Хроническая боль, длительность которой превышает необходимый для нормального заживления период и продолжающаяся на протяжении более 12 недель, является достаточно распространенным в популяции состоянием. Итоги проведенного в странах Европы популяционного исследования, в которое было включено 50 тыс. человек, позволяют констатировать, что каждый пятый взрослый страдает от выраженной или умеренной хронической боли [8]. Оказалось, что наиболее частыми причинами хронического болевого синдрома являются заболевания опорно–двигательного аппарата – поражения костей, суставов, периартикулярных тканей. Подавляющее большинство опрошенных, подтвердивших наличие хронической боли, получают систематическое противоболевое лечение, однако более половины из них не считают, что проводимая терапия является вполне эффективной.
Серьезной проблемой является невропатическая боль, возникновение которой обусловлено непосредственным поражением соматосенсорной системы и не связано с раздражением болевых рецепторов. Результаты эпидемиологических исследований позволяют считать, что невропатическую боль испытывают не менее 3% членов популяции, хотя существуют данные и о более широкой ее распространенности [25]. Согласно современным взглядам на патофизиологию нейропатической боли, поражение, вызывающее ее, может локализоваться на различном уровне периферической или центральной нервной системы [1,5]. Развивающаяся сложная перестройка нервной системы приводит к формированию патологической алгической системы, обеспечивающей существование стойкого болевого синдрома.
Важную роль в формировании невропатического болевого синдрома играет нарушение функционирования механизмов восприятия и обработки болевых импульсов [4]. Большое значение имеет также снижение активности собственных противоболевых систем организма, в частности, путей, исходящих из ядер ствола мозга (в частности периакведуктальное серое вещество), нейротрансмиттерами в которых являются серотонин и норадреналин [19]. Нарушение функционирования этой системы имеет большое значение и для возникновения хронических болевых синдромов, обусловленных различными причинами.
Учитывая сложные патофизиологические механизмы формирования хронической боли, невропатических болевых синдромов, для их купирования далеко не всегда эффективны обезболивающие препараты (например, парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства. Более того, установлена их крайне низкая эффективность при истинной невропатической боли. Вместе с тем результаты неоднократно проводимых опросов медицинских работников свидетельствуют о том, что именно нестероидные противовоспалительные препараты наиболее часто назначаются указанной группе пациентов. Следует иметь в виду, что длительное, зачастую бесконтрольное их применение сопряжено с высоким риском развития осложнений, в том числе тяжелых, наиболее частыми среди которых являются поражения слизистой желудка с появлением изъязвлений, повышение уровня артериального давления, увеличение риска возникновения атеротромботических осложнений [8,20].
Результаты целого ряда экспериментальных работ и клинических исследований свидетельствуют о том, что на сегодняшний день оптимальным подходом к лечению такого рода больных является применение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. Имеется достаточный опыт клинического применения антидепрессантов при купировании болевых синдромов у пациентов с невропатической болью и хроническими болевыми синдромами. С этой целью наиболее широко используются трициклические антидепрессанты, а максимальный опыт, полученный в условиях рандомизированных клинических исследований, накоплен в отношении амитриптилина.
На основании результатов мета–анализа 19 рандомизированных клинических исследований, выполненных двойным слепым методом (всего было включено 2515 больных с невропатическими болевыми синдромами, исключая головные боли и мигрень), было установлено, что антидепрессанты наиболее эффективны в отношении невропатических болевых синдромов, обусловленных дистальной болевой диабетической полиневропатией и постгерпетической невралгией. Указанная группа препаратов оказалась менее эффективной в отношении болевых синдромов, обусловленных ВИЧ–инфекцией и при некоторых других клинических состояниях [24]. Авторы цитируемого мета–анализа, как и большинство других исследователей отмечают, что для достижения терапевтического эффекта нередко требуется применение препаратов в высоких дозах, что сопряжено с повышенным риском возникновения побочных эффектов. В особенности это затрудняет широкое применение препаратов в амбулаторных условиях, снижает приверженность пациентов к лечению.
Для лечения пациентов с невропатической болью, хроническими болевыми синдромами, помимо трициклических антидепрессантов, применяются также лекарственные препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающие, кроме того, при назначении в терапевтических дозах способностью подавлять обратный захват и норадреналина – препараты «двойного действия», представителем которых является венлафаксин (Велафакс) [19].
Результаты экспериментальных исследований убедительно доказывают, что венлафаксин обладает собственной противоболевой активностью, которая не связана с его свойствами антидепрессанта. Так, положительный эффект венлафаксина, связанный с особенностями его химической структуры, отмечается у больных с хроническими болевыми синдромами, ассоциированными с депрессивными расстройствами, так и без таковых [7]. Интересно, что в ряде случаев противоболевой эффект возникает при использовании доз препарата меньших, чем те, которые вызывают собственно антидепрессантный эффект. Также cчитается, что противоболевой эффект в данной ситуации обусловлен взаимодействием препарата как с серотониновыми, так и норадреналиновыми рецепторами, существенную роль при этом может играть модуляция синаптического захвата медиаторов дофамином. Кроме того, существуют сведения о том, что противоболевое действие препарата в определенной степени может быть объяснено его взаимодействием с опиоидными системами (в первую очередь – с