Для цитирования. Рачин А.П. Применение препаратов Персен® и Персен® Ночь при кратковременной инсомнии у пациентов, страдающих расстройствами адаптации или коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами // РМЖ. 2016. No 7. С. 460–463.
Результаты клинико-эпидемиологических исследований показывают, что коморбидные тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) при инсомнии встречаются с частотой от 65% до 100% [1]. В то же время актуальность целенаправленного изучения сочетания нарушений сна и коморбидных расстройств обусловлена тем фактом, что данное состояние отражает особенности общего невротического состояния и тем самым предоставляет дополнительные возможности решения диагностических и терапевтических вопросов [2–4].Существует точка зрения, что коморбидные расстройства при нарушениях сна, с одной стороны, следует рассматривать как типичное проявление в клинической картине нарушений невротического круга, а с другой – первично возникшая инсомния при прогрессировании и отсутствии своевременной терапии, в свою очередь, нередко является пусковым механизмом, обусловливающим присоединение иных невротических расстройств или другой формы психической патологии [5].
Современные подходы к анализу инсомнических нарушений подразумевают существование кластера гетерогенных состояний и фокусируются преимущественно на феноменологической квалификации их особенностей [6]. При этом проблема инсомний в целом ряде ее аспектов (структура коморбидных соотношений, закономерности динамики в зависимости от структуры общего невротического состояния) изучена недостаточно [2]. Вместе с тем клинический прогноз, равно как и выбор методов терапии инсомнических нарушений, зависят от интегративной оценки целого ряда факторов, включая как сопутствующие коморбидные расстройства, так и нозологическую принадлежность заболевания [7–9]. Таким образом, вопросы клинической квалификации инсомний и коморбидных расстройств, их типологии, изучения динамики психического состояния до сих пор остаются актуальными [1, 3].
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного клинико-психологического анализа эффективности и безопасности применения препаратов Персен® и Персен®Ночь в среднесуточных дозировках при кратковременной инсомнии (пре- и интрасомнии) у пациентов, страдающих расстройствами адаптации или коморбидными ТДР [4, 10].
Материал и методы
В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст – 42,4±6,9 года, 34 мужчины, 26 женщин), страдающих кратковременной инсомнией (вариант пре- и интрасомния) на фоне нарушений адаптации или коморбидных ТДР.
Все пациенты были рандомизированы на 2 группы:
– 1-я группа – 30 пациентов (18 мужчин, 12 женщин, средний возраст – 42,1 года), страдающих кратковременной инсомнией (вариант пре- и интрасомния) на фоне нарушений адаптации или коморбидных ТДР, у которых терапия проводилась по схеме 1: Персен® внутрь, запивая водой, независимо от приема пищи, по 2 табл./сут за 30 мин перед сном продолжительностью 4 нед.;
– 2-я группа – 30 пациентов (16 мужчин, 14 женщин, средний возраст – 41,7 года), страдающих кратковременной инсомнией (вариант пре- и интрасомния) на фоне нарушений адаптации или коморбидных ТДР, у которых терапия проводилась по схеме 2: Персен® Ночь по 1 капсуле (при необходимости – 2) за 1 ч перед сном продолжительностью 4 нед.
У всех пациентов, включенных в исследование, в зависимости от визита (начало терапии и через 30 дней) проводилось комплексное клиническое, неврологическое и психометрическое обследование с использованием таких шкал и опросников, как: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), шкала самооценки качества сна, шкала оценки качества сна, шкала самооценки и оценки тревоги Спилбергера, шкала Бека.
Эффективность терапии оценивалась клиническими и психометрическими методами исследования через 4 нед. лечения препаратами Персен® и Персен® Ночь.
Пациент и исследователь обеспечивали общую оценку эффективности и переносимости исследуемого препарата конкретным больным по следующим градациям: эффективность (очень хорошая, хорошая, удовлетворительная, отсутствие эффекта); переносимость (очень хорошая, хорошая, удовлетворительная, плохая). Во время каждого визита проводился общий осмотр с оценкой жизненно важных показателей. Данные о текущем медицинском состоянии вносились в индивидуальную регистрационную карту.
Статистическая обработка данных
Все индивидуальные карты пациентов были обработаны с помощью методов описательной и сравнительной статистики. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной: при анализе количественных переменных – среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение, а при анализе качественных переменных определялись частота и доля (в %) от общего числа. Статистический анализ осуществлялся в зависимости от распределения выборочной совокупности при помощи параметрических критериев Стьюдента и Фишера или непараметрических показателей Вилкоксона и Колмогорова – Смирнова с использованием пакета статистических программ Statistica и SAS, версия 8,12 Windows XP. Все статистические тесты были выполнены для двустороннего уровня статистической значимости (р) 0,05. Результаты проводимого статистического анализа представлены в виде таблиц и графиков.
Результаты исследования и обсуждение
В исследовании приняли участие пациенты, страдающие кратковременной инсомнией (вариант пре- и интрасомния) на фоне нарушений адаптации или коморбидных ТДР. Средняя продолжительность коморбидных ТДР на момент включения в исследование составила 24,5±8,5 дня. Подавляющее большинство больных (76,5%) связывали начало инсомнии с психотравмирующей ситуацией (развод в семье, остро возникшие финансовые трудности или трудности на работе и другие обстоятельства).
Изучение динамики развития инсомний при коморбидных ТДР позволило условно выделить ее первичные и вторичные формы. Превалировала первичная форма инсомний – в 54,8% случаев невротическое расстройство манифестировало инсомническими проявлениями. В 23,5% случаев инсомния развивалась на фоне уже имеющейся невротической симптоматики (вторичная инсомния). В ряде случаев (11,7%) имело место одновременное развитие нарушений сна с основными тревожно-депрессивными симптомами.
У 63,4% пациентов в анамнезе отмечены эпизоды нарушения сна различной продолжительности: 1–5 дней (26,4%), 7–14 дней (73,6%). В остальных случаях обращение с жалобами на расстройства сна было первичным. Анализ показал, что большинство пациентов (76,2%) уже в преморбиде были склонны к субклинически выраженным тревожно-депрессивным коморбидным состояниям с последующим возникновением инсомнических расстройств в ответ на психогенную провокацию. Особенности нарушения цикла «сон – бодрствование» в подобных условиях были различными: нарушенное засыпание (62,2%), поверхностный сон с частыми пробуждениями (54,3%), «однократная» тотальная бессонница (4,2%). Указанные данные свидетельствуют о преобладании в выборке больных с конституциональной предрасположенностью к расстройствам сна.
Значительная часть обследованных (54,3%) ранее принимали препараты для лечения инсомнии: 42,4% употребляли снотворные средства, как правило, несистематически; в 9,3% случаев проводилось предшествующее курсовое лечение. Наиболее распространенными препаратами для лечения нарушений сна были Z-лекарства (золпидем, зопиклон) или бензодиазепиновые производные (34,3% наблюдений, основной препарат – феназепам и др.), а также антигистаминные (3,5% – дифенгидрамин) или иные средства (13,5% – доксиламин, Персен® форте – 4,8%). Хорошая и средняя эффективность предшествующей терапии отмечалась у 46,3% больных, особенно на Z-лекарства (золпидем, зопиклон). 11,3% пациентов негативно оценивали эффективность проведенного ранее лечения бензодиазепиновыми или антигистаминовыми гипнотиками.
Определение преморбидных особенностей личности в исследуемой группе показало, что у 43,6% обследованных с инсомниями при невротических расстройствах определялись заострения отдельных черт характера – в частности, высокий уровень личностной тревожности. Полученные данные подтверждают сведения других авторов о существенной роли тревожно-мнительных черт личности в клинической синдромологии расстройств сна.
Клинически оформленные нарушения сна, выходившие на передний план в клинической картине невротического состояния, выявлялись у всех исследуемых больных. При анализе инсомнических расстройств в выборке выявлена такая закономерность, как одновременное предъявление большого числа разнообразных сом-нологических жалоб, отражающих полиморфизм ин-сомнических нарушений. Однако в большинстве случаев только одна из сомнологических жалоб являлась основной, другие оказывались второстепенными. Наиболее частыми были жалобы на трудности засыпания вечером (72,4%), частые (более 3–4 за ночь) ночные пробуждения (62,3%), затруднение утреннего пробуждения (41,6%), дневная сонливость (39,6%), отсутствие чувства отдыха после ночного сна (35,1%), внезапные ночные пробуждения с затрудненным повторным засыпанием (28,3%). Статистически достоверных отличий между группами, а также по гендерному признаку до начала терапии выявлено не было.
Анализ связей между субъективными показателями структуры сна показал, что затрудненное утреннее пробуждение связано с длительностью засыпания (р<0,01), а также отсутствием чувства отдыха после сна (р<0,01).
Таким образом, установлено, что длительное засыпание существенным образом влияет на утреннее пробуждение, усугубляя проявления постсомнических нарушений.
Поверхностный сон достоверно коррелировал (р<0,05) с отсутствием чувства отдыха после сна. Между длительностью сна и ощущением бодрости утром значимых связей не обнаружено. Выявлена связь между отсутствием «чувства сна» и субъективными утренними ощущениями (вялость, разбитость, раздражительность, головные боли). Установлено, что раннее окончательное пробуждение не сопровождается плохим самочувствием с утра. Субъективно пациенты этой группы в большинстве случаев отмечали с утра бодрость и работоспособность.
Исходя из полученных данных, можно констатировать, что пресомнические расстройства (а именно – длительное засыпание), а также затрудненное утреннее пробуждение ассоциируются с отсутствием чувства отдыха после сна. Напротив, утреннее самочувствие практически не связано с интрасомническими расстройствами.
Субъективными причинами, затрудняющими наступление сна, являлись в большинстве случаев (78,4%) переживания, связанные с преморбидной психогенной ситуацией (тягостные неприятные мысли, связанные с событиями минувшего дня), или причины соматического характера (алгические феномены или вегетативные расстройства). Отсутствие желания спать вызывало тревожное ожидание сна. Часть пациентов испытывала страх не перед процессом засыпания непосредственно, а перед явлениями, которыми он сопровождался (аффективными, соматическими, вегетативными, мышечными и др.). У некоторых больных (8,9%) формировалось сверхценное отношение ко сну, которое фиксировалось в стойкий страх перед бессонницей. По мере персистирования пресомнических расстройств в клинической картине состояния выявлялись признаки астенизации с жалобами на нарушение способности к повседневным функциям из-за инсомнии.
В процессе проводимой терапии через 4 нед. нами выявлено достоверное улучшение качества сна по шкале визуальных аналогов с динамикой исследуемого параметра в 1-й группе с 3,2 до 7,4 балла, а во 2-й группе – с 3,1 до 7,3 балла (табл. 1).
В результате проведенного исследования подтвердились данные о наличии гипнотического эффекта у препаратов Персен® и Персен® Ночь.
Таким образом, в данном исследовании продемонстрировано, что Персен®, в состав которого входит валериана в дозе 50 мг, также оказывает снотворный эффект.
В то же время анализ данных показал определенные различия в эффективности изученных гипнотиков в отношении инсомнических проявлений. Количество респондеров различалось в зависимости от применяемого препарата. Так, при назначении препарата Персен® Ночь уже в 1-й день его приема выраженное улучшение зарегистрировано у 28,7% больных, а к окончанию терапии – у 71,2%. В группе больных, принимавших Персен®, выраженное улучшение в 1-й день лечения отмечено у 19,8% больных, а к окончанию терапии – у 69,8%.
Следует особо отметить, что Персен® Ночь в большей степени влиял на пресомнические и интрасомнические проявления – на скорость засыпания (к окончанию терапии – у 39,7% пациентов засыпание наступало через 10–15 мин), наличие поверхностного сна и количество ночных пробуждений. В то же время Персен® достоверно уменьшал ощущение невыспанности при пробуждении и представленность постсомнических расстройств, таких как дневная сонливость (табл. 2).
Таким образом, количество пациентов с выраженным улучшением было достоверно выше при назначении препарата Персен® Ночь, однако Персен® обладал более мягким действием и к окончанию 4 нед. терапии качество сна у пациентов сравниваемых групп достоверно не отличалось по ВАШ. Применение препарата Персен® Ночь характеризуется быстротой наступления снотворного эффекта, влиянием на положительную динамику пре- и интрасомнических расстройств, в то время как Персен® способствует регрессу постсомнических проявлений инсомнии.
В процессе исследования нами показано достоверное снижение уровня реактивной тревожности после проведенного лечения в сравниваемых группах (до и после лечения). В 1-й группе (Персен®) средний балл показателя реактивной тревожности после лечения по шкале Спилбергера – Ханина составил 36,2±1,78, что достоверно ниже, чем до лечения (42,2±1,21), и соответствует умеренной степени тревожности.
Во 2-й группе (Персен® Ночь) средний балл реактивной тревожности после лечения (34,7±1,58) был также достоверно ниже, чем до лечения (41,9±1,37), и также расценен как умеренный.
Оценивая результаты исследования, следует констатировать факт наличия статистически достоверного противотревожного эффекта препаратов Персен® и Персен® Ночь через 4 нед. терапии инсомнии и коморбидных ТДР. Также следует обратить особое внимание на то, что Персен® Ночь без статистически достоверной разницы обладает более выраженным противотревожным эффектом. Если в 1-й группе (Персен®) реактивная тревожность после терапии составила 36,2 балла, то во 2-й группе (Персен® Ночь) – 35,7 балла соответственно.
Преимущество препарата Персен® Ночь по противотревожному эффету, вероятно связано с большей дозой валерианы (125 мг) в сравнении с 50 мг данного лекарственного средства в препарате Персен®.
При сравнении данных, полученных с помощью шкалы Бека, выявлено достоверное уменьшение среднего балла в обеих группах. В 1-й группе средний балл составил после лечения 11,3±0,63, до лечения – 18,6±1,01, во 2-й группе – 11,7±0,68, до лечения – 18,8±1,24. В 1-й группе у 6 пациентов выявлен клинически значимый уровень депрессии (13,3%), во 2-й группе – у 4 пациентов (8,9%).
Таким образом, после лечения отмечается достоверное снижение количества пациентов с депрессией, а также среднего балла по шкале Бека в исследуемых группах (табл. 3, рис. 1).
Таким образом, в проведенном нами исследовании показан статистически достоверный антидепрессивный эффект препаратов Персен® и Персен® Ночь на протяжении 4 нед. терапии инсомнии и коморбидных ТДР. Данный эффект ранее в научной литературе не обсуждался [11]. Статистически достоверной разницы по антидепрессивному эффекту между сравниваемыми препаратами не обнаружено, что, видимо, связано с антидепрессивными свойствами компонентов (вероятно, мяты перечной или мелиссы), состав которых в исследуемых препаратах одинаков (по 25 мг соответственно).
У 1 пациента, принимавшего Персен®, отмечалось высыпание, напоминающее контактный дерматит, в подмышечных впадинах, у 1 пациента, принимавшего Персен® Ночь, отмечалось снижение концентрации внимания. Нежелательные явления были расценены как, возможно, связанные с приемом исследуемого препарата, но не требовали его отмены и самостоятельно исчезли спустя несколько дней после начала приема. Безопасность и переносимость обоих препаратов оценены как хорошие (табл. 4, 5).
Выводы
1. Инсомнические расстройства клинически гетерогенны и регистрируются в качестве стержневых нарушений при коморбидных ТДР.
2. Динамика отдельных качественных и количественных характеристик нарушений сна при терапии препаратами Персен® и Персен® Ночь обнаруживает тенденцию к положительному обратному развитию. При этом действие препарата Персен® Ночь в отношении проявлений инсомнии более выражено.
3. При назначении препаратов Персен® и Персен® Ночь наблюдается тенденция к обратной динамике коморбидных ТДР [12, 13].
4. Персен® и Персен® Ночь обладают благоприятным профилем эффективности и безопасности, что позволяет использовать данные безрецептурные лекарственные препараты у пациентов, страдающих инсомнией и коморбидными ТДР [14, 15].
