Принципы использования опиоидов при хронической нераковой боли

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере


Для цитирования: Кукушкин М.Л. Принципы использования опиоидов при хронической нераковой боли. РМЖ. 2007;24:1766.

Накопленные сегодня знания по фундаментальным и клиническим аспектам боли позволяют рассматривать хроническую нераковую боль как самостоятельную болезнь, в результате которой происходят серьезные изменения в системах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, приводящие к неконтролируемому увеличению возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов [3,7,13,35]. Согласно определению экспертов международной ассоциации по изучению боли, хронической считают боль, продолжающуюся сверх нормального периода заживления и длящуюся более трех месяцев. За последние 30–40 лет во многих странах Западной Европы, США, России отмечается неуклонный рост числа пациентов с хронической болью [13]. Уве­ли­чение числа пациентов с хроническими болевыми синдромами связывают с ростом онкологической патологии, хронических воспалительных заболеваний опор­но–дви­га­тельного аппарата, бытового и производственного травматизма, травм, полученных в военных конфликтах и стихийных бедствиях, а также неспособностью населения адаптироваться к действию увеличивающейся социальной стрессогенности. В отдельный пункт причин, ухудшающих эпидемиологические показатели распространенности хронической боли, включают неадекватное лечение пациентов, страдающих болевыми синдромами. Социальное значение хронических болевых синдромов определяется также тем, что бремя страданий несет не только пациент, но и его семья, друзья, окружающее общество.

В зависимости от ведущего этиопатогенетического механизма болевые синдромы подразделяют на ноцицептивные (соматогенные), связанные с повреждением тканей, невропатические (неврогенные), обусловленные первичной дисфункцией или повреждением структур нервной системы, и психогенные (боли психологической природы), возникающие при расстройствах психики [7]. Клиническая структура хронического болевого синдрома гетерогенна и часто представляет собой сочетание симптомов, отражающих проявления соматогенной боли, невропатической боли и боли психологической природы. При этом выявление ведущего этиологического фактора хронической боли, во многом определяющего лечебную тактику, часто является непростой задачей для врача, и разработка лечебных мероприятий требует коллегиального участия различных специалистов. Поэтому для адекватной борьбы с болью в структуре здравоохранения многих стран значительное место занимают многопрофильные противоболевые клиники и центры, в задачи которых входит оказание специализированной противоболевой помощи пациентам с болевыми синдромами и подготовка специалистов по терапии боли.
Существенный прогресс при лечении хронических болевых синдромов был достигнут при переходе от симп­томатической терапии боли к принципам этиопатогенетической коррекции болевых синдромов, которые в зависимости от клинической структуры болевого синдрома предусматривают использование не только классических анальгетиков, но и целый комплекс адъювантных препаратов, методов немедикаментозной терапии, психотерапии, нейрохирургии [6,7]. Например, для невропатических болей препаратами первой линии считаются антиконвульсанты и антидепрессанты, а не анальгетики. Для лечения скелетно–мышечных болей применяются нестероидные противовоспалительные препараты и центральные миорелаксанты. У онкологических больных для лечения хронического болевого синдрома обычно используется трехступенчатая схема, рекомендованная ВОЗ, согласно которой при слабой боли необходимо назначать ненар­котические анальгетики, при умеренной боли – слабые опиоиды, при сильной боли – сильные опиоиды. Однако, несмотря на то что сегодня мы значительно лучше понимаем патофизиологическую основу хронических болевых синдромов, эффективность лечения данной патологии до сих пор остается проблемой. Рекомендуемые схемы этиопатогенетической терапии хронических болевых синдромов обеспечивают адекватное подавление боли не более чем у половины пациентов [23,45].
Вместе с тем боль является не только негативным ощущением, но и процессом, разрушающим регуляторные приспособительные реакции организма, способствуя усугублению течения основной болезни. Понимая это, врачи признали, что и с юридической, и с этической сторон пациентам с хроническими болевыми синдромами не может быть отказано в назначении средств, в том числе и опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание [43,54,63]. В последние 20 лет во многих странах мира существенно изменилось отношение к использованию сильных опиоидных анальгетиков для лечения пациентов с хронической нераковой болью. Опиоиды стали применять для лечения боли при ревматоидном артрите [26,27,47,56,62, 75], у пациентов с болями в спине [44], при невропатических болях [17,20,22,40,42,53,57,66,72]. Появились рекомендации о назначении сильных опиоидов для лечения слабой и умеренной боли у онкологических больных [71]. Опиоидные анальгетики стали назначаться в случаях неэффективности ранее проводимой анальгетической терапии или при наличии у пациентов противопоказаний для использования неопиоидных анальгетиков из–за высокого риска развития нефро–, гастро– или гепатотоксичности [18,21,29,49,54,58,64].
Вместе с тем лечение хронических болевых синдромов опиоидами не должно быть прямолинейным и должно учитывать не только интенсивность болевого синдрома, но и многочисленные психологические проблемы, связанные с болью.
Опиоидные анальгетики представляют собой класс препаратов, механизм действия которых обусловлен связыванием с опиоидными рецепторами. По своему составу опиоидные рецепторы гетерогенны и подразделяются на следующие типы: мю–, дельта–, каппа–, сигма– и эпсилон–рецепторы [4,8,35]. Опиоидные ре­цеп­торы относятся к метаботропным рецепторам и располагаются на мембране периферических нервов и центральных нейронов [9,74]. Тормозное действие опиоидных анальгетиков в структурах ЦНС реализуется по­средством активации пре– и постсинаптических опиоидных рецепторов [19]. Более 90% опиоидных рецепторов в дорсальных рогах спинного мозга представлены пресинаптическими?мю– и дельта–опиоидными рецепторами, которые преимущественно расположены на центральных терминалях С–афферентов, выделяющих в качестве медиатора глутамат и субстанцию Р. Поэтому активация оиоидными анальгетиками персинаптических мю– и дельта–опиоидных рецепторов снижает се­крецию глутамата и субстанции Р из центральных терминалей тонких афферентов в ответ на болевое раздражение тканей и ограничивает передачу ноцицептивных сигналов в центральные структуры мозга. Акти­ва­ция постсинаптических мю–опиоидных рецепторов способствует гиперполяризации мембраны ноцицептивных нейронов и снижает их возбудимость. И пре–, и постсинаптическое торможение ноцицептивных нейронов опиоидами приводит к развитию стойкого обезболивания.
Долгосрочная терапия опиоидными анальгетиками всегда была связана с риском развития осложнений в виде пристрастия, физической зависимости, толерант­ности, депрессии дыхательного центра, расстройства нейроэндокринной регуляции, тошноты, сонливости, запоров и зуда. Показано, что длительное использование опиоидов сопровождается изменением секреции тестостерона, эстрогенов и кортизола [31,32,36,48,55], что может приводить к мужскому и женскому бесплодию, уменьшению либидо, двигательной активности. Дли­тельный прием наркотических анальгетиков может также снизить активность иммунной системы [65,67]. Однако ущерб, причиняемый организму самой болью, в виде негативных эмоциональных переживаний, тревожных и депрессивных расстройств, нарушения деятельности висцеральных систем и развития вторичного иммунодефицита, может оказаться значительно серь­ез­нее, чем возможные побочные эффекты от опиоидов [7,14,23]. К тому же длительное использование опиоидов, как правило, сопровождается снижением выраженности таких побочных эффектов, как тошнота, зуд и сонливость [45].
Наиболее серьезным барьером для назначения опиоидных анальгетиков являются опасения врачей по поводу развития у пациентов физической и психической зависимости. Считается, что физическая зависимость при длительном использовании опиоидов является результатом изменения UP–DOWN регуляции опиоидных рецепторов, приводящего к развитию их десенситизации [2,7,74]. При этом уменьшается количество рецепторов и их аффинитет как к эндогенным лигандам, так и к опиоидным анальгетикам. Клинически это прояв­ляется в виде толерантности – снижения чувствительности организма к действию препаратов и необходимости увеличения используемой дозы анальгетика. Механизм развития толерантности к наркотическим анальгетикам включает не только десенситизацию опиоидных рецепторов, но и изменение равновесия в реципрокном взаимодействии опиодных и NMDA–ре­цеп­торов на ноцицептивных нейронах [2,61]. Экспе­ри­мен­тально показано, что снижение анальгетического потен­циала опиоидных анальгетиков связано с NMDA–за­висимой гиперальгезией, развивающейся при окончании действия введенного опиоида. Продол­жи­тель­ное употребление опиоидов усугубляет этот процесс, и в случае резкого снижения употребляемой дозы или отмены препарата развивается абстинентный синдром, в клинической картине которого присутствуют мучительные боли в мышцах, суставах, животе из–за развития тотальной гиперальгезии [51,52].
По существу, толерантность и физическая зависимость являются естественной прогнозируемой реакцией организма и могут рассматриваться как состояние адаптации (приспособления) организма к длительному действию лекарственных средств [34,68,69]. Подобная физическая зависимость часто возникает от средств заместительной терапии и встречается в кардиологии (индукторы оксида азота, b–адреноблокаторы, антиаритмики, антигипертензивные), пульмонологии (b–ад­ре­но­миметики, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты), гастроэнтерологии (антисекреторные, слабительные), неврологии и психиатрии (анксиолитики, нейролептики, антидепрессанты, седативные, противосудорожные), эндокринологии (инсулин). Резкая отмена в этих случаях используемых препаратов будет сопровождаться обострением купируемой симптоматики, что собственно и наблюдается при отмене долго­срочного употребления опиоидов.
Самой серьезной проблемой при использовании опиоидов считается развитие аддиктивного поведения (пристрастия или психической зависимости). Совре­мен­ные исследования свидетельствуют о том, что ад­дик­тивное поведение является первичным хроническим нейробиологическим заболеванием, развитие которого во многом определяется генетическими и психосоциальными факторами [68,69]. Считается, что зависимое поведение является достаточно частым расстройством в общей популяции и около 10% людей предрасположены к развитию данной патологии [37,59,74]. Иными словами, изначально существуют группы пациентов с повышенным риском развития психической зависимости, и назначение таким пациентам опиоидов или других психоактивных препаратов будет индуцировать у них формирование аддиктивного поведения [73]. Считается, что возникновение психической зависимости связано с формированием условно рефлекторного стереотипа, при котором прием опиоида способствует устранению психологического дискомфорта или вызывает появление позитивных эмоций.
В литературе имеются сообщения, указывающие на наличие принципиальных различий в клинических эффектах опиоидов у пациентов с хронической болью, имеющих и не имеющих склонность к аддиктивному поведению (табл. 1).
Развитие психической зависимости, в отличие от толерантности и физической зависимости, является непредсказуемым эффектом опиоидов и проявляется в большей степени, как указывалось выше, у пациентов с неблагоприятным генетическим и психосоциальным фоном. Для уменьшения риска развития психической зависимости при применении опиоидных анальгетиков рекомендуется:
• проводить предварительное тестирование больных перед началом лечения;
• включать наркотические анальгетики в комплексную терапию болевого синдрома, применяя их одновременно с этиопатогенетическими средствами (НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты и др.);
• регулярно контролировать эффективность лечения.
При предварительном опросе больных на наличие у них склонности к развитию зависимого поведения необходимо обращать внимание на неспособность пациента придерживаться предписанной врачом дозировки и времени употребления препаратов, на регулярные сообщения о потерянных рецептах, частое посещение других врачей, использование анальгетиков не для снятия боли, а для успокоения, поднятия тонуса, снятия тревоги и т.д. Кроме этого, могут быть использованы анкеты, специально разработанные для выявления риска развития наркотической зависимости. Одной из таких анкет является анкета Cage–aid, обладающая высокой чувствительностью для определения риска неконтролируемого использования опиоидов (табл. 2) [15,24].
Огромный мировой опыт использования опиоидов для лечения боли у онкологических больных свидетельствуют о крайне низкой вероятности развития психической зависимости от опиоидов [12,14,59,64]. Вместе с тем опубликованные недавно систематические обзоры по эффективности использования опиоидов при хронической нераковой боли в странах Западной Европы показали, что степень риска развития психической зависимости может достигать 5–19% [23,45]. Именно поэтому для минимизации риска развития психической зависимости при использовании опиоидов у пациентов с хронической болью требуется предварительный отбор и систематический контроль за употреблением рекомендуемых доз наркотических анальгетиков [25,28,30,37,39,41,46,50].
На протяжении длительного медицинского использования опиоидов в обществе сформировался целый комплекс отношений, в который вовлечены врачи, пациенты, фармацевты, организаторы здравоохранения, органы наркоконтроля.
Терапия опиоидами всегда была и должна всегда оставаться лечением, строго регламентированным юридическими рамками из–за риска развития зависимого поведения [1,10,11,50,60]. Нормативная база для назначения опиоидных анальгетиков пациентам с хронической болью в Российской Федерации определяется документами, утвержденными Минздрав­соцраз­вития РФ: приказ № 110 от 12 февраля 2007 г. «О порядке на­зна­чения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Этим приказом утверждена также форма «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество» и инструкция по ее заполнению. Действовавший ранее Приказ Министерства здравоохранения Рос­сий­ской Федерации № 328 от 23 августа 1999 г. «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)» и целый ряд других приказов признаны утратившими силу.
В соответствии с инструкцией (Приложение № 12 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110) назначение наркотических средств и психотропных веществ списков II и III производится при амбулаторном лечении – лечащим врачом по решению врачебной комиссии (п. 3.7.1.):
– онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специали­ста–он­колога (при его отсутствии – на основании одного решения врачебной комиссии);
– больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза.
В инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформлении рецептов и требова­ний–на­кладных (Приложение №13 к Приказу Минздравсоц­раз­вития России от 12 февраля 2007 г. № 110) запрещается выписывать рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списков II и III – частнопрактикующим врачам (п. 1.2.).
Выписывание рецептов на наркотические средства списка II больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием, для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, осуществляется лечащим врачом или врачом–специалистом по решению врачебной комиссии лечебно–профи­лактического учреждения (п. 2.4.2.).
Этим же Приказом Минзравсоцразвития России определено и предельно допустимое количество лекар­ственных средств для выписывания на одном рецепте, в том числе и на современные опиоидные анальгетики пролонгированного действия, которые используются для лечения сильного хронического болевого синдрома. К их числу относятся трансдермальные терапевтические системы (ТТС) фентанила (25, 50, 75, 100 мкг/ч) и бупренорфина (35, 52,5, 70 мкг/ч) и ретард таблетки морфина сульфата (по 10, 30, 60, 100 мг).
Таким образом, нормативно–правовая база четко определяет порядок назначения и выписывания опиоидных анальгетиков пациентам, страдающим от сильной боли, в том числе и неонкологического генеза.
Назначение опиоидных анальгетиков пациентам с хронической болью в первую очередь преследует улучшение качества жизни и физических возможностей человека, поэтому при выборе опиоидов желательно использовать неинвазивные формы препаратов и опиоиды длительного действия, дающие стойкий анальгетический эффект. Одним из таких средств является трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила Дюрогезик®.
Дюрогезик® выпускается в виде пластыря и при наклеивании на кожу обеспечивает постепенное дозированное высвобождение фентанила со скоростью 25, 50 и 75 мкг/ч, обеспечивая длительное обезболивание в течение 72 часов. После аппликации пластыря фентанил из ТТС высвобождается с относительно постоянной скоростью, диффундирует через кожу, и его концентрация в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12–24 часов. Повторные аппликации ТТС Дюро­ге­зик® того же размера поддерживают стабильную равновесную концентрацию препарата в плазме крови. Постепенное проникновение фентанила в плазму крови при трансдермальном введении исключает возникновение пикового увеличения концентрации препарата, типичного для внутривенного введения опиатов, что препятствует развитию фазы наркотического опьянения и повышает наркологическую безопасность Дюрогезика®.
В августе 2007 года в России зарегистрирована более совершенная модификация препарата под торговым названием Дюрогезик® матрикс. В отличие от применяемого до настоящего времени Дюрогезика® в виде резервуарного пластыря, Дюрогезик® матрикс тоньше, менее заметен на коже, и даже при нарушении целостности пластыря не происходит потери активного вещества и его неконтролируемого поступления в системный кровоток. Дюрогезик® матрикс представлен еще более широкой линейкой дозировок – 12,5, 25, 50, 70 и 100 мкг/ч, что более удобно для титрования дозы.
Дюрогезик® применяется в Европе более 10 лет для лечения сильной хронической боли как онкологического, так и неонкологического генеза и более 5 лет у нас в стране [5,11,16,33,70]. Было показано, что Дюрогезик® обладает улучшенным профилем безопасности, и побочные эффекты при лечении Дюрогезиком® встречаются реже и менее выражены по сравнению с другими опиоидами. В отличие от традиционных форм наркотических анальгетиков, Дюрогезик® не требует использования дополнительного оборудования или медицинского персонала. Неинвазивный трансдермальный путь введения избавляет пациентов от физического и психического дискомфорта, связанного с инъекционным введением препаратов, позволяет снизить частоту ЖКТ–ас­социированных побочных эффектов, по сравнению с пероральным приемом, и сохранить относительно нормальную жизненную активность, улучшая качество жизни больных. Дюрогезик® пригоден к применению в амбулаторно–стационарных условиях и на дому, что позволяет снять дополнительную нагрузку на медицинский персонал лечебно–профи­лактических учреждений и бригад «скорой медицинской помощи», сократить частоту и сроки госпитализации пациентов. Благодаря медленному высвобождению фентанила из трансдермальной терапевтической системы Дюро­гезик® является наиболее адекватным средством выбора для длительной терапии у пациентов с хроническим болевым синдромом. Кроме того это же свойство является ограничением его не медицинского использования. Пациенты, получавшие Дюрогезик®, отмечали лучший контроль боли, улучшение качества сна, возможность совершать обыч­ную активность, благодаря которым назвали Дюро­ге­зик® предпочитаемым средством для лечения хронической боли [16,47,70].
Таким образом, появление в арсенале врачей инновационных обезболивающих опиоидных средств пролонгированного действия и совершенствование нормативно–правовой базы, регламентирующей их использование при хронической боли как онкологического, так и неонкологического генеза, бесспорно, позитивно и направлено на повышение эффективности и безопасности терапии хронической боли. Вместе с тем врач всегда должен помнить, что назначение опиоидов должно быть ответственным и осуществляться в случаях неэффективности или непереносимости ранее проводимой противоболевой этиопатогенетической терапии после оценки риска развития аддиктивного поведения у пациентов.





Литература
1. Бабаян Э.А., Гаевский А.В., Бардин Е.В. Правовые аспекты оборота наркотических, сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров, М., МЦФЭР, 2000, 438 с.
2. Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. Нейропсихофармакология антагонистов NMDA–рецепторов. СПб: Невский диалект.– 2000.– 297 с.
3. Болевые синдромы в неврологической клинике. Под ред. А.М. Вейна. М., «МЕДпресс–информ», 2001, 365 с.
4. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. – Л.: Наука, 1976. – 191 с.
5. Исакова М.Е., Павлова З.В., Брюзгин В.В. Новое направление в лечении хронических болевых синдромов у онкологических больных. //Современная онкология.– 2002.– Т.4.– №.3.– С.19–25
6. Каннер Р. Секреты лечения боли. Пер. с англ. М.: «Изд–во БИНОМ», 2006, 399с.
7. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М., Медицина, 2004, 144 с.
8. Лебедева Р.Н. Никода В.В.Фармакотерапия острой боли. М., АИР АРТ, 1998, 180с.
9. Нейрохимия /Под ред. И.П. Ашмарина и П.В. Стукалова. Москва: Изд. Института биомедицинской химии РАМН.– 1996.– 470 с.
10. Осипова Н.А. Проблемы доступности наркотических анальгетиков для пациентов России. //Боль, 2006, №1 (10) с 28–30)
11. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических аналгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания МЗ и СР РФ. М., 2005, 80 с.
12. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М., Медицина, 1998, 183 с.
13. Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002, 221 с.
14. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Пер. с нем. Практическое руководство. М., «ГЭОТАР–Медиа», 2005, 303с.
15. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self–report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. //J Pain Symptom Manage, 2004, 27, 440–459.
16. Allan, L et al Randomised Crossover Trial of transdermal Fentanyl and sustained–release oral Morphine for treating chronic non–cancer Pain. //BMJ, 2001, 322, 1154–1158
17. Argoff CE, Katz N, Backonja M Treatment of post–herpetic Neuralgia: A Review of therapeutic Options. //J Pain Symptom Manage, 2004,28 (4), 396–411
18. Arkinstall W, Sandler A, Groghnour B, et al. Efficacy of controlled–release codeine in chronic non–malignant pain: a randomized placebo–controlled clinical trial. //Pain, 1995, 62, 168–178.
19. Arvidsson U., Riedl M., Chcrabarti S. et al. Distribution and targeting of a mu–opioid receptor (MOR1) in brain and spinal cord. //J. Neurosci., 1995, 15(5), 3328–3341
20. Attal NA, Guirimand R, Brasseur L, et al. Effects of IV morphine in central pain. A randomized placebo–controlled study. //Neurology 2002, 58, 554–563.
21. Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. //N Engl J Med 2003, 349, 1943–1953.
22. Boureau F, Legallicier P, Kabir–Ahmadi M Tramadol in post–herpetic Neuralgia: A randomized, double–blind, Placebo–controlled Trial. //Pain 2003, 104, 323–331
23. Breivik H Opioids in chronic non–cancer Pain, Indications and Controversies. //European Journal of Pain 2005, 9, 127–130
24. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in primary care practice. //Wis Med J 1995,94, 135–140.
25. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, et al. Validation of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain. //Pain 2004, 112, 65–75.
26. Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, et al. Treatment of osteoarthritis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a double blind, randomized, multicenter, placebo controlled trial. //J Rheumatology 1999, 26, 862–869.
27. Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC, et al. Efficacy and safety of a once–daily morphine formulation in chronic, moderate–to–severe osteoarthritis pain: results from a randomized, placebo–controlled, double–blind trial and an open–label extension trial. //J Pain Symptom Manage 2002, 23, 278–291.
28. Chabal C, Erjavec MK, Jacobson L, et al. Prescription opiate abuse in chronic pain patients: clinical criteria, incidence and predictors. //Clin J Pain 1997, 13, 150–155.
29. Collett B, Chronic Opioid Therapy for non–cancer Pain (Review), //BJA 2001, 87 (1), 133–143
30. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain with problematic substance use: evaluation of a pilot assessment tool. //J Pain Symptom Manage 1998,16,355–363.
31. Daniell HW. Hypogonadism in men consuming sustained–action oral opioids. //J Pain 2002, 3, 377–384.
32. Daniell HW. Narcotic–induced hypogonadism during therapy for heroin addiction. //J Addict Dis 2002, 21, 47–53.
33. Dellemijn PL, Vanneste JA. Randomised double–blind active–placebo–controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. //Lancet 1997, 349, 753–758.
34. Dertwinkel, R et al Clinical Status of Opioid Tolerance in long–term Therapy of chronic, non–cancer Pain, In: Kalso, E, McQuay, HJ and Wiesenfeld–Hallin, Z (Eds) Opioid Sensitivity of chronic non–cancer Pain. //Progress in Pain Research and Management, 1999, Vol 14, 129–141
35. Dickenson A.H. Where and how do opioids act.//Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, Vol. 2, edited by G.F. Gebhart, D.L. Hammond and T.S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, P. 525–552.
36. Finch PM, Roberts LJ, Price L, et al. Hypogonadism in patients treated with intrathecal morphine. //Clin J Pain 2000, 16, 251–254.
37. Fishbain DA, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Drug abuse, dependence and addiction in chronic pain patients. //Clin J Pain 1992, 8, 77–85.
38. Foley KM Opioids and chronic neuropathic Pain (Editorial). //N Eng J Med 2003, 348 (13), 1279–1281
39. Gilson AM, Ryan KM, Joranson DE, et al. A reassessment of trends in the medical use and abuse of opioid analgesics and implications for diversion control. //J Pain Symptom Manage 2004, 28, 176–188.
40. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK. Controlled–release oxycodone for pain in diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. //Neurology 2003, 60, 927–934.
41. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal precautions in pain medicine: a rational approach to the treatment of chronic pain. //Pain Med 2005, 6, 107–112.
42. Huse E, Larbig W, Flor H, et al. The effect of opioids on phantom limb pain and cortical reorganization. //Pain 2001, 90, 47–55.
43. Jadad AR et al Morphine Responsiveness of chronic Pain: Double–blind, randomised, Crossover Study with Patient controlled Analgesia. //Lancet 1992, 339, 1367–1371
44. Jamison RN, Raymond SA, Slawsby EA, et al. Opioid therapy for chronic noncancer back pain: a randomized prospective study. A randomized prospective study. //Spine 1998, 23, 2591–2600.
45. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non–cancer pain: systematic review of efficacy and safety. //Pain 2004, 112, 372–380.
46. Katz NP, Sherburne S, Beach M, et al. Behavioral monitoring and urine toxicology testing in patients receiving long–term opioid therapy. //Anesth Analg 2003, 97, 1097–1102.
47. Langford et all. //Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo–controlled trial. //Arthritis Rheum. 2006, 54(6), 1829–37.
48. Lee C, Ludwig S, Duerksen D. Low serum cortisol associated with opioid use: Case report and review of the literature. //Endocrinologist 2002, 12, 5–8.
49. Maier C, Hildebrandt J, Klinger R, et al. Morphine responsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronic non–tumor associated pain–results of a double–blind placebo–controlled trial (MONTAS). //Pain 2002, 97, 223–233.
50. Makin, MK New Directions in Opioid Use. //Journ Roy Soc Med 2001, 94, 17–21
51. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanisms of hyperalgesia and opiate tolerance: a current view of their possible interactions. //Pain 1995,62, 259–274.
52. Mao J. Opioid–induced abnormal pain sensitivity: implications in clinical opioid therapy. //Pain 2002, 100, 213–217.
53. McCleane G Pharmacological Management of neuropathic Pain. //CNS Drugs 2003, 17, 10311043
54. McQuay, H J Opioids in chronic non–malignant Pain. //BMJ 2001, 322, 1134–1135
55. Mendelson JH, Meyer RE, Ellingboe J, et al. Effects of heroin and methadone on plasma cortisol and testosterone. //J Pharmacol Exp Ther 1975, 195, 296–302.
56. Moran C. MS continous tablets and pain control in severe rheumatoid arthritis. //Br J Clin Res 1991, 2, 1–12.
57. Morley JS, Bridson J, Nash TP, et al. Low–dose methadone has an analgesic effect in neuropathic pain: a double–blind randomized controlled crossover trial. //Palliat Med 2003, 17, 576–587.
58. Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al. Randomized trial of oral morphine for chronic non–cancer pain. //Lancet 1996, 347, 143–7.
59. Newman RG. Analgesia and opiate addicts. //Am J Addict 2004, 13, 494.
60. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. A new tool to assess and document pain outcomes in chronic pain patients receiving opioid therapy. //Clin Ther 2004, 26, 552–561.
61. Pasternak GW. The pharmacology of mu analgesics: from patients to genes. //Neuroscientist 2001, 7, 220–231.
62. Peloso PM, Bellamy N, Bensen W, et al. Double blind randomized placebo–control trial of controlled release codeine in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee. //J Rheumatol 2000, 27, 764–771.
63. Portenoy RK, Foley KM. Chronic use of opioid analgesics in non–malignant pain: report of 38 cases. //Pain 1986, 25, 171–186.
64. Portenoy, RK Opioid Therapy for chronic, non–malignant Pain. Current Status, in Fields HL, Liebeskind JC (Eds): Progress in Pain Research and Management, Pharmacological Approaches to the Treatment of chronic Pain: New Concepts and critical Issues, IASP Press, Seattle (1994) pp Vol 1: 247–287
65. Risdahl JM, Khanna KV, Peterson PK, et al. Opiates and infection. //J Neuroimmunol 1998, 83, 4–18.
66. Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, Reisner L, Taylor K Mohr D Oral Opioid Therapy for chronic peripheral and central neuropathic Pain. //N Engl J Med 2003, 348, 1223–1232
67. Roy S, Loh HH. Effects of opioids on the immune system. //Neurochem Res 1996, 21, 1375–1386.
68. Savage S, Covington ED, Heit HA, et al. Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. A consensus document from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society and the American Society of Addiction Medicine 2001.
69. Savage SR, Joranson DE, Covington EC, et al. Definitions related to the medical use of opioids: evolution towards universal agreement. //J Pain Symptom Manage 2003, 26, 655–667.
70. Simpson Jr. RK, Edmondson EA, Constant CF, et al. Transdermal fentanyl for chronic low back pain. //J Pain Symptom Manage 1997, 14, 218–224.
71. Time to modify the WHO analgesic ladder? //Pain. Clinical Updates. IASP. 2005. Vol. XIII, № 5
72. Watson CPN, Moulin D, Watt–Watson J, et al. Controlled–release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy. //Pain 2003, 105, 71–78.
73. Weaver MF, Schnoll SH. Opioid treatment of chronic pain in patients with addiction. //J Pain Palliat Care Pharmacother 2002, 16, 5–26.
74. Wilcox G.L. Pharmacology of pain and analgesia. In: Pain 1999 – an updated review, edited by M. Max, IASP Press, Seattle, 1999, P. 573–591
75. Ytterberg SR, Mahowald ML, Woods SR. Codeine and oxycodone use in patients with chronic rheumatic disease pain. //Arthritis Rheum 1998, 41, 1603–1612.


Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?