string(5) "22843"

Основными причинами радикулопатии являются стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвонкового диска, спондилез с формированием остеофитов, гипертрофия суставных фасеток, связок, реже – опоясывающий герпес, сахарный диабет, невриномы или иные причины. Известно, что интенсивность боли не коррелирует со степенью протрузии диска или выраженностью компрессии корешка. Присутствие нейропатического компонента боли значительно усугубляет течение болевого синдрома в спине, способствует его хронизации и быстрой дезадаптации больных, нарушает качество их жизни, повышает расходы на лечение [10–12], способствует развитию инсомнии, тревоги, депрессии [13–15]. Для многих врачей лечение пациентов с хронической нейропатической болью остается сложной проблемой [16].
Традиционно для лечения боли в спине большинство врачей используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [10–12], которые хорошо купируют ноцицептивную боль, но неэффективны при нейропатической боли, возникающей при радикулопатиях. Неверный выбор тактики лечения больных с спондилогенными радикулопатиями способствует снижению ее эффективности и существенному увеличению продолжительности [18–20]. Результаты недавних систематических обзоров свидетельствуют, что среди используемых для лечения нейропатической боли антидепрессантов, опиоидов и антиконвульсантов наиболее благоприятным соотношением эффективность/переносимость обладают габапентин и прегабалин, что делает их в настоящее время препаратами первого выбора для лечения боли с нейропатическим компонентом [16]. Прегабалин является современным антиконвульсантом и зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения любой нейропатической боли, фибромиалгии, тревоги и судорожного синдрома. Он является аналогом g-аминомасляной кислоты с высокой селективностью в отношении α-2-дельта-субъединицы потенциалзависимого кальциевого канала нейрона. В плацебо-контролируемых клинических исследованиях прегабалин продемонстрировал не только высокую анальгетическую активность, но и эффективность в отношении сопутствующих аффективных расстройств и инсомнии у пациентов с периферической диабетической полиневропатией [23–26], постгерпетической невралгией [27–29], спинальной центральной нейропатической болью [30]. В условиях реальной клинической практики («real world») проведено исследование эффективности прегабалина у пациентов с шейной и поясничной радикулопатией [49]. В этом исследовании показано, что уменьшение боли более чем в 2 раза наблюдалось у 63% пациентов, получавших монотерапию прегабалином, и у 56% больных, получавших прегабалин как дополнение к традиционной терапии, включавшей НПВП, габапентин, транквилизаторы, амитриптилин и фентанил [49] (рис. 1).
В отечественном исследовании также была продемонстрирована высокая эффективность прегабалина при лечении нейропатических болей, связанных со спондилогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями [50]. По данным авторов, у отдельных пациентов даже при наличии очевидных признаков радикулопатии нейропатический компонент не является доминирующим в структуре болевого синдрома, в связи с чем они рекомендуют обязательное использование опросника DN-4 для дифференциальной диагностики ноцицептивных и нейропатических болей в структуре спондилогенного болевого синдрома. Эти данные подтверждают ранее полученные результаты рандомизированных контролируемых исследований, в которых эффективность прегабалина была зафиксирована у 39–48% больных с диабетической полиневропатией [23–26], у 28–50% – с постгерпетической невралгией (27–29%) и у 22% пациентов с центральной нейропатической болью, связанной с повреждением спинного мозга [30]. Ранее было показано, что коррекция сопутствующих нейропатической боли аффективных расстройств и инсомнии позволяет значительно уменьшить как прямые, так и косвенные затраты на лечение пациентов с нейропатической болью и повысить качество их жизни [47]. Учитывая частое сочетание хронической боли с вышеперечисленными расстройствами, роль прегабалина в их коррекции представляется весьма полезной, особенно принимая во внимание данные о том, что опиоиды, эффективные в отношении лечения нейропатической боли [16, 21], не улучшают в долгосрочном плане эмоциональные расстройства и качество жизни больных [45, 46], а трициклические антидепрессанты обладают рядом психотропных побочных эффектов и холинолитическим действием, существенно ограничивающими их применение у большой категории больных. В одном из ранее проведенных исследований было показано позитивное влияние прегабалина на сопутствующие расстройства сна, депрессию и тревогу у больных с шейной и пояснично-крестцовой радикулопатией [49].
Особый интерес представляет обсуждение эффективной средней суточной дозы прегабалина для лечения нейропатической боли. В рандомизированных клинических испытаниях с применением гибкой схемы дозирования было установлено, что эффективный терапевтический диапазон прегабалина при различных нейропатических болевых синдромах колеблется от 150 до 600 мг/сут. [26]. Однако в ряде исследований, проведенных в условиях реальной клинической практики, была продемонстрирована высокая анальгетическая активность прегабалина и в более низких суточных дозах [20, 43]. Например, у больных с поясничной и шейной радикулопатиями для уменьшения боли в 2 раза и более, по сравнению с исходным периодом, требовалось в среднем 190 мг прегабалина в сутки, в то время как для получения аналогичного результата при лечении постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии требовалась доза почти в 2 раза больше [26]. Можно ли для реальной клинической практики рекомендовать более низкие дозы прегабалина, остается неясным.
В настоящее время наиболее эффективным и безопасным представляется индивидуальный подбор дозы прегабалина. Появление в последнее время лекарственной формы, содержащей 25 мг препарата, делает возможным применение весьма гибкой схемы дозирования. Важно понимать, что не следует спешить с негативной оценкой эффективности лечения нейропатической боли и отказываться от применения прегабалина, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. Ориентиром может служить доза 150–300 мг/сут., указанная в аннотации по применению препарата. В случаях недостаточной эффективности и хорошей переносимости препарата к нему можно добавить второе средство из другого класса. Показано, что совместное применение габапентина и прегабалина с антидепрессантами значительно повышает эффективность лечения пациентов с хронической болью и депрессией [16, 21]. Совместное применение антиконвульсанта и антидепрессанта у ряда пациентов позволяет уменьшить среднюю суточную дозу каждого из них и риск развития побочных эффектов [21].
Особый интерес для обсуждения представляет вопрос возможности и целесообразности сочетания антиконвульсанта и НПВП у больных с спондилогенной болью в спине и радикулопатией. Теоретическая обоснованность такой комбинации не вызывает сомнений, поскольку патогенез большинства болевых синдромов в спине предполагает наличие как ноцицептивного, так и нейропатического механизмов боли. Существуют свидетельства того, что совместное применение прегабалина и целекоксиба оказалось более эффективным, чем монотерапия каждым из препаратов у пациентов с хронической болью в спине [48]. В этом исследовании комбинация прегабалина и целекоксиба уменьшала интенсивность хронической боли в спине на 38,2%, в то время как монотерапия прегабалином уменьшала боль на 10,4%, а целекоксибом – на 12,4%. Эффективность лечения боли в спине во многом зависела от представленности в клинической картине нейропатического компонента боли, который выявляли и оценивали с помощью диагностического опросника LANSS. Подробней: si-sv.com У пациентов с выраженным нейропатическим компонентом боли (LANSS >12 баллов) максимальное уменьшение боли по сравнению с исходным периодом (на 51,8%) удалось получить только при использовании комбинации прегабалина и целекоксиба (рис. 2).
Таким образом, в настоящее время существуют свидетельства того, что монотерапия прегабалином, и особенно его комбинация с НПВП, эффективны для лечения пациентов с хронической болью в спине и радикулопатией. Включение прегабалина в схему лечения больных с данной патологией не только способствует более эффективному купированию боли, но и уменьшает симптомы тревоги и инсомнии, часто сопутствующие хронической боли.




Литература
1. Verhaak P.F., Kerssens J.J., Dekker J. et al. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature // Pain. 1998. Vol. 77(3). P. 231–239. doi: 10.1016/S0304–3959(98)00117–1.
2. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States // Arthritis. Rheum. 1998. Vol. 41(5). P. 778–799.
3. Bressler H.B., Keyes W.J., Rochon P.A., Badley E. The prevalence of low back pain in the elderly. A systematic review of the literature // Spine. 1999. Vol. 24(17). P. 1813–1819.
4. Elliott A.M., Smith B.H., Penny K.I. et al. The epidemiology of chronic pain in the community // Lancet. 1999. Vol. 354(9186). P. 1248–1252.
5. Donk J., Schouten J.S.A.G., Passchier J. et al. The association of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population // J. Rheumatol. 1991. Vol. 18. P. 1884–1889.
6. Cote P., Cassidy J.D., Carroll L. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adult // Spine. 1998. Vol. 23(15). P. 1689–1698.
7. Webb R., Brammah T., Lunt M. et al. Prevalence and predictors of intense, chronic, and disabling neck and back pain in the UK general population // Spine. 2003. Vol. 28(11). P. 1195–1202.
8. Carey T.S., Evans A.T., Hadler N.M. et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking // Spine. 1996. Vol. 21(3). P. 339–344.
9. Loney P.L., Stratford P.W. The prevalence of low back pain in adults: a methodological review of the literature // Phys. Ther. 1999. Vol. 79(4). P. 384–396.
10. Berger A., Dukes E.M., Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders // J. Pain. 2004. Vol. 5(3). P. 143–149.
11. McDermott A.M., Toelle T.R., Rowbotham D.J. et al. The burden of neuropathic pain: results from a cross-sectional survey // Eur. J. Pain. 2006. Vol. 10(2). P. 127–135.
12. Lachaine J., Gordon A., Choiniere M. et al. Painful neuropathic disorders: an analysis of the Regie de l’Assurance Maladie du Quebec database // Pain Res. Manag. 2007. Vol. 12(1). P. 31–37.
13. Smith M.T., Haythornthwaite J.A. How do sleep disturbance and chronic pain inter-relate? Insights from the longitudinal and cognitive-behavioral clinical trials literature // Sleep. Med. Rev. 2004. Vol. 8(2). P. 119–132.
14. Rush A.J., Polatin P., Gatchel R.J. Depression and chronic low back pain: establishing priorities in treatment // Spine. 2000. Vol. 25(20). P. 2566–2571.
15. McWilliams L.A., Goodwin R.D., Cox B.J. Depression and anxiety associated with three pain conditions: results from a nationally representative sample // Pain. 2004. Vol. 111(1–2). P. 77–83.
16. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal // Pain. 2005. Vol. 118(3). P. 289–305.
17. Harden N., Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain // J. Pain Symptom Manage. 2003. Vol. 25(Suppl. 5).S.12–S17.
18. Tolle T., Xu X., Sadosky A.B. Painful diabetic neuropathy: a cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns // J. Diabetes Complications. 2006. Vol. 20(1). P. 26–33.
19. Tolle T., Dukes E., Sadosky A. Patient burden of trigeminal neuralgia: results from a cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns in six European countries // Pain Pract. 2006. Vol. 6(3). P. 153–160.
20. Seventer R., Sadosky A., Lucero M., Dukes E. A cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns in patients with postherpetic neuralgia // Age Ageing. 2006. Vol. 35(2). P. 132–137.
21. Argoff C.E. The coexistence of neuropathic pain, sleep, and psychiatric disorders: a novel treatment approach // Clin. J. Pain. 2007. Vol. 23(1). P. 15–22.
22. Tassone D.M., Boyce E., Guyer J., Nuzum D. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders // Clin. Ther. 2007. Vol. 29(1). P. 26–48.
23. Rosenstock J., Tuchman M., LaMoreaux L., Sharma U. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. 2004. Vol. 110(3). P. 628–638.
24. Lesser H., Sharma U., LaMoreaux L., Poole R.M. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trialm // Neurol. 2004. Vol. 63(11). P. 2104–2110.
25. Richter R.W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial // J. Pain. 2005. Vol. 6(4). P. 253–260.
26. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T. et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens // Pain. 2005. Vol. 115(3). P. 254–263.
27. Dworkin R.H., Corbin A.E., Young J.P. Jr et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial // Neurol. 2003. Vol. 60(8). P. 1274–1283.
28. Sabatowski R., Galvez R., Cherry D.A. et al. 1008–045 Study Group Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial // Pain. 2004. Vol. 109(1–2). P. 26–35.
29. Seventer R., Feister H.A., Young J.P. Jr et al. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22(2). P. 375–384.
30. Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A. et al. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial // Neurol. 2006. Vol. 67(10). P. 1792–1800.
31. Saldaña M.T., Navarro A., Pérez C. et al. Health, non-health resources utilization and costs of treating refractory painful Radiculopathy in Primary Care Settings (PCS) under routine medical practice in Spain // Value Health. 2007.10:A464. Abstract.
32. Bouhassira D., Attal N., Fermanian J. et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory // Pain. 2004. Vol.108(3). P. 248–257.
33. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. 2005. Vol.114(1–2). P. 29–36.
34. Perez C., Galvez R., Huelbes S. et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component // Health Qual. Life Outcomes. 2007. Vol. 5. P. 66.
35. Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire // Pain. 1987. Vol. 30(2). P. 191–197.
36. Sheehan D.V., Harnett-Sheehan K., Raj B.A. The measurement of disability // Int. Clin. Psychopharmacol. 1996. Vol. 11(Suppl. 3). P. 89–95.
37. Hays R.D., Stewart A.L. Sleep measures /Stewart A.L., Ware J.E., ed. Measuring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study approach. – Durham, NC: Duke University Press; 1992. P. 235–259.
38. Rejas J., Ribera M.V., Ruiz M., Masrramon X. Psychometric properties of the MOS (Medical Outcomes Study) Sleep Scale in patients with neuropathic pain // Eur. J. Pain. 2007. Vol. 11(3). P. 329–340.
39. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67(6). P. 361–370.
40. TheEuroQol Group EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life // Health Policy. 1990. Vol. 16(3). P. 199–208.
41. Kazis L.E., Anderson J.J., Meenan R.F. Effect sizes for interpreting changes in health status // Med. Care. 1989. Vol. 27. S.178–S189.
42. Brooks R. EuroQoL: the current state of play // Health. Policy. 1996. Vol. 37. P. 53.
43. Gore M., Dukes E., Rowbotham D.J. et al. Clinical characteristics and pain management among patients with painful peripheral neuropathic disorders in general practice settings // Eur. J. Pain. 2007. Vol. 11(6). P. 652–664.
44. Rodriguez M.J., Garcia A.J. A Registry of the Aetiology and Costs of Neuropathic Pain in Pain Clinics: Results of the Registry of Etiologies and Costs (REC) in Neuropathic Pain Disorders Study // Clin. Drug. Investig. 2007. Vol. 27(11). P. 771–782.
45. Watson C.P., Moulin D., Watt-Watson J. et al. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy // Pain. 2003. Vol. 105(1–2). P. 71–78.
46. Gimbel J.S., Richards P., Portenoy R.K. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy: a randomized controlled trial // Neurol. 2003. Vol. 60(6). P. 927–934.
47. Ritzwoller D.P., Crounse L., Shetterly S., Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain // BMC Musculoskelet. Disord. 2006. Vol. 7. P. 72.
48. Romano C.L., Romano D., Bonora C., Mineo G. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain // J. Orthop. Traumatol. 2009. Vol. 10 (4). P. 185–191.
49. Saldana M.T., Navarro A., Perez C. et al. Patient-reported-outcomes in subjects with painful lumbar or cervical radiculopathy treated with pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings // Rheumatol. Int. 2010. Vol. 30 (8). P. 1005–1015.
50. Хабиров Ф.А., Есин Р.Г., Кочергина О.С. Прегабалин при лечении вертеброгенной корешковой боли // Consilium Medicum (прил. «Неврология»). 2011. № 15. С. 36–41.