Оценка эффективности комплексного физиотерапевтического лечебного подхода, направленного на стимуляцию процесса резорбции грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Оценка эффективности комплексного физиотерапевтического лечебного подхода, направленного на стимуляцию процесса резорбции грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

string(5) "68395"

Неврология

9436

30 апреля 2021

Клиника Ткачева, Волгоград, Россия

Клиника Ткачева Епифанова, Москва, Россия

АНО «Международное общество «Стресс под контролем», Москва, Россия

ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, Иваново

ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России, Иваново

ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград, Россия

Цель исследования: оценить эффективность лечебных подходов, направленных на стимуляцию процесса резорбции грыжи у пациентов в остром периоде грыжи межпозвонковых дисков (ГМПД) поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы: в исследование включен 101 пациент (50 женщин и 51 мужчина) с острым болевым синдромом (≥6 баллов по ВАШ) в ноге вследствие ГМПД. Размер ГМПД исходно и в динамике оценивали на основании данных МРТ. Все пациенты получали габапентин в дозировке от 300 мг/сут до 2400 мг/сут с коррекцией дозы через 3 нед. и 8 нед.; проходили 12 последовательных ежедневных лечебных сессий иглорефлексотерапии и лазеротерапии на аппарате MLS M6. Через 12 нед. после окончания курса физиотерапевтического лечения проводили повторное МРТ-исследование, по результатам которого и на основании клинической картины выбирали один из трех вариантов дальнейшей тактики: 1) при отсутствии боли в конечности и уменьшении размеров ГМПД лечение прекращали; 2) при сохранении болевого синдрома лечение продолжали; 3) при отсутствии болевого синдрома, но сохранении признаков ГМПД по данным МРТ лечение продолжали. В случае продолжения лечения пациентам повторно проводили сеансы комплексной физиотерапии. Выполнение протокола продолжалось до тех пор, пока не устранялся болевой синдром и не наступала резорбция ГМПД.

Результаты исследования: после первого курса лечения критериям прекращения лечения удовлетворяли 26 (25,7%) пациентов, после второго курса — 47 (46,5%); после третьего — 22 (21,8%); 6 (5,9%) пациентам потребовался четвертый курс лечения. Скорость и интенсивность резорбции были прямо пропорциональны исходному размеру ГМПД. Средняя продолжительность резорбции грыжи составила 4,4 мес. Для уменьшения боли в ноге требовалось в среднем 1320±50 мг/сут габапентина в течение первых 12 нед. Пациентам, продолжавшим лечение после 12 нед., требовалось в среднем 489±30 мг/сут.

Заключение: лечение острой ГМПД с использованием комплексного физиотерапевтического подхода (иглорефлексотерапии и лазерной MLS-терапии), а также габапентина, позволяющего сохранить естественный воспалительный процесс, является эффективным и безопасным и приводит к уменьшению размеров ГМПД.

Ключевые слова: грыжа межпозвонковых дисков, спонтанный регресс грыжи диска, воспаление, габапентин, акупунктура.

Efficacy of complex physiotherapeutic approach to stimulate the resorption of lumbar disc herniation

A.M. Tkachev^1,2,3, A.V. Epifanov³, E.S. Akarachkova⁴, A.V. Smirnova¹, A.V. Ilyushin³, I.E. Gordeeva⁵

¹Sergey Berezin Medical Institution, St. Petersburg

²Tkachev’s Clinic, Volgograd

³Tkachev’s and Epifanov’s Clinic, Moscow

⁴International Society “Stress under Control”, Moscow

⁵Volgograd State Medical University, VolgogradAim: to assess the efficacy of treatment approaches aimed at stimulating the resorption of lumbar disc herniation (LDH) in the acute stage of LDH, Volgograd

Patients and Methods: 101 patients (50 women and 51 men) with acute leg pain (≥ 6 points by VAS scale) resulting from LDH were enrolled. Initial LDH size and its changes were measured by MRI. All patients received gabapentin (300–2400 mg daily, dose adjustment after 3 and 8 weeks. At baseline, all patients underwent 12 consecutive daily acupuncture and laser therapy (MLS M6, Beka, Russian Federation). 12 weeks after finishing physiotherapy, all patients underwent re-MRI. Further management strategy was based on MRI results and clinical presentation, i.e., to proceed to treatment (persistent pain or no pain but persistent LDH) or to stop treatment (the lack of pain and reduced LDH sizes). Patients who proceeded to treatment were prescribed with repeated complex physiotherapy. This protocol was followed until pain relief and LDH resorption.

Results: after the first, second, and third courses of physiotherapy, 26 patients (25.7%), 47 patients (46.5%), and 22 patients (21.8%), respectively, stopped the treatment. 6 patients (5.9%) required the fourth course of physiotherapy. The rate and level of LDH resorption were directly proportional to LDH size at baseline. The mean LDH resorption period was 4.4 months. In the first 12 weeks, mean gabapentin dose to relieve leg pain was 1320±50 mg daily. Patients who proceeded to treatment required, on average, 489±30 mg daily.

Conclusions: acute LDH treatment using complex physiotherapy (acupuncture and MLS laser therapy) plus gabapentin that maintains natural inflammation is an effective and safe strategy that reduces the size of LDH.

Keywords: disc herniation, spontaneous resorption, inflammation, gabapentin, acupuncture.

For citation: Tkachev A.M., Epifanov A.V., Akarachkova E.S. et al. Efficacy of complex physiotherapeutic approach to stimulate the resorption of lumbar disc herniation. RMJ. 2021;5:11–16.

Для цитирования: Ткачев А.М., Епифанов А.В., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В., Илюшин А.В., Гордеева И.Е. Оценка эффективности комплексного физиотерапевтического лечебного подхода, направленного на стимуляцию процесса резорбции грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. РМЖ. 2021;5:11-16.

Введение

Чаще всего в лечении дискогенной радикулопатии, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков (ГМПД), применяют консервативный подход [1]. В качестве препаратов первой линии современные рекомендации предлагают применять нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамол, в качестве препаратов второй линии — миорелаксанты, противоэпилептические препараты и антидепрессанты [2, 3]. При персистирующем болевом синдроме и неэффективности консервативного лечения выполняют эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС), а на следующем этапе проводят хирургическое вмешательство. Однако как фармакотерапевтические, так и хирургические подходы характеризуются недостаточной эффективностью и разнообразными побочными эффектами [4].

Воспаление является основным защитным механизмом в организме и играет ключевую роль в поддержании гомеостаза. Воспаление — это защитная реакция в ответ на воздействие инфекции и на повреждение тканей. Местные и системные воспалительные реакции направлены на устранение патологических провоцирующих стимулов, а также на регенерацию и заживление поврежденных тканей [5]. Провоспалительные цитокины и нейротрофины обусловливают развитие болевого синдрома как посредством изменения активности ноцицептивных путей, так и в результате апоптоза клеток межпозвонковых ганглиев [6].

Парадокс, заключающийся в том, что в клиническом контексте воспаление, с одной стороны, необходимо для нормального заживления тканей, а с другой — оказывает негативное влияние на рядом расположенные ткани и нервные корешки и вызывает развитие болевого синдрома, привел к тому, что лечение пациентов с ГМПД, вероятно, идет в неконструктивном направлении. Все рекомендации относительно ГМПД направлены на облегчение болевого синдрома за счет подавления воспаления, препятствуя тем самым нормальному заживлению, — это и может объяснить неэффективность лечения и глобальность проблемы боли в спине [7].

Как показывают результаты визуализационных исследований, естественное течение ГМПД может заканчиваться спонтанной резорбцией. В 1984 г. F.C. Guinto et al. [8] сообщили о первом зарегистрированном случае спонтанной резорбции ГМПД поясничного отдела позвоночника. По данным исследований, такая динамика состояния может наблюдаться в 35–100% случаев ГМПД всех степеней [9, 10]. ГМПД ограничивается грануляционной тканью, содержащей новообразованные сосуды и инфильтрирующие ткань макрофаги. Предполагается, что наличие зоны неоваскуляризации и инфильтрация макрофагов играют ключевую роль в регрессе грыжи [11, 12]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается наилучшим методом визуализации материала диска и нервных корешков.

Однако исследований, посвященных спонтанной резорбции ГМПД, в т. ч. в России, проведено недостаточно, в частности, отсутствуют данные о динамике размеров грыжи и длительности регресса.

Цель исследования: оценить эффективность лечебных подходов, направленных на стимуляцию процесса резорбции грыжи среди пациентов в остром периоде ГМПД поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВолГМУ (протокол № 2125–2019 от 01.10.2019). До включения в исследование было получено письменное информированное согласие всех участников.

В исследование был включен 101 пациент (в т. ч. 51 мужчина) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 47,9±12,6 года) с острым корешковым болевым синдромом продолжительностью менее 6 нед.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 20 до 70 лет; клинический диагноз ГМПД (по МКБ-10), подтвержденный данными КТ или МРТ; длительность болевого синдрома до 6 нед.; тяжесть болевого синдрома не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: эпилепсия; тяжелые психические заболевания; выраженные когнитивные расстройства; тяжелые, декомпенсированные соматические заболевания; беременность или кормление грудью; наличие абсолютных показаний к хирургическому лечению; локальные инъекции стероидов в течение последних 4 нед.; операции по поводу ГМПД в поясничном отделе позвоночника в анамнезе; участие в других клинических исследованиях.

В рамках первичной консультации проводили тщательный сбор анамнеза болевого синдрома и физикальный неврологический осмотр. Затем пациентов подробно информировали о целях лечения, которое в конечном итоге должно было обеспечить уменьшение размера МПД. Достичь этого предполагалось за счет сохранения воспалительной реакции, которая представляет собой естественный этап заживления тканей, в то время как акупунктура и габапентин были призваны обеспечить адекватный контроль болевого синдрома, а лазеротерапия — повлиять на скорость резорбции путем стимуляции местных восстановительных процессов. Пациентам не рекомендовали использовать инъекции ГКС во время лечения. В случае сильной боли были рекомендованы прием НПВС (по требованию) — ибупрофен в дозе 200–400 мг после еды или целекоксиб в дозе 100–200 мг после еды, а также аппликация лидокаинового пластыря (экспозиция 12 ч) кратким курсом в течение 1–5 дней. На этот период рекомендовали прием гастропротекторов (омепразол).

После подписания пациентом информированного согласия на участие в исследовании начинали курс лечения.

Первая часть лечебного протокола включала 12 последовательных ежедневных лечебных сессий, каждая из которых включала в себя беседу с врачом, коррекцию дозировки препарата (при необходимости), сеанс иглотерапии и лазеротерапии. Во время беседы с врачом пациенты обсуждали и оценивали по ВАШ текущую выраженность боли в ноге. Дозу габапентина корректировали в зависимости от выраженности боли — от 300 мг/сут до 1800 мг/сут. Препарат назначали на основании данных о его эффективности при нейропатическом компоненте болевого синдрома в соответствии с Клиническими рекомендациями Российского общества по изучению боли [13]. Эффективность габапентина доказана при ДПН и ПГН, ТГН, фантомной боли, НБ после спинальной травмы, при радикулопатии, синдроме запястного канала и др. (сила рекомендаций А, класс доказательности I) [13, 14].

Иглорефлексотерапию проводили по стандартным и триггерным точкам в течение 20 мин. Далее проводили лазеротерапию в проекции ГМПД в течение 20 мин (MLS M6; многоволновая закрытая система, длина волн 808 нм и 905 нм). Данный лазер обладает обезболивающим эффектом и ускоряет восстановление тканей после повреждения [15].

После окончания курса лазеропунктуры больные продолжали прием габапентина в зависимости от выраженности боли — от 300 мг/сут до 1800 мг/сут. Через 3 нед. и 8 нед. пациентов приглашали на дополнительные консультации для коррекции дозы габапентина.

Через 12 нед. после окончания 12-дневного курса лечения проводили контрольное МРТ-исследование, по результатам которого и на основании клинической картины выбирали один из трех вариантов дальнейшей тактики:

при отсутствии боли в конечности и уменьшении размеров ГМПД лечение прекращали;

при сохранении болевого синдрома лечение продолжали;

при отсутствии болевого синдрома, но сохранении признаков ГМПД по данным МРТ лечение продолжали.

Затем пациенту проводили повторный курс лечения (12 сеансов иглорефлексотерапии и лазеротерапии) и еще через 12 нед. проводили контрольную МРТ. Выполнение протокола продолжалось до тех пор, пока не устранялся болевой синдром и не наступала резорбция ГМПД.

МРТ-исследования выполняли по стандартному протоколу на аппаратах Siemens Symphony или GE Sigma HDxt с напряженностью поля 1.5Tл в режиме Т2 в сагиттальной проекции, захватывающей максимальную область ГМПД, которую выделяли инструментом «карандаш», от уровня задних краев прилегающих позвонков и по контуру грыжи. Измерения выполняли в квадратных миллиметрах, с применением программного обеспечения Horos. Интенсивность боли в покое и при движении оценивали с помощью ВАШ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Microsoft Excel и статистического программного обеспечения SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoftInc., США). Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD) при нормальном распределении. По количественным и качественным порядковым признакам сопоставление проводили с использованием критерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Показатели динамики резорбции ГМПД определяли методом Каплана — Майера.

Результаты исследования

После проведения второго МРТ-исследования и оценки клинического состояния установили, что 26 (26,5%) пациентов удовлетворяли критериям прекращения лечения (1-я группа). После третьего МРТ-исследования лечение было завершено у 47 (47,9%) пациентов (2-я группа), после четвертого — у 18 (18,3%) пациентов (3-я группа). Только 6 (6,1%) пациентам потребовалось более длительное лечение, и полная резорбция ГМПД наблюдалась у них только после пятого МРТ-исследования (4-я группа) (рис. 1–4). Средняя продолжительность резорбции грыжи составила 4,4 мес.

Рис. 1. Пациентка Л., 60 лет. До начала лечения боль в ноге оценивала в 6 баллов по ВАШ. Резорбция ГМПД произошла в течение 12 нед. лечения (1-я группа). Раз- мер ГМПД до начала лечения — 87,99 мм2, при повторной МРТ — 37,65 мм2

Рис. 2. Пациентка Ш., 55 лет. До начала лечения боль в ноге оценивала в 6 баллов по ВАШ. Резорбция ГМПД выявлена при третьей МРТ (2-я группа). Размер ГМПД до начала лечения — 272,4 мм2, при второй МРТ — 161,7 мм2, при третьей МРТ — 33,64 мм2

Рис. 3. Пациент М., 35 лет. До начала лечения боль в ноге оценивал в 7 баллов по ВАШ. Резорбция ГМПД выявлена при четвертой МРТ (3-я группа). Размер ГМПД до начала лечения — 148 мм2, при второй МРТ — 142 мм2, при третьей МРТ — 64,14 мм2, при четвертой МРТ

Рис. 4. Пациент Л., 65 лет. До начала лечения боль в ноге оценивал в 7 баллов по ВАШ. Резорбция ГМПД выявлена при пятой МРТ (4-я группа). Размер ГМПД до начала лечения — 198,6 мм2, при второй МРТ — 226,4 мм2, при третьей МРТ — 164,1 мм2, при четвертой МРТ

У пациентов, у которых полная резорбция грыжи отмечалась при втором или третьем МРТ-исследовании, исходные размеры ГМПД были меньше и составляли 105±12 мм²и 108±11 мм² соответственно (p>0,05). У пациентов с большей продолжительностью лечения, дошедших до четвертого МРТ-исследования, исходный размер ГМПД составлял в среднем 136±25 мм² (что в 1,29 и 1,26 раза больше, чем у пациентов 1-й и 2-й групп; p<0,05). У пациентов, которым потребовалось пятое исследование, исходный размер ГМПД составлял в среднем 166±28 мм² (что в 1,58 и 1,54 раза больше, чем у пациентов 1-й и 2-й групп; p<0,05). На рисунке 5 представлено время, требуемое для резорбции грыжи.

Рис. 5. Время, необходимое для резорбции ГМПД на 75% (А), на 50% (B) и на 25% (С)

Полученные данные указывают на то, что исходный размер ГМПД позволяет прогнозировать длительность процесса резорбции. У пациентов с быстрой резорбцией, которая была зарегистрирована уже при втором МРТ-исследовании (12 нед.), отмечалось уменьшение размеров ГМПД со 108±11 мм² до 47±8 мм² (на 56%). В трех других группах размер ГМПД оставался стабильным в течение первых 12 нед. Затем регистрировалось уменьшение размеров грыжи, причем самая медленная динамика наблюдалась в группе, которой потребовалось проведение пятого МРТ-исследования. Размер грыжи на момент окончания исследования составил в среднем 46,9±3,2 мм², 50,3±6,1 мм²и 55,5±7,8 мм² во 2, 3 и 4-й группах соответственно.

У всех пациентов отмечалась боль в ноге на момент начала исследования, средняя оценка по ВАШ составила 6,1±2,7 балла. Во всех группах отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома.

Доза габапентина, требовавшаяся для уменьшения боли в ноге, составила в среднем 1320±50 мг/сут в течение первых 12 нед. В дальнейшем отмечалось резкое снижение дозы до 489±30 мг/сут у пациентов, которые продолжили лечение. Важно отметить, что пациентам с меньшими размерами ГМПД и более высокой скоростью резорбции для облегчения болевого синдрома требовалось в среднем 1170±30 мг/сут препарата, т. е. в 1,67 раза меньше, чем пациентам с большей продолжительностью лечения и большими размерами грыжи, которым требовалось в среднем 1950±50 мг препарата (p<0,05).

На исходном этапе исследования наименьшая выраженность болевого синдрома равнялась 5,9±1,8 балла и 6,1±1,9 балла и отмечалась у пациентов с наименьшей продолжительностью лечения, в то время как у пациентов с максимальной продолжительностью лечения исходная средняя оценка болевого синдрома по ВАШ составила 7,2±2,1 балла (p>0,05). На рисунке 6 представлена кривая Каплана — Майера, показывающая время регресса болевого синдрома, локализующегося в ноге.

Рис. 6. Динамика регресса болевого синдрома (кривая Каплана — Майера)

Обсуждение

Болевой синдром, связанный с ГМПД, представляет собой серьезную проблему для здравоохранения, так как является одной из наиболее частых причин потери трудоспособности [16], что в свою очередь ведет к серьезным психологическим и социальным последствиям для пациентов. Существуют данные о том, что до 84% взрослых людей испытывали боль в спине/ноге хотя бы раз в жизни [17].

Результаты современных исследований позволяют предполагать, что ГМПД может со временем подвергаться спонтанному регрессу без хирургического вмешательства. Частота спонтанной резорбции у пациентов с ГМПД варьирует в зависимости от метода исследования, способов визуализации, критериев включения, периода наблюдения, морфологической классификации грыжи дисков и классификации степени регресса грыжи. Резорбция наступает в 35–100% случаев [18]. R.T. Benson et al. [19] выявили полную резорбцию и стойкое улучшение у 83% (29 из 35) пациентов с большими ГМПД (3,7±1,1 см³) в течение 23,2 мес. на фоне консервативного лечения НПВС [19].

H. Komori et al. [20] продемонстрировали частичный регресс ГМПД у 30,7% (8 из 26) пациентов и отсутствие случаев полной резорбции грыжи в течение периода наблюдения продолжительностью в среднем 6,3 мес. на фоне консервативного лечения НПВС.

В исследовании E. Takada et al. [21] уменьшение размера грыжи более чем на 50% отмечено у всех 17 (100%) пациентов в течение 2 лет наблюдения на фоне консервативного лечения (постельный режим, НПВС, эпидуральные блокады) [21]. Можно предположить, что полная резорбция могла бы наступить при более длительном периоде наблюдения. C.C. Chiu et al. сообщили о том, что экструзия и секвестрация грыжи являются прогностическими факторами спонтанного регресса ГМПД. Авторы продемонстрировали, что частота регресса ГМПД при наличии признаков экструзии и секвестрирования была в 7,8 раза выше, чем при протрузии МПД [9].

В то же время другие исследования резорбцию грыжи регистрировали значительно реже. Так, в течение 8-летнего наблюдения за 106 пациентами с ГМПД грыжи уменьшились у 17,5% пациентов, увеличились — у 12,5%, сохранили размер — у 65%, а у 5% пациентов изменения размеров были спорные [22].

В недавно проведенном метаанализе, включавшем 11 когортных исследований, авторы продемонстрировали, что общая распространенность резорбции ГМПД составляет около 66,66%. Среднее время резорбции грыжи составило 15±5 мес. [23].

В исследовании, проведенном B. Kesikburun et al. [24], показано, что из 40 пациентов у 30 (75%) наблюдалась полная резорбция ГМПД и максимальное улучшение по шкалам ВАШ и Освестри, у 6 (15%) — частичная резорбция со значимым улучшением по шкале Освестри и у 4 (10%) человек не произошло резорбции и не наблюдалось клинического улучшения (все пациенты проходили различные курсы консервативного лечения) [24].

В Японии частота спонтанной резорбции составила 62,58%, что близко к среднему уровню. В Великобритании данный показатель оказался еще выше — 82,94%. От стандартов лечения, принятых в разных странах, зависит частота резорбции ГМПД на фоне консервативного лечения. Консервативное лечение может снижать число осложнений, облегчать страдания, снижать экономическое бремя для пациентов и повышать их качество жизни [25, 26]. В связи с высокой распространенностью спонтанного регресса ГМПД на фоне консервативного лечения необходимо дальнейшее изучение этого явления.

В проведенном нами исследовании после резорбции грыжи болевой синдром в ноге ни у кого из пациентов не сохранился, показатель по ВАШ у всех достиг нуля. Скорость выздоровления была напрямую связана с размером ГМПД. Показано, что ГМПД с наибольшими размерами требовали более длительного времени для резорбции, и чем больше размеры ГМПД, тем более выражен болевой синдром. Среднее время резорбции ГМПД у пациентов в исследовании составило 4,4 мес. Потребность в габапентине была наиболее высокой на этапе начала лечения и постепенно снижалась по мере уменьшения выраженности болевого синдрома до полной отмены препарата. Побочных реакций в ходе лечения не отмечено.

Ни один из пациентов, включенных в исследование, не был направлен на хирургическое лечение, что позволяет говорить о предотвращении необходимости в хирургическом вмешательстве.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что комплексное лечение, включающее габапентин, позволяющий сохранить естественный воспалительный процесс, иглорефлексотерапию и высокоинтенсивную лазерную терапию с использованием аппарата MLS M6, является эффективным и безопасным. Считаем, что основа консервативного лечения ГМПД — это четкое информирование пациентов о доброкачественности их заболевания и предоставление реального опыта, подтверждающего, что положительный результат может быть достигнут без применения хирургических методов. Данный опыт и быстрое клиническое улучшение при правильном ведении таких больных активно изменяют страхи и опасения пациентов, формируют хорошую приверженность рекомендациям врача. Необходимо проведение дальнейших клинических исследований для того, чтобы определить, следует ли заменить традиционное, подавляющее воспаление лечение с использованием НПВС и инъекций ГКС на терапию, направленную на стимулирование естественной резорбции грыжи и облегчение болевого синдрома с помощью фармакологических средств, не подавляющих воспаление.

1. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514–530. DOI: 10.7326/M16-2367.
2. Buchbinder R., van Tulder M., Oberg B. et al. Low back pain: a call for action. Lancet. 2018;391(10137):2384–2388. DOI: 10.1016/S0140-6736 (18) 30488-4.
3. Foster N.E., Anema J.R., Cherkin D. et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368–2383. DOI: 10.1016/S0140-6736 (18) 30489-6.
4. Global Burden of Disease Study C. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743–800. DOI: 10.1016/S0140-6736 (15) 60692-4.
5. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А. Системное воспаление: теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Часть 4. Динамика процесса. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2014;58(4):4–16. [Gusev E.Yu., Chereshnev V.A. Systemic inflammation: theoretical and methodological approaches to description of general pathological process model. Part IV. A dynamics of the process. Pathological physiology and experimental therapy. 2014;58(4):4–16 (in Russ.)].
6. Alessandri A.L., Sousa L.P., Lucas C.D. et al. Resolution of inflammation: mechanisms and opportunity for drug development. Pharmacol Ther. 2013;139(2):189–212. DOI: 10.1016/j.pharmthera.2013.04.006.
7. Clark S., Horton R. Low back pain: a major global challenge. Lancet. 2018;391(10137):2302. DOI: 10.1016/S0140-6736 (18) 30725-6.
8. Guinto F.C. Jr, Hashim H., Stumer M. CT demonstration of disk regression after conservative therapy. Am J Neuroradiol. 1984;5(5):632–633.
9. Chiu C.C., Chuang T.Y., Chang K.H. et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–195. DOI: 10.1177/0269215514540919.
10. Tkachev A., Smirnova A., Archakov D. The phenomenon of temporary increase of herniated disc on dynamic MRI j control. The Spine Journal. 2018;18(8):154. DOI: 10.1016/.spinee.2018.06.565.
11. Haro H., Shinomiya K., Komori H. et al. Upregulated expression of chemokines in herniated nucleus pulposus resorption. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(14):647–652. DOI: 10.1097/00007632-199607150-00006.
12. Kato T., Haro H., Komori H., Shinomiya K. Sequential dynamics of inflammatory cytokine, angiogenesis inducing factor and matrix degrading enzymes during spontaneous resorption of the herniated disc. J Orthop Res. 2004;22(4):895–900. DOI: 10.1016/j.orthres.2003.11.008.
13. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. 2018;4(58):5–41. [Davydov O.S., Yakhno N.N., Kukushkin M.L. et al. Neuropathic pain: clinical guidelines for diagnosis and treatment of the Russian Society for the Study of Pain. Russian Journal of Pain. 2018;4(58):5–41 (in Russ.)].
14. Bockbrader H.N., Wesche D., Miller R. et al. A comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of pregabalin and gabapentin. Clin Pharmacokinet. 2010;49(10):661–669. DOI: 10.2165/11536200-000000000-00000.
15. Svobodova B., Kloudova A., Ruzicka J. et al. The effect of 808 nm and 905 nm wavelength light on recovery after spinal cord injury. Sci Rep. 2019;9:7660. DOI: 10.1038/s41598-019-44141-2.
16. Кадырова Л.Р., Акарачкова Е.С., Керимова К.С. и др. Мультидисциплинарный подход к пациенту с хронической болью. РМЖ. 2018;26(7):28–32. [Kadyrova L.R., Akarachkova E.S., Kerimova K.S. et al. Multidisciplinary approach to patient with chronic pain. Russian Medical Journal. 2018;26(7):28–32 (in Russ.)].
17. Голубенко Е.О., Силина Е.В., Орлова А.С. Персонифицированный подход в лечении болевых синдромов. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2017;7–8:107–112. [Golubenko E.O., Silina E.V., Orlova A.S. Personalized medicine in pain management. Modern Science: actual problems of theory and practice. Series of «Natural and technical sciences». 2017;7–8:107–112 (in Russ.)].
18. Ткачев А.М., Епифанов А.В., Акарачкова Е.С. и др. Патофизиологические механизмы дегенерации межпозвонковых дисков. РМЖ. 2019;4:72. [Tkachev A.M., Epifanov A.V., Akarachkova E.S. et al. Pathophysiologic mechanisms of intervertebral disk deheneration. RMZh. 2019;4:72 (in Russ.)].
19. Benson R.T., Tavares S.P., Robertson S.C. et al. Conservatively treated massive prolapsed discs: A 7-year follow-up. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(2):147–153. DOI: 10.1308/003588410X12518836438840.
20. Komori H., Okawa A., Haro H. et al. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in conservative management of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(1):67–73. DOI: 10.1097/00007632-199801010-00015.
21. Takada E., Takahashi M., Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001;9(1):1–7. DOI: 10.1177/230949900100900102.
22. Kjaer P., Tunset A., Boyle E., Jensen T.S. Progression of lumbar disc herniations over an eight-year period in a group of adult Danes from the general population — a longitudinal MRI study using quantitative measures. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:26. DOI: 10.1186/s12891-016-0865-6.
23. Zhong M., Liu J.T., Jiang H. et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Phys. 2017;20(1):45–52. DOI: 10.36076/ppj.2017.1.E45.
24. Kesikburun B., Eksioglu E., Turan A. et al. Spontaneous regression of extruded lumbar disc herniation: Correlation with clinical outcome. Pak J Med Sci. 2019;35(4):974–980. DOI: 10.12669/pjms.35.4.346.
25. Monument M.J., Salo P.T. Spontaneous regression of a lumbar disk herniation. CMAJ. 2011;183:823. DOI: 10.1503/cmaj.091918.
26. Orief T., Orz Y., Attia W., Almusrea K. Spontaneous resorption of sequestrated intervertebral disc herniation. World Neurosurg. 2012;77:146–152. DOI: 10.1016/j.wneu.2011.04.021.