от действия как локальной, так и общей вибраций, возможно, также станут рефлекторные и компрессионно-ишемические синдромы шейного уровня.
Диагностика редко встречающейся в современных условиях 3-й степени выраженности вибрационной болезни от воздействия общей вибрации может быть основана на выявлении сенсомоторной полинейропатии конечностей с двигательными нарушениями, тяжелыми трофическими расстройствами, обусловленными выраженностью сосудистых синдромов, при исключении других причин их развития.
В случае комбинированной вибрации имеет место сочетание синдромов, характерных для воздействия как локальной, так и общей вибрации, что должно находить отражение в диагнозе.
В постконтактный период варианты течения заболевания определяются ведущим клиническим синдромом и степенью его выраженности.
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией в случае начальных и даже умеренных проявлений заболевания прогноз благоприятный, возможен регресс симптомов в течение 5–10 лет. Следует подчеркнуть отсутствие случаев прогрессирования вибрационной болезни после прекращения работы с вибрацией.
При установлении диагноза у лиц пенсионного возраста в постконтактный период необходимо уделять особое внимание данным медицинской документации, позволяющим оценить состояние здоровья в период деятельности в виброопасной профессии (обращаемость с характерными жалобами, патогномоничными для вибрационной болезни, симптомы вибрационной патологии по результатам неврологического осмотра и нейрофизиологических исследований).
В случае формирования вибрационной болезни вопросы экспертизы профпригодности решаются с учетом: степени выраженности заболевания, ведущего клинического синдрома, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, эффекта от проводимого лечения и реабилитационного потенциала пациента.
