В случаях первичных ГБ постановка диагноза основывается на особенностях клинической картины, и какие-либо инструментальные методы исследований не позволяют подтвердить диагноз. В связи с этим оценка каждого клинического симптома приобретает особую значимость. В 1–й редакции международной классификации головных болей (МКГБ) 1988 г. диагностические критерии различных форм ГБ не имели различий между взрослыми и детьми. В последующем был накоплен достаточный материал по особенностям клинических проявлений ГБ у детей и подростков, что позволило внести уточнения в диагностические критерии и нашло отражение во 2-й редакции МКГБ 2004 г. Последняя редакция МКГБ III beta 2013 г. [2] также содержит модифицированные критерии, адаптированные для детского возраста. Особенно это касается мигрени у детей.
Данные о частоте встречаемости мигрени в детской популяции сильно зависят как от возраста больных, так и от применяемых диагностических критериев. По данным литературы, распространенность мигрени у детей и подростков варьирует от 5,9% до 82%, притом что среди взрослого населения она составляет 17% у женщин и 5,6% у мужчин [3, 4].
Важным является то, что наряду с диагностированной мигренью у детей в научных публикациях довольно часто применяется термин «вероятная мигрень». Диагноз вероятной мигрени ставится в том случае, когда особенности клинической картины не полностью соответствуют принятым диагностическим критериям мигрени. Распространенность вероятной мигрени считается такой же, как и подтвержденных истинных форм мигрени, хотя диагностические критерии вероятной мигрени имеют менее четкие формулировки [5]. Так, по диагностическим критериям МКГБ IIIb, постановка диагноза вероятной мигрени возможна, если характеристики приступа удовлетворяют всем критериям для МА или МО, кроме любого одного. Чаще всего этой недостающей характеристикой является количество приступов, зафиксированных у пациента, или время продолжительности каждого приступа.
L. Albers et al. [6] обследовали 783 пациента с ГБ в возрасте 12–18 лет. Диагноз ГБН был установлен у 44,6% (у 55,38% – диагностированная ГБН, у 44,62% – вероятная ГБН), диагноз мигрени – у 34,7% (диагностированная мигрень – у 65,31%, вероятная мигрень – у 34,69%). Через 7 мес. пациенты было обследованы повторно, и диагноз мигрени был подтвержден в 76,9% случаев, в то время как диагноз мигрени в группе вероятной мигрени был подтвержден только в 44,7% случаев. Похожая картина отмечалась и для ГБН: диагностированная ГБН подтверждена через 7 мес. у 69,7%, а в группе вероятной ГБН – только у 46,1% больных. Эти данные указывают на достаточно высокую достоверность диагностических критериев для истинных форм ГБН и мигрени, а также на то, насколько важным для постановки правильного диагноза является отсутствие хотя бы одного диагностического признака в случае вероятного диагноза [6].
Диагностические критерии мигрени в детском возрасте
Основная дискуссия о диагностических критериях мигрени в детском возрасте в основном касается двух ее характеристик: продолжительность приступа ГБ и ее локализация – односторонняя или двухсторонняя. В МКГБ IIIb по сравнению с МКГБ II продолжительность приступа ГБ у детей увеличена с 1 до 2 ч, т. к. за прошедшее между их изданием время не было собрано убедительных данных в пользу достоверности более короткой продолжительности приступа. При этом в публикациях встречаются указания на то, что у детей, в отличие от взрослых пациентов, у которых продолжительность приступа должна быть от 4 ч, часто отмечаются приступы продолжительностью <2 ч, а у пациентов младшего возраста – <1 ч. Так, по данным исследований, от 11% до 81% детей с мигренью имеют продолжительность ГБ менее 2 ч, а от 8 до 25% имеют головную боль <1 ч [7–10]. В другом исследовании продолжительность диагностированных приступов МО у детей и подростков составила от 5 до 45 мин [11].Большой интерес представляют данные M.V. Francis [11] – результаты обследования 1402 детей с ГБ, полностью соответствующие диагнозу МО, но отличающиеся тем, что продолжительность ГБ была <1 ч. Так, продолжительность ГБ у 8% (112) составила 5–15 мин, у 15% (211) – 15–30 мин, у 77% (1079) – 30–45 мин. Всегда односторонняя локализация отмечалась у 32% (448), двусторонняя – у 56% (785), односторонняя, переходящая в двухстороннюю, – у 12% (169). По описаниям пациентов пульсирующий характер ГБ имел место у 37% (518), непульсирующий – у 44% (617), не смогли объяснить свои ощущения 19% (267) пациентов. Сопутствующие симптомы в виде тошноты отмечались у 18% (252) больных, рвота – у 14% (196), фонофобия – у 63% (883), фотофобия – у 57% (798) [11].
В другом исследовании также было отмечено, что пульсирующий характер ГБ при мигренозном приступе, входящий в диагностические критерии мигрени МКГБ IIIb, у детей встречается редко и появляется в основном в подростковом возрасте [12].
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у детей основные признаки мигренозного приступа могут сильно варьировать, что затрудняет диагностику, и для постановки правильного диагноза требуются наблюдение за пациентом и анализ совокупности отдельных симптомов на протяжении нескольких приступов. Именно такой подход применяется в МКГБ IIIb, где для постановки диагноза необходимо наличие определенного количества приступов. Так, для МО необходимо 5 атак, а для МА – 2 атаки [2].
Еще одной важной особенностью у детей и подростков являются пароксизмальные состояния, расцениваемые как эквиваленты мигренозного приступа. В МКГБ II они относились к группе синдромов – предшественников мигрени в детском возрасте, но исследования последних лет показали, что такие состояния, как абдоминальная мигрень, синдром циклических рвот, доброкачественное пароксизмальное головокружение могут не только предшествовать появлению мигрени, но и отмечаться у пациентов с уже диагностированной формой мигрени. В МКГБ IIIb мигренозные эквиваленты определяются как эпизодические синдромы, которые могут быть связаны с мигренью [2]. Приводим описание и диагностические критерии мигренозных эквивалентов у детей.
Синдром циклических рвот
Описание: повторяющиеся эпизодические приступы интенсивной тошноты и рвоты, обычно стереотипные для данного пациента и возникающие с предсказуемой периодичностью. Приступы могут сопровождаться бледностью и вялостью. Между приступами какие-либо симптомы патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отсутствуют.Диагностические критерии:
A. Не менее 5 приступов интенсивной тошноты и рвоты, соответствующих критериям B и C.
B. Стереотипные у отдельного пациента и повторяющиеся с предсказуемой периодичностью.
C. Все следующее:
– тошнота и рвота происходят не реже 4 раз в час;
– приступ длится ≥1 ч и до 10 дней;
– межприступный интервал – ≥1 нед.
D. Между приступами каких-либо симптомов ЖК-нарушений не отмечается.
E. Анамнез, результаты обследований не выявляют другого заболевания ЖКТ.
Абдоминальная форма мигрени
Описание: идиопатическое расстройство, наблюдаемое главным образом у детей, в виде повторяющихся приступов боли в животе по средней линии, умеренной или выраженной интенсивности, сопровождающееся вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой длительностью 2–72 ч и нормальным состоянием в межприступный период. Появление ГБ во время этих эпизодов не характерно.Диагностические критерии:
A. Не менее 5 приступов боли в животе, соответствующих критериям B–D.
B. Боль имеет по меньшей мере 2 из следующих 3-х характеристик:
– положение по средней линии, параумбиликально или без четкой локализации;
– боль тупая или носит неопределенный характер;
– умеренная или сильная интенсивность.
C. Во время приступа наличие по крайней мере 2-х из следующих симптомов:
– анорексия;
– тошнота;
– рвота;
– бледность.
D. Продолжительность приступа – 2–72 ч при отсутствии лечения или безуспешном лечении.
E. Между приступами каких-либо симптомов ЖК-нарушений не отмечается.
F. Анамнез, результаты обследований не выявляют другого заболевания ЖКТ.
Доброкачественное пароксизмальное головокружение
Описание: расстройство, характеризующееся повторяющимися кратковременными приступами головокружения, возникающее спонтанно и проходящее самостоятельно, возникающее у здоровых детей.Диагностические критерии:
A. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B и C.
B. Головокружение возникает спонтанно, максимально выражено в начале приступа и проходит самостоятельно через минуты или часы и не сопровождается потерей сознания.
C. По меньшей мере 1 из следующих связанных симптомов или признаков:
– нистагм;
– атаксия;
– рвота;
– бледность;
– ощущение боязни.
D. В межприступный промежуток отсутствие патологии в неврологическом статусе, при аудиометрии и исследовании вестибулярной функции.
E. Анамнез, результаты обследований не выявляют другого заболевания, способного вызывать схожую клиническую картину.
Примечания:
1. Маленькие дети не могут описать состояние головокружения. У маленьких детей эпизодические периоды нарушения равновесия и неустойчивости, замечаемые родителями, могут быть истолкованы как эпизоды головокружений.
2. Должны быть исключены опухоли задней черепной ямки, эпилептические пароксизмы, заболевания вестибулярной системы.
Доброкачественный пароксизмальный тортиколиз
Описание: повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону, возможно, с небольшим поворотом, которые проходят спонтанно. Возникают у младенцев и маленьких детей на первом году жизни.Диагностические критерии:
A. Периодические приступы, возникающие у маленького ребенка, соответствующие критериям B и C.
B. Наклонение головы в любую сторону, с небольшим поворотом или без него, самопроизвольно исчезающее через несколько минут или несколько дней.
C. По меньшей мере 1 из следующих связанных симптомов или признаков:
– бледность;
– повышенная возбудимость, раздражительность;
– недомогание;
– рвота;
– атаксия.
D. Отсутствие неврологической патологии между приступами.
E. Отсутствие заболевания, вызывающего схожую клиническую картину.
Примечания:
1. Приступы, как правило, повторяются ежемесячно.
2. Атаксия более вероятна у детей старшего возраста в затрагиваемой возрастной группе.
Комментарии: голова ребенка может быть возвращена в нейтральное положение во время приступа, при этом определяется легкое сопротивление, но оно может быть преодолено.
Дифференциальный диагноз: гастроэзофагеальный рефлюкс, идиопатическая торсионная дистония и сложный парциальный эпилептический приступ. Особое внимание следует уделять области задней черепной ямки и краниоцервикальному соединению, при врожденных или приобретенных поражениях которых может возникать тортиколиз. Необходимы тщательный сбор анамнеза и наблюдение за такими пациентами.
В исследование по распространенности мигренозных эквивалентов у детей [13] было включено 1134 пациента с хроническими ГБ: у 73,2% была диагностирована мигрень, у 26,8% – ГБН. Мигренозные эквиваленты были диагностированы у 70,3% пациентов. Абдоминальная мигрень была выявлена у 48,9%, синдром циклических рвот – у 6,6%, доброкачественное пароксизмальное головокружение – у 6,1%, доброкачественный пароксизмальный тортиколиз – у 0,4%. Часто имелись боли в конечностях (43,9%) и непереносимость вестибулярных нагрузок (40,5%). Авторы пришли к выводу, что мигренозные эквиваленты являются не столько предшественниками мигрени в детском возрасте, сколько частью мигренозного симптомокомплекса. На это указывают высокая корреляция частоты приступов мигрени и мигренозных эквивалентов. Имеются общие механизмы патогенеза в виде нарушений обмена серотонина в центральных нейромедиаторных системах, влияющих на повышенную болевую чувствительность как при мигрени, так и при других функциональных расстройствах (боли в животе, непереносимость вестибулярных нагрузок). С учетом того, что у детей с мигренозными эквивалентами частота приступов мигрени выше, у таких пациентов чаще встает вопрос о назначении профилактической терапии, оказывающейся эффективной как для мигрени, так и для ее эквивалентов. Авторы считают, что добавление наличия эквивалентов мигрени в диагностические критерии может быть полезным для более четкой диагностики ГБ [13].
По данным литературы, примерно 40% синдромов головокружений у детей предподросткового возраста считаются связанными с мигренью [14].
В дополнение к основным формам эквивалентов мигрени в МКГБ IIIb также приведены инфантильные колики, альтернирующие гемиплегии детского возраста и вестибулярная мигрень.
Инфантильные колики
Описание: эпизоды чрезмерного, частого плача ребенка, который, как представляется, является здоровым и сытым.Диагностические критерии:
A. Периодические эпизоды повышенной возбудимости, раздражительности или плача от рождения до 4-месячного возраста, соответствующие критерию B.
B. Оба варианта:
– эпизоды длятся ≥3 ч в день;
– эпизоды возникают ≥3 дней в неделю в течение ≥3 нед.
C. Исключены другие заболевания со схожей клинической картиной.
Комментарии: младенцы с коликами имеют более высокую вероятность развития мигрени в старшем возрасте. Было обнаружено, что у матерей с мигренью в 2,5 раза больше шансов иметь детей с коликами, чем у матерей без мигрени. А у отцов с мигренью вероятность рождения ребенка с коликами была выше в 2 раза.
Альтернирующие гемиплегии детского возраста
Описание: приступы гемиплегии с вовлечением каждой из сторон попеременно, связанные с прогрессирующей энцефалопатией, другими пароксизмальными состояниями и умственными нарушениями.Диагностические критерии:
A. Периодические приступы гемиплегии, чередующиеся между двумя сторонами тела и соответствующие критериям B и C.
B. Начало до 18 мес.
C. Наличие по меньшей мере 1 другого пароксизмального состояния, связанного или нет с приступами геми-плегии (например, короткие периоды тонического напряжения, дистонические позы, хореоатетоидные движения, нистагм или другие аномалии двигательного аппарата) и/или вегетативными нарушениями.
D. Признаки психического и/или неврологического дефицита.
E. Отсутствие другого заболевания со схожей клинической картиной.
Комментарий: относится к гетерогенным нейродегенеративным заболеваниям. Связь с мигренью предполагается по особенностям схожести клинических проявлений. Необходимо исключение эпилепсии. Часто (в 70% случаев) вызывается мутациями в гене ATP1A3.
Вестибулярная мигрень
Диагностические критерии:A. Не менее 5 эпизодов, соответствующих критериям C и D.
B. Пациент страдает или имел в анамнезе МА или МО.
C. Вестибулярные симптомы умеренной или тяжелой интенсивности длительностью от 5 мин до 72 ч.
D. По меньшей мере 50% эпизодов связаны с одним из следующих 3-х непостоянных признаков:
1. Головная боль, имеющая по крайней мере 2 из следующих 4-х характеристик:
– односторонняя локализация;
– пульсирующий характер;
– умеренная или сильная интенсивность;
– усиливающаяся от обычной физической активности.
2. Фотофобия и фонофобия.
3. Визуальная аура.
E. Нет других диагнозов или вестибулярных расстройств, способных объяснить появление указанных симптомов.
Другим важным критерием описания мигрени у детей, пока не нашедшим своего применения в диагностических критериях МКГБ IIIb, за исключением гемиплегической формы мигрени, является наличие отягощенного семейного анамнеза по мигрени. T. Eidlitz-Markus et al. [15] обследовали 344 ребенка с мигренью. Была выявлена достоверная связь между возрастом дебюта мигрени и наличием отягощенного семейного анамнеза по мигрени. Так, средний возраст начала мигрени у пациентов с отрицательной родительской историей составил 10,48±3,39 года, у пациентов с одним родителем с мигренью – 8,84±3,72 года, у пациентов, у которых оба родителя страдали мигренью, – 7,32±3,22 года (p<0,001). Также длительность приступов мигрени (в часах) была значительно выше у пациентов, у которых хоть один член семьи страдал мигренью, чем у лиц без отягощенной семейной истории (p=0,026) [15].
В большом количестве публикаций отмечается тесная связь между наличием мигрени и тревожными и депрессивными расстройствами как во взрослом, так и в детском возрасте. Известно, что наличие тревожных расстройств способно утяжелять течение мигрени и играет важную роль в переходе мигрени в хроническую форму. Некоторые авторы предполагают наличие тесной патологической нейробиологической основы в генезе возникновения обоих этих состояний, включая генетическую предрасположенность [16, 17]. Необходимо проведение дополнительных исследований, чтобы определить влияние наличия тревожных и депрессивных расстройств на манифестацию мигрени у детей и подростков.
Существуют также редкие эпизодические синдромы мигрени, встречающиеся в детском возрасте, не включенные в МКГБ IIIb. К таким синдромам относятся дисфреническая мигрень (acute confusional migraine) и синдром Алисы в Стране чудес.
Дисфреническая мигрень почти исключительно наблюдается в старшем детском и подростковом возрасте и характеризуется эпизодами спутанности сознания, дезориентацией, нарушением интеллектуальных функций, при этом могут быть галлюцинации, фобии, состояние психомоторного возбуждения. Они могут сопровождаться ГБ или не сопровождаться. Также отмечается полная или частичная амнезия этого эпизода, и приступы, как правило, купируются с наступлением сна. Считается, что это одна из самых редких форм мигрени [18].
Синдром Алисы в Стране чудес – состояние, которое сопровождается выраженной визуальной аурой в виде искажения размеров объектов (например, микропсия или макропсия) или нарушением ощущения времени (чувство повышенной или пониженной скорости движения объектов, речи или звуков), обычно не сопровождается ГБ, но возникает у людей, страдающих мигренью или имеющих отягощенный семейный анамнез по мигрени [19].
Лечение
Важным является вопрос выбора терапии мигрени в детском возрасте. При купировании приступа мигрени отдается предпочтение простым нестероидным противовоспалительным препаратам (парацетамол и ибупрофен), которые обладают высокой эффективностью и относительно безопасны в возрастных дозировках.Назначение профилактической терапии показано детям и подросткам, у которых мигренозные приступы возникают достаточно часто или ГБ имеет высокую интенсивность. В таких случаях тяжесть течения мигрени оправдывает ежедневный прием лекарственных препаратов. Целями профилактической терапии должны быть уменьшение частоты появления ГБ, предупреждение трансформации в хроническую ежедневную ГБ и уменьшение сопутствующих мигренозному приступу симптомов. Большинство специалистов считают, что для назначения профилактической терапии ребенок должен испытывать как минимум 1 приступ ГБ в неделю или 3–4 приступа в месяц, а также интенсивную ГБ продолжительностью больше 48 ч, даже если такие приступы являются редкими [20]. Дополнительными критериями назначения профилактической терапии являются неэффективность препаратов для купирования мигренозного приступа, а также факты того, что они плохо переносятся, вызывают побочные эффекты, противопоказаны или имеет место злоупотребление такими лекарственными средствами.
Для профилактики мигрени у детей применяются противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, топирамат), антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин), антигистаминные препараты с антисеротонинэргическим действием (ципрогептадин, пизотифен), неселективные бета-блокаторы (пропранолол). Нутрицевтики (рибофлавин) являются альтернативным вариантом профилактического лечения мигрени у детей и могут быть предложены родителям, которые не соглашаются на прием традиционных лекарственных препаратов [21].
Имеются публикации, посвященные эффективности препаратов магния для профилактики мигрени у взрослых пациентов [22, 23]. По результатам исследований у детей с мигренью был выявлен дефицит магния [24, 25]. В одном из них была доказана эффективность приема оксида магния в дозе 9 мг/кг/сут у детей с мигренью в возрасте 3–17 лет в виде урежения и уменьшения интенсивности приступов ГБ по сравнению с группой плацебо [25].
Публикации последних лет подтверждают высокую эффективность применения препаратов магния как у больных с первичными ГБ, так и у пациентов с функциональными расстройствами [23, 26]. Это объясняется значимой ролью магния в различных биологических процессах в организме человека. Магний является кофактором и активатором таких ферментов, как энолаза, щелочная фосфатаза, карбоксилаза, гексокиназа и др. (более 300 ферментов). Ионы магния стабилизируют молекулы субстрата, нейтрализуют отрицательный заряд субстрата, активного центра фермента, способствуют поддержанию третичной и четвертичной структур белковой молекулы фермента, облегчают присоединение субстрата к ферменту и тем самым улучшают протекание химических реакций. Магний способствует устойчивости структуры клетки в процессе роста, принимает участие в процессе регенерации клеток организма. Установлено участие магния в фосфорном и углеводном обмене, синтезе белков, передаче нервно-мышечного импульса по средствам поддержания электрического потенциала мембран. Магний участвует в регуляции механизмов торможения в ЦНС, метаболизме катехоламинов, регуляции гормонов [27]. Участие магния в регуляции обмена катехоламинов может объяснить положительное действие препаратов магния при лечении тревожных расстройств.
Говоря о фармакотерапевтическом восполнении магния в педиатрической практике, следует отметить, что особую важность приобретают:
– высокий уровень биодоступности;
– надежность и безопасность лекарственного препарата, подтвержденная опытом применения в рутинной клинической практике;
– изученная и предсказуемая фармакокинетика;
– наличие удобной для приема детьми лекарственной формы препарата;
– возможность назначения препарата у детей младшего возраста.
В этой связи среди препаратов магния, зарегистрированных на территории Российской Федерации, нельзя не упомянуть препарат Магне В6. Согласно данным e-library, Магне В6 проверен в 50 исследованиях с участием более 9 тыс. пациентов, в т. ч. в 6 наблюдательных исследованиях в педиатрической практике. Кроме того, для детей с 1 года существует специальная питьевая форма Магне В6 (пидолат + лактат магния), прием которой позволяет повысить уровень магния в плазме крови уже через 2 ч [28]. Аналогов такой питьевой формы магния из доступных в России нам неизвестно.
Широкий спектр эффективного применения препаратов магния приобретает еще большее значение в педиатрической практике, когда имеются существенные ограничения в выборе препаратов для профилактической терапии первичных ГБ из-за возрастных ограничений. С исследовательской же точки зрения интерес представляет проведение дальнейших фундаментальных исследований в этой области для более полного понимания разнообразных фармакодинамических аспектов воздействия препаратов магния на клетки ЦНС для более широкого применения данных препаратов в клинической практике.
