Введение
Астенические состояния различной этиологии в последнее время имеют неуклонную тенденцию к росту и являются одной из наиболее часто встречающихся жалоб на приеме у врачей всех специальностей.
В связи с увеличением психогенных нагрузок в жизни современного человека отмечается возрастание частоты астенических расстройств. Распространенность этих расстройств в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45%. Негативные жизненные обстоятельства, трудности, связанные с социальной карьерой, частыми стрессами, текущими и хроническими заболеваниями, приводят к тому, что астенические расстройства приобретают «социальный оттенок» [2].
Важная роль в этиопатогенезе астенических расстройств отводится также соматогениям. При этом подчеркивается, что астения является пусковым этиотропным фактором различных заболеваний. Астеническим синдромом начинаются и заканчиваются инфекционные, сердечно-сосудистые, эндокринные и другие заболевания. Выраженные проявления астении наблюдаются при органическом поражении головного мозга: черепно-мозговых травмах, на начальных этапах сосудистых процессов, при нарушениях мозгового кровообращения, инфекционно-органических, демиелинизирующих заболеваниях и дегенеративных процессах в головном мозге [1].
По этиологии астения делится на органическую и «функциональную». Наиболее частые причины, вызывающие развитие органической формы астении, – инфекционные, эндокринные, неврологические, онкологические, гематологические заболевания, нарушения функции ЖКТ (в т.ч. и гепатиты), а также патология иммунной системы. «Функциональные» астенические расстройства предполагают существование нарушений психической сферы: психические заболевания, проявляющиеся различными формами депрессии, реактивные и невротические состояния, дистимии, сезонно-аффективные расстройства.
Клинические проявления астенического синдрома крайне полиморфны и неспецифичны – наряду с эмоциональным компонентом обнаруживаются выраженные соматовегетативные нарушения, когнитивные и поведенческие изменения.
Для астении характерны длительно существующие быстрая утомляемость и общая слабость, возникающие без значительных физических или интеллектуальных нагрузок, и не проходящие после отдыха. При астении выявляются эмоциональная лабильность, мотивационные и сексуальные расстройства, алгические симптомы, такие как головные боли (чаще головные боли напряжения), абдоминалгии, кардиалгии, боли в мышцах; вегетативные нарушения (увеличение ЧСС, ощущение неудовлетворенности вдохом, чувство нехватки воздуха, гипергидроз, элементы феномена Рейно, липотимические состояния); нарушения сна, снижение аппетита, памяти, внимания, гиперестезия (повышенная чувствительность). Астения значительно снижает качество жизни пациентов, приводя к стойкой и выраженной дезадаптации. Кроме того, астеноневротические расстройства, наряду с когнитивными и депрессивными, являются ядром клинической картины хронической ишемии головного мозга (ХИМ) – медленно прогрессирующей дисфункции головного мозга, возникающей вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения [2, 6].
Головные боли и ощущение тяжести в голове, головокружение, общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, снижение работоспособности – весь этот набор жалоб, характерный для начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга, является не чем иным, как астеническим синдромом. Астенические расстройства, как правило, развиваются исподволь, их интенсивность нарастает. Ведущее значение в развитии астенического синдрома при ХИМ принадлежит нарушению функции ретикулярной активирующей системы.
Актуальность изучения и максимально раннего распознавания астении у больных с высоким риском развития цереброваскулярной патологии объясняется тем, что первая стадия ХИМ по сути состоит из астенического синдрома. Его своевременная диагностика с учетом выявления факторов риска сосудистых заболеваний при отсутствии или минимальной объективной неврологической симптоматике позволяет с большой степенью вероятности предположить наличие у больного начальной стадии ХИМ. Таким образом, появляется возможность назначить необходимую терапию для предотвращения прогрессирования заболевания и развития острых цереброваскулярных расстройств [3].
Астенический синдром всегда требует лечения независимо от его этиологии и стадии развития. Для терапии астенических расстройств используются различные препараты: ноотропы, адаптогены растительного происхождения, некоторые антидепрессанты и даже нейролептики. Однако стимулирующие свойства некоторых из перечисленных препаратов способны усиливать свойственную астении раздражительность, нарушения сна, вегетативные нарушения; седативные эффекты других усугубляют вялость и дневную сонливость. Поэтому наиболее эффективным будет применение препарата со сбалансированным противоастеническим действием, имеющего антистрессовый и адаптогенный эффекты, улучшающего энергетические процессы, оказывающего антиоксидантное действие.
Среди препаратов, обладающих вышеуказанными требованиями, можно выделить Метапрот, в названии которого уже заключен принцип действия препарата, – аббревиатура от слов МЕТАболический ПРОТектор [9]. Метапрот – препарат-адаптоген, созданный в 1970–х гг. исключительно для военной медицины, относится к группе антиастенических средств с выраженными психоактивирующими свойствами. Обладает ноотропной, антигипоксической, антиоксидантной, иммуномодулирующей активностью, способностью усиливать регенерацию и репарацию.
Механизм действия Метапрота заключается в активации синтеза РНК и белков в нервной и мышечной ткани, что обусловливает его способность повышать микроциркуляцию важнейших органов и тканей (миокард, мозг, печень), оптимизировать энергопродукцию и энерготраты, в основном за счет более экономичного расходования АТФ и стимуляции глюконеогенеза, усиливать репаративные процессы в тканях [4, 5]. Целостное действие Метапрота заключается в том, что он повышает устойчивость организма к воздействию экстремальных факторов – физической нагрузке, стрессу, гипоксии, гипертермии. Достоинством Метапрота является то, что он обладает выраженным антиастеническим действием, ускоряя процессы восстановления после экстремальных воздействий, и это также позволяет его использовать у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией [7, 8].
Важно отметить, что Метапрот (этилтиобензимидазол) усиливает положительные эффекты метаболических лекарственных средств, включая ноотропные лекарственные препараты, антиоксидантов, антигипоксантов, нестероидных анаболических препаратов, калия и магния аспарагината, глутаминовой кислоты, витаминов [7]. С 2009 г. Метапрот выпускался ЗАО «Антивирал» (Санкт-Петербург), с 2011 г. право на выпуск препарата принадлежит ЗАО «Сотекс» (Москва) [4, 9].
Цель исследования – оценить влияние Метапрота на выраженность астенического синдрома у пациентов с хронической ишемией мозга I–II ст. в комбинированной сосудисто-ноотропной терапии.
Материал и методы исследования
В исследуемую группу было отобрано 40 пациентов обоего пола (33 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 51 до 62 лет (средний возраст 56,75±3,65 года) с ХИМ I–II ст., в клинической картине которых доминировали астенические симптомы.
Пациенты с органическим поражением ЦНС травматического, алкогольного генеза, опухолями головного мозга, дегенеративными заболеваниями ЦНС, а также пациенты с шизофренией, депрессией, генерализованным тревожным расстройством, зависимостью от алкоголя и психоактивных веществ, текущими соматическими и неврологическими заболеваниями в стадии обострения исключались из исследования.
Всем пациентам до начала лечения и через 3 нед. после проводилось исследование по следующим шкалам:
1) шкала астенического состояния (ШАС);
2) шкала субъективной оценки астении MFI-20, позволяющая оценить субъективную оценку пациентом своего состояния;
3) визуальная аналоговая шкала астении (ВАШ-А), позволяющая получить количественную оценку субъективной тяжести состояния пациента;
4) шкала общего клинического впечатления (CGI), позволяющая количественно оценить терапевтическую эффективность препарата, его переносимость и безопасность по изменениям в процессе лечения показателей «выраженность заболевания», «степень общего улучшения», «терапевтический эффект», а также «наличие и выраженность побочных эффектов».
Критериями оценки служили: 1) эффективность (изменения по шкалам ШАС, MFI-20, ВАШ-А, CGI) и 2) переносимость по оценке врача и пациента.
Для оценки переносимости лечения применялась шкала переносимости в баллах, где:
1 балл – хорошая (не отмечены побочные эффекты);
2 балла – удовлетворительная (наблюдаются незначительные побочные эффекты, не причиняющие серьезных проблем пациенту и не требующие отмены препарата);
3 балла – неудовлетворительная (имеет место нежелательный побочный эффект, оказывающий значительное побочное влияние на состояние больного, требующий отмены препарата).
Результаты исследования
Средняя продолжительность заболевания – 2,3 года (24,3±5,8 мес.), длительность астенического состояния к моменту обращения – 4,05±1,36 мес.
Тяжесть состояния оценивалась по шкале CGI: преобладали пациенты с состоянием средней тяжести (50%), у 22,5% пациентов – легкое заболевание, у 27,5% состояние характеризовалось как тяжелая астения.
Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту.
Исследуемая группа составила 20 человек (из них 16 женщин, 4 мужчины), средний возраст 56,75±3,16. Пациенты этой группы принимали препарат Метапрот 0,25 г по 1 таб. х 2 раза/сут.; 3 курса по 5 дней с двухдневным перерывом на фоне стандартной сосудисто-ноотропной терапии (винпоцетин + пирацетам).
В контрольной группе также было 20 человек (женщин – 17, мужчин – 3), средний возраст 56,15±3,65, которые принимали за период наблюдения только сосудисто-ноотропную терапию (винпоцетин + пирацетам). Длительность исследования составила 3 нед.
В структуре жалоб у обследованных пациентов преобладали жалобы на повышенную утомляемость (100%), чувство постоянной усталости (100%), общую слабость (100%), у большинства отмечалось снижение работоспособности (92,5%) и концентрации внимания (67,5%), ухудшение памяти (52,5%), трудности в усвоении новой информации (42,5%). Кроме того, были выявлены жалобы на снижение фона настроения (72,5%), снижение самооценки (57,2%), снижение аппетита (55%), нарушения сна (65%), головные боли, соответствующие критериям головных болей напряжения (55%), головокружение (50%).
На фоне проводимого лечения в обеих группах клинические проявления уменьшились, но у пациентов исследуемой группы регресс жалоб был более выраженным (табл. 1).
По шкале астенического состояния в каждой группе выделились по 3 подгруппы пациентов со слабой, умеренно-выраженной и выраженной астенией.
Так, среди пациентов исследуемой группы перед началом исследования (средний балл по шкале ШАС составил 89,1±13,9) слабая астения выявлена у 4 (20%) пациентов (средний балл 71,75±2,9), умеренная – у 11 (55%) пациентов (средний балл 86,8±7,9), выраженная астения – у 5 (25%) пациентов (средний балл 108±4,4).
У пациентов контрольной группы перед началом исследования (средний балл по шкале ШАС составил 90,25±15,25) слабая астения выявлена у 6 (30%) человек (средний балл 70,8±4,3), умеренная астения – у 8 (40%) (средний балл 91,6±6,48), выраженная астения – у 6 (30%) пациентов (средний балл 107,8±3,5).
Через 3 нед. лечения у пациентов исследуемой группы средний балл по шкале ШАС составил 49,9±13,5, что свидетельствует об отсутствии астении. У 13 (65%) пациентов симптомов астении не выявлено (средний балл 42±5,9), слабая астения отмечена у 4 (20%) пациентов (средний балл 55±2,2), умеренная астения – у 3 (15%) (средний балл 77,3±0,9).
У пациентов контрольной группы после 3 нед. лечения без применения препарата Метапрот средний балл по шкале ШАС составил 78,8±18,47, что свидетельствует об умеренной астении. У 2 (10%) пациентов симптомов астении не выявлено (средний балл 49,5±0,5), слабая астения – у 5 (25%) пациентов (средний балл 60±6,9), умеренная астения – у 10 (50%) пациентов (средний балл 86,7±8,3), выраженная астения – у 3 (15%) человек (средний балл 103,3±1,3) (рис. 1).
Суммарный балл по результатам шкалы субъективной оценки астении MFI-20 у пациентов исследуемой группы до начала лечения составил 69,6±21, а в контрольной группе – 75,15±20,06. После 3-недельной терапии показатели исследуемой и контрольной групп значительно различались (29,65±8,96 и 52,4±13,7 соответственно), что говорит о более значимом влиянии Метапрота на выраженность астенического синдрома.
При оценке выраженности астенических расстройств до лечения по шкале MFI-20 у всех пациентов наблюдался повышенный уровень общей, физической и психической астении, снижение активности и мотивации. Динамика нейропсихологического статуса по субтестам шкалы представлена в таблице 2.
По сравнению с исходным уровнем динамика была более существенной у пациентов исследуемой группы – снизился уровень общей, физической и психической астенизации, повысилась активность и мотивация (рис. 2).
До начала и каждую неделю лечения пациенты исследуемой и контрольной групп оценивали выраженность симптоматики по визуальной аналоговой шкале астении (ВАШ-А), где 0 соответствовал отсутствию усталости, а 10 – максимальной степени усталости.
В исследуемой группе до начала лечения средний балл по ВАШ-А составил 7,65±1,93, что совпадало со средним баллом ВАШ-А в контрольной группе – 7,7±1,73. Через 3 нед. терапии показатель ВАШ-А в исследуемой группе уменьшился на 75%, а в контрольной – на 36% (в исследуемой группе 1,85±1,68, в контрольной – 4,9± 2,28).
Динамика показателей по визуальной аналоговой шкале астении у пациентов исследуемой и контрольной групп до лечения и на 1, 2 и 3-й нед. проводимой терапии представлена на рисунке 3.
Тяжесть состояния до начала лечения оценивалась по шкале общего клинического впечатления (CGI): преобладали пациенты с состоянием средней тяжести (50%), у 27,5% состояние характеризовалось как тяжелая астения, у 22,5% пациентов – легкая астения (в исследуемой и контрольной группе распределение пациентов по тяжести состояния было сопоставимым, рис. 4).
Уже через неделю после начала комбинированной терапии у пациентов исследуемой группы тяжесть состояния изменилась в пользу увеличения легкой и средней тяжести, а тяжелой степени состояния не отмечалось. Через 3 нед. лечения у большинства (65%) больных отмечено отсутствие симптомов астении (рис. 5).
По шкале «общая степень улучшения к концу первой недели терапии» существенное улучшение выявлено у 11 (55%) человек исследуемой группы, выраженное улучшение – у 6 (30%), незначительное – у 3 (15%), ухудшения состояния или отсутствия динамики не отмечено. К концу лечения у 11 человек наблюдалось выраженное улучшение состояния, у 7 человек – существенное улучшение, у 2 – незначительное улучшение. Случаев ухудшения состояния или отсутствия перемен не отмечено.
Терапевтический эффект проводимой терапии к концу лечения у 50% (10) пациентов – заметный, у другой половины – умеренный.
Переносимость Метапрота, по мнению врача и пациентов, хорошая (1 балл), побочные эффекты незначительные, на 1-й нед. терапии тошнота выявлена у 3 пациентов, а к концу 2-й нед. – у 1 пациента. Но выраженность симптома была незначительной и не потребовала отмены препарата. У 90% пациентов не отмечено побочных эффектов. Случаев аллергических реакций, желудочно-кишечных расстройств не отмечено.

Выводы
Результаты проведенного исследования показывают высокий уровень эффективности и переносимости препарата Метапрот при лечении больных с хронической ишемией головного мозга I–II ст. с астеническими проявлениями. Метапрот обладает выраженным антиастеническим действием, которое реализуется за счет повышения активности, а также редукции физической и психической астении. При астении на фоне ХИМ эффективность терапии связана непосредственно с динамикой клинических проявлений основного заболевания за счет ноотропной, антиоксидантной и антигипоксической активности препарата. Противоастенический эффект Метапрота появляется уже к концу первой недели приема и нарастает в процессе курсовой терапии.
Действие Метапрота характеризуется хорошей переносимостью: нежелательные явления возникают редко и в большинстве случаев носят слабовыраженный характер; наиболее частый из них – тошнота.
Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали высокую эффективность Метапрота в качестве препарата в составе комплексной терапии пациентов с ХИМ.






Литература
1. Астенические расстройства в терапевтической практике/ Под ред. А.В. Шаброва, С.Л. Соловьевой. Руководство по диагностике и лечению. Санкт-Петербург, 2010.
2. Бородин В.И., Куликова Т.Ю., Бочкарев В.К. и др. Новые возможности ноотропной терапии астенических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. Т. 08, № 6.
3. Путилина М.В. Современные представления о терапии тревожно-депрессивных расстройств при хронической ишемии головного мозга // РМЖ. 2011. № 9.
4. Шабанов П.Д. Нейропротекторные и антиастенические свойства Метапрота при лечении последствий черепно-мозговой травмы // РМЖ. 2011. № 30. С.1938–1945.
5. Шабанов П.Д. Нейропротектор Метапрот: механизм действия и новые клинические направления использования // Consilium medicum. 2010. № 2. Т.10. C.140–144.
6. Шабанов П.Д. Метапрот – новый противоастенический препарат с психоактивирующими свойствами // РМЖ. 2009. № 20. С. 1406–1408.
7. Шабанов П.Д. Клиническая фармакология Метапрота. Методические рекомендации для врачей. СПб.: ВМедА, 2010. 96 с.
8. Шабанов П.Д. Клиническая фармакология Метапрота, нового противоастенического препарата с психоактивирующими свойствами // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2009. Т. 7, вып.3. С. 48–81. http://medi.ru/doc/a40g790405.htm.
9. Шабанов П.Д. Оригинальный антиастенический нейропротектор Метапрот. Методическое пособие для врачей. М.:АНВИ–лаборатории; СПб.: ВМедА, 2011. 40 с.