Частота легкой ЧМТ, на долю которой приходится примерно 75% от всех случаев ЧМТ, составляет около 500 случаев на 100 000 населения. Спустя 6 мес. после легкой ЧМТ те или иные симптомы отмечаются у 15–30% лиц [2,9]. Таким образом, посткоммоционный синдром (ПКС) – одно из наиболее частых расстройств как в практике невролога, так и в общеклинической практике.
В соответствии с современными представлениями, ПКС – результат сложного взаимодействия органических изменений в головном мозге, чаще всего обусловленных легким диффузным аксональным повреждением, и социально–психологических факторов. Традиционное мнение об отсутствии какого–либо морфологического субстрата при сотрясении головного мозга как самой легкой форме ЧМТ и невротической природе посттравматических нарушений подверглось в последние годы пересмотру. Выяснилось, что даже после легкой ЧМТ в мозге длительное время сохраняются микроструктурные и функциональные изменения, которые можно выявить с помощью методов функциональной нейровизуализации, количественной ЭЭГ, развернутого нейропсихологического исследования [6,7]. Эти изменения главным образом отражают дисфункцию интегративных структур лобной и височной долей и регрессируют в течение нескольких месяцев [5].
На темп восстановления влияют исходная тяжесть травмы, отражающаяся, например, в длительности потери сознания и посттравматической амнезии, возраст, повторность травмы. В зависимости от возраста и исходной тяжести травмы полного восстановления мозговых функций можно ожидать в широком временном диапазоне от 1–2 нед. до 6–9 мес. [2,7,13].
Оптимальное ведение пациентов с ПКС остается предметом дискуссий. С одной стороны, подчеркивается важность своевременной эффективной коррекции основных симптомов ПКС: когнитивных, аффективных, вегетативных, с другой – необходимость избегать назначения средств, обладающих чрезмерным седативным действием, замедляющих процессы восстановления, в частности когнитивных функций. На сегодняшний день не существует ни одного препарата, чья эффективность при ПКС была бы доказана в контролируемых исследованиях.
В связи с этим представляется перспективным исследование эффективности при ПКС комбинированного препарата Беллатаминал, содержащего в 1 таблетке 0,1 мг суммы алкалоидов красавки, 20 мг фенобарбитала и 0,3 мг эрготамина тартрата [3].
В ряде исследований было показано, что Беллатаминал и аналогичные ему препараты (беллоид, белласпон) оказывают легкий седативный, вегетостабилизирующий, спазмолитический эффекты, что предопределяется ГАМК–ергическим (фенобарбитал), холинолитическим (алкалоиды красавки) и адреномиметическим (эрготамин) действием.
Беллатаминал и его аналоги в течение десятилетий применяются при неврозах, климактерическом синдроме, вегетативной дистонии, инсомнии, мигрени, нейродермите и т.д. Тем не менее, несмотря на многолетний опыт успешного применения Беллатаминала, доказательная база для его использования остается слабой ввиду отсутствия контролируемых исследований. Исходя из механизма действия Беллатаминала и опыта его клинического применения можно предположить, что препарат может быть эффективен у пациентов с ПКС, уменьшая его клинические проявления, особенно вегетативные и аффективные, и в то же время он лишен чрезмерного седативного действия, что могло бы замедлить восстановление интегративных процессов. Вместе с тем эффективность и безопасность Беллатаминала при ЧМТ остаются плохо изученными. В связи с этим нами проведено открытое сравнительное исследование Беллатаминала у больных с ПКС, перенесших легкую ЧМТ давностью не более 3 мес.
Цель исследования заключалась в оценке эффективности Беллатаминала у больных с ПКС. Основными задачами при этом являлись оценка влияния Беллатаминала на выраженность психовегетативных, аффективных и когнитивных нарушений у больных с ПКС, их качество жизни, а также оценка безопасности препарата у данной категории больных.
Материал и методы
В исследование были включены 50 больных (23 мужчины, 27 женщин) с ПКС после легкой закрытой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени) давностью от 1 до 3 мес. Средний возраст пациентов составил 36,4±9,2 года.
Диагноз ПКС ставился в соответствии с критериями МКБ–10. Критериями исключения являлись признаки посттравматической энцефалопатии вследствие ранее перенесенных ЧМТ, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующих соматических, неврологических и психических заболеваний, способных повлиять на оценку эффективности Беллатаминала, а также прием психофармакологических или иных лекарственных средств, способных повлиять на оценку эффективности Беллатаминала.
Пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе (n=30) пациентам был назначен Беллатаминал по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение месяца. 20 пациентов составили контрольную группу (группу сравнения). Больные как в основной, так и в контрольной группе принимали пирацетам в дозе 1200 мг/сут. Необходимость приема пирацетама определялась недостаточной этичностью оставления пациентов с недавней легкой ЧМТ без лечения и необходимостью стандартизации лечения. Применение других психофармакологических, вегетотропных и ноотропных средств не допускалось.
Оценка выраженности субъективных симптомов, когнитивных, аффективных и психовегетативных нарушений проводилась до начала лечения и через 1 мес. лечения. Для первичной оценки эффективности Беллатаминала у пациентов с ПКС применялись Шкала посткоммоционных симптомов M.R. Lovell и соавт. [14] и Шкала общего клинического впечатления.
Шкала посткоммоционных симптомов (ШПС) предусматривала оценку выраженности 20 наиболее частых симптомов (головная боль, тошнота, рвота, дневная сонливость, онемение и парестезии, головокружение, нарушение равновесия, гиперсомния, повышенная чувствительность к свету и шуму, ощущение заторможенности, упадок сил, ослабление концентрации внимания, памяти, нарушение засыпания, эмоциональная лабильность, раздражительность, печальное настроение, раздражение, нервозность) по 7–бальному принципу (от 0 до 6 баллов). Шкала общего клинического впечатления предусматривала 5 градаций: (0) ухудшение, (1) отсутствие динамики, (2) умеренное улучшение, (3) выраженное улучшение, (4) полный регресс симптомов.
Одновременно проводились:
– оценка когнитивных нарушений (с помощью теста «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых [4] и теста Рея – Остеррита [11]);
– оценка вегетативных симптомов (с помощью модифицированного варианта Шкалы вегетативных симптомов А.М. Вейна [1]);
– оценка аффективных нарушений (Шкала тревожности Спилбергера [15] и Шкала депрессии Бека [8]);
– оценка качества жизни больных, связанного со здоровьем (с помощью визуальной аналоговой части шкалы EQ–5D [10, 12]).
Модифицированный вариант шкалы вегетативных нарушений предполагал рейтинговую оценку врачом 10 показателей (вазомоторные нарушения, нарушение потоотделения, нарушение терморегуляции, кардиоваскулярная лабильность, гипервентиляционный синдром, дисфункция желудочно–кишечного тракта, нарушения мочеиспускания, сексуальная дисфункция, вегетативные кризы, липотимические состояния и обмороки) по частоте (выделены 3 градации: редко (не чаще 1 раза в неделю), часто (несколько раз в неделю), очень часто (ежедневно или постоянно)) и тяжести: (легкие, умеренные, выраженные). Заключительная оценка определялась умножением частоты данного синдрома на его интенсивность.
Основными конечными точками являлись:
1) уменьшение оценки по шкале ПКС через 1 мес. по сравнению с контрольной группой;
2) более высокая оценка по шкале клинического впечатления по сравнению с контрольной группой.
Дополнительными конечными точками были более выраженное снижение оценки по шкале вегетативных симптомов, более высокая оценка по шкале качества жизни по сравнению с контрольной группой, а также отсутствие негативного влияния на когнитивные функции (по данным нейропсихологического тестирования) по сравнению с контрольной группой.
Оценка переносимости препарата определяется на основании субъективных ощущений больного и включает следующие градации: хорошая, удовлетворительная, плохая. Статистическая обработка проводилась с использованием дискриптивных методов. Оценка изменений показателей от исходного уровня и сравнение с контрольной группой проводились с помощью t–теста.
Результаты и обсуждение
Исследование завершили 28 пациентов первой группы и 17 пациентов группы сравнения, которые и были включены в статистический анализ. Причины выбытия не были связаны с исследуемым препаратом или вызываемыми им нежелательными явлениями.
По шкале ПКС к концу 1–го мес. отмечено статистически достоверное снижение общей оценки и оценки большинства симптомов по отношению к исходному уровню (табл. 1). Хотя к концу исследования достоверного различия между основной группой и группой сравнения по суммарной оценке выявить не удалось, больные, принимавшие Беллатаминал, имели достоверно более низкие показатели головной боли, тошноты, головокружения, эмоциональной лабильности и раздражительности. Только в группе больных, принимавших Беллатаминал, отмечена статистически достоверная положительная динамика головокружения, чувствительности к свету, эмоциональной лабильности и раздражительности.
По шкале общего клинического впечатления ухудшение отмечено у 1 (4%) пациента основной группы и у 1 (6%) пациента группы сравнения, отсутствие динамики – у 7 (25%) пациентов основной группы и 5 (33%) пациентов группы сравнения, умеренное улучшение – у 10 (35%) пациентов основной группы и у 8 (44%) пациентов группы сравнения, выраженное улучшение – у 5 (18%) пациентов основной группы и у 2 (11%) пациентов группы сравнения, полный регресс симптомов – у 5 (18%) пациентов основной группы и у 1 (6%) пациента группы сравнения (табл. 2).
Таким образом, в группе пациентов, принимавших Беллатаминал, чаще отмечалось улучшение, чем в группе сравнения (p<0,05), при этом выраженное улучшение и полный регресс симптомов на фоне приема Беллатаминала отмечались в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (36% vs 17%, p<0,01).
В обеих группах к концу месяца наблюдения отмечено закономерное уменьшение вегетативных нарушений. Суммарная оценка по шкале вегетативных симптомов к концу исследования достоверно снизилась в обеих группах (табл. 3). Однако только на фоне применения Беллатаминала по сравнению с контрольной группой отмечена более быстрая нормализация дисфункции сердечно–сосудистой системы, выражающаяся в большей стабильности артериального давления и пульса, снижении частоты липотимических состояний, а также нормализации состояния желудочно–кишечного тракта.
Изучение состояния аффективных нарушений показало, что если выраженность депрессивной симптоматики оптимальной конверсии 25 и более, то аффективный статус не претерпевает существенных изменений. На фоне приема Беллатаминала по сравнению с контрольной группой отмечены более значительное ослабление тревожности и тенденция к более высокому качеству жизни (табл. 4).
В течение исследования в обеих группах отмечена закономерная тенденция к нормализации внимания и памяти (табл. 5). Достоверного различия в темпах восстановления когнитивных функций между группами не отмечено. Таким образом, применение Беллатаминала не оказывает негативного влияния на состояние когнитивных функций, чего можно было ожидать, исходя из присутствия в составе Беллатаминала фенобарбитала.
Таким образом, в результате исследования показана эффективность Беллатаминала при ПКС как по первичным, так и по ряду дополнительных конечных точек.
Безопасность
В ходе исследования отмечена хорошая переносимость Беллатаминала. Легкие нежелательные явления отмечены только у 7 (23%) больных, принимавших Беллатаминал (у 3 – сухость во рту, у 2 – сонливость, у 2 – головокружение, у 1 – вялость, у 1 – головная боль). В контрольной группе нежелательные явления отмечены у 4 (20%) больных (у 2 – головная боль, у 1 – головокружение, у 1 – вялость, у 1 – нарушение ночного сна). Ни в одном случае нежелательные явления не потребовали отмены препарата.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что применение Беллатаминала уменьшает выраженность основных клинических проявлений ПКС, ускоряет регресс вегетативных и аффективных симптомов и не оказывает негативного влияния на восстановление когнитивных функций. Беллатаминал хорошо переносится пациентами с ПКС и может быть рекомендован к применению в комплексной терапии ПКС.
Литература
1. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 2000.
2. Клиническое руководство по черепно–мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – Т. 1. – М.: Антидор, 1998.
3. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии.– М.: Медпресс–информ, 2009. – 356 с.
4. Панасюк А.Ю. Адаптированный вариант методики Д. Векслера // М.: НИИ психиатрии МЗ РФ, 1973. –79 С.
5. Штульман Д.Р., Левин О.С. Легкая черепно–мозговая травма // Неврологический журнал. – 1999. – № 1.– С. 4–8.
6. Allen Е.А. Interventions for postconcussion syndrome // Trauma. – 2007.– Vol. 9.– P. 181–187.
7. Anderson T., Heitger M., Macleod A.D. Concussion and mild head injury // Prac. Neurol. – 2006.– Vol. 6.– P. 342–357.
8. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression //Arch. Gen. Psychiat. –1961.– № 4. – P. 561–571.
9. Bohnen N., Twijnstra A., Jolles J. Persistence of postconcussional symptoms in uncomplicated, mildly head–injured patients: a prospective cohort study // Neuropsychiatry Neuropsychol. Behav. Neurol. – 1993.– Vol. 6.– P.193–200.
10. Brooks R., Rabin R., de Charro F. The measurement and valuation of health status using EQ–5D. – Dordrechn: Kluwer Academic Publishers, 2003. –303 P.
11. Corwin J., Bylsma F.W. Commentary on Rey and Osterreith // The Clinical Neuropsychologist.– 1993. –Vol. 7.– P.15–21.
12. EuroQoL Group. EuroQoL: a new facility for the measurement of health–related qulity of life // Health Policy.– 1990. –Vol.16. – P.199–208.
13. Iverson G.L. Outcome from mild traumatic brain injury // Curr. Opin. Psychiatry. –2005. – Vol. 18.– P. 301–317.
14. Lovell M.R., Iverson G.L., Collins M.W. et al. Measurement of symptoms following sports–related concussion: reliability and normative data for the post–concussion scale // Appl. Neuropsychol. – 2006.– Vol. 13(3).– P.166–174.
15. Spielberger C. D. Manual for the State–Trait Anxiety Inventory (STAI). –PaloAlto, CA: Consulting Psychologists Press, 1983.
