Введение
Чрезвычайно широкая распространенность вегетативных нарушений, а также роль вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции жизненно важных функций организма являются предпосылками к дальнейшему изучению и обсуждению заболеваний и состояний, связанных с нарушениями вегетативного обеспечения. Известно, что ВНС не только регулирует работу всех внутренних органов и систем, но и участвует в поддержании гомеостаза, регуляции тонуса сосудов и тесно связана с психоэмоциональным состоянием человека. Термин «синдром вегетативной дистонии» (СВД) центрального генеза ассоциирован с тревожно-невротическими нарушениями и так называемыми психосоматическими или функциональными заболеваниями [1].Особое значение в диагностике СВД имеет выявление вегетативных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ранними симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющимися транзиторным повышением АД [2].
Согласно последним Рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии ESH и ESC (2014) [3], а также Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии МЗ РФ [4], под термином «артериальная гипертензия» (АГ) подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ. Под ГБ принято понимать «хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)». На сегодняшний день высоким нормальным считается АД 130–139/80–84 мм рт. ст. Пациенты же, имеющие цифры АД 140–159/90–99 мм рт. ст., попадают в группу АГ 1-й степени. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертонических препаратов.
Существуют два основных метода измерения АД: клинический (или офисный) и амбулаторный, включающий суточное (или амбулаторное) мониторирование АД (СМАД) и самоконтроль АД (или домашнее измерение АД самим пациентом) (СКАД). Все методы измерения АД имеют самостоятельное значение в диагностике АГ и успешно дополняют друг друга. Главное преимущество амбулаторного контроля АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД в условиях повседневной активности днем и в ночное время, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Результаты СМАД и СКАД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥130/80 мм рт. ст., при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях АД – ≥135/85 мм рт. ст., при измерении медицинским работником АД – ≥140/90 мм рт. ст.
На основании сопоставления уровней клинического и амбулаторного АД в Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии ESH и ESC (2014) выделяют 4 варианта или фенотипа АД: 1) нормотония, 2) устойчивая АГ, 3) «гипертония белого халата» (изолированная клиническая АГ, офисная АГ), 4) скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ, «маскированная» АГ) [4].
«Гипертония белого халата» (ГБХ) – вариант АГ, при которой повышение АД (≥140/90 мм рт. ст.) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД остаются в пределах нормальных значений. Распространенность ГБХ при диагностике ГБ колеблется в диапазоне от 9 до 12%. В то же время ситуация с диагностической трактовкой ГБХ неоднозначна. Во-первых, такая диагностическая оценка возможна при выявлении на приеме у врача повышенного АД у впервые обратившихся пациентов. В этом случае, согласно Методическим рекомендациям для врачей амбулаторной практики, требуется проведение дополнительных методов исследования АД (СКАД и СМАД). Наблюдается повышение клинического АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы. Диагностика ГБХ, по данным СКАД и СМАД, может не совпадать, причем особенно часто это наблюдается у работающих пациентов. В этих случаях необходимо ориентироваться на данные СМАД. Установление данного диагноза требует проведения исследования для уточнения наличия факторов риска и поражения органов-мишеней.
Кроме рассмотренного варианта может наблюдаться тревожная эмоционально-вегетативная реакция на измерение АД в кабинете врача у больных с уже поставленным диагнозом АГ и проводимой антигипертензивной терапией. При сохраняющемся повышенном уровне клинического АД наблюдается нормальное амбулаторное СМАД. В этом случае некоторые исследователи говорят о ГБХ и оценивают данное клиническое состояние как скрытую неэффективность терапии или псевдорезистентность (white coat hypertension in medicated patients, false non-responder hypertension) [5]. Распространенность скрытой неэффективности лечения АГ достаточно велика – в среднем составляет 10–30%, но может достигать и более 40% [6].
С точки зрения ранней диагностики АГ и проведения профилактических мероприятий для предупреждения развития прогрессирования ГБ больший интерес представляет первая группа пациентов с ГБХ с ранним выявлением амбулаторной гипертензии. Она в основном представлена больными до 40–45 лет. Чем пациент моложе, тем чаще дифференциальный диагноз смещается в сторону СВД, но в старшем возрасте ГБХ со временем трансформируется в обычную АГ. Поражение органов-мишеней при ГБХ встречается значительно реже, чем при стойкой гипертонии, также это верно и для сердечно-сосудистых осложнений. Однако у этой категории больных по сравнению с нормотониками чаще наблюдаются гипертрофия левого желудочка, другие органные и метаболические изменения. Поэтому кроме СКАД и/или СМАД им целесообразно проведение исследований для выявления факторов риска и поражения органов-мишеней. Кроме того, важно учитывать общий сердечно-сосудистый риск, включающий не только возраст и пол (у мужчин риск выше, чем у женщин), но и курение, дислипидемию, гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе, ожирение (особенно абдоминальное), семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наличие сахарного диабета и других заболеваний (ИБС, инсульта, хронической сердечной и почечной недостаточности) [7].
В последних исследованиях по АГ у молодых пациентов показано, что повышенная личностная тревожность на фоне хронического длительного стресса сопровождается изменением реактивности эндотелия сосудистой стенки, развитием и формированием эндотелиальной дисфункции по типу ареактивности сосудистой стенки. Вероятно, это может приводить к формированию ранней ригидности сосудистой стенки и повышенной лабильности симпатического звена вегетативной иннервации, провоцирующего начало и усугубляющего течение ССЗ [8].
Поскольку эмоциональные нарушения у пациентов с СВД имеют скрытое течение и маскированы большим количеством соматических жалоб, в диагностике важно обращать внимание на соматические проявления тревоги и депрессии путем проведения тестирования психоэмоционального состояния больного, что позволяет найти актуальные для каждого пациента подходы к лечению. С другой стороны, СВД может быть ранним (преморбидным) проявлением какого-либо соматического заболевания, например, АГ. Поэтому вопросы о том, можно ли считать ГБХ истинной нормотонией у эмоционально лабильных личностей в период стрессовых нагрузок или перестроек организма и какова вероятность трансформации так называемой стрессовой гипертонии в истинную АГ у этих людей, остаются открытыми.
По Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов у пациентов с ГБХ после оценки суммарного сердечно-сосудистого риска определяется индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшим ее аспектом является решение о целесообразности назначения антигипертензивной терапии. Показания к антигипертензивной терапии определяются на основании величины сердечно-сосудистого риска: лицам с высоким нормальным уровнем АД при отсутствии данных об АГ по результатам СМАД и/или СКАД назначение антигипертензивной терапии не показано, такой категории лиц необходимо рекомендовать немедикаментозные мероприятия по профилактике и коррекции факторов риска.
Однако у пациентов с ГБХ часто имеются метаболические нарушения и бессимптомное поражение органов-мишеней, что приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых нарушений. В этом случае больному ГБХ может быть рекомендовано медикаментозное лечение в дополнение к изменению (оздоровлению) образа жизни. При отсутствии дополнительных факторов риска лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением.
К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим АД действием относятся: отказ от курения, нормализация массы тела, снижение потребления алкогольных напитков, увеличение физической нагрузки, регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки, снижение потребления поваренной соли, изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе количества продуктов, содержащих калий, кальций (овощи, фрукты, зерновые) и магний (молочные продукты), а также уменьшением потребления животных жиров.
С учетом того факта, что в основе возникновения ГБХ лежат связанные со стрессом психовегетативные нарушения, совершенно очевидно, что терапия, направленная на их коррекцию, может привести к снижению сосудистой реакции, отсрочить и смягчить начальные проявления АГ, а также помочь профилактике истинной АГ. В связи с вышеизложенным представляется важным поиск средств и методов для профилактики и лечения АГ у лиц молодого возраста, имеющих транзиторное повышение АД, и это изменение носит стрессовый характер [9–11].
На базе Новосибирского городского неврологического центра «Сибнейромед» проведено открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование, целью которого была оценка эффективности и безопасности препарата Тенотен в терапии пациентов молодого возраста с АГ, обусловленной вегетативной дисфункцией.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты в возрасте от 21 до 40 лет, соответствующие критериям диагноза ГБХ, с признаками вегетативных нарушений (по шкалам оценки вегетативных изменений пациентом и врачом, индексу Кердо) и повышенными значениями тревоги и депрессии (по тесту тревоги и депрессии Гамильтона, тесту тревоги Спилбергера) [12].В исследование не включались пациенты с органической патологией головного мозга (наличие МРТ и/или КТ головного мозга); тяжелой соматической патологией; пациенты, принимающие другие противотревожные, анксиолитические, ноотропные, сосудистые препараты; пациенты, постоянно принимающие гипотензивные препараты для лечения АГ.
В исследовании приняли участие 76 пациентов c диагнозом ГБХ. Диагноз был поставлен в связи с выявлением повышенного АД в кабинете врача (САД – до 140–150 мм рт. ст., ДАД – до 90–95 мм рт. ст.). При обращении к врачу практически все больные жаловались на утомляемость, снижение работоспособности, метеочувствительность, повышенную потливость, периодические головные боли, нарушения сна и сонливость в дневное время. На врачебном осмотре у пациентов наблюдались повышенная нервозность, раздражительность, снижение настроения, признаки вегетативных нарушений: склонность к тахикардии и дыхательной аритмии, повышенная потливость и покраснение или, наоборот, побледнение кожи лица, невыраженный тремор пальцев. Данные симптомы были нестойкими, усиливались при волнении в процессе беседы и осмотра и заметно уменьшались к концу приема и при установлении нормального эмоционального контакта с врачом. Совокупность данных жалоб и симптомов была основанием предполагать наличие у больных СВД и ГБХ. С целью подтверждения диагноза больные в течение 1 нед. осуществляли самостоятельный контроль в домашней обстановке АД (СКАД), у всех больных оно не превышало средних допустимых значений. Дополнительные инструментальные исследования (ЭКГ и МРТ головного мозга) не выявили значимых изменений.
После постановки диагноза пациенты были рандомизированы в 2 группы. В основную группу были включены 39 человек (19 мужчин и 20 женщин), среди них в возрасте от 21 до 30 лет –18 человек (46,2%), от 31 до 40 лет – 21 человек (53,8%). В контрольную группу включили 37 человек (17 мужчин и 20 женщин), из них в возрасте 21–30 лет – 16 человек (43,2%), 31–40 лет – 21 человек (56,8%). Группы были сопоставимы по длительности заболевания и выраженности клинических проявлений: уровню тревоги и депрессии, вегетативных нарушений, по показателям АД и ЧСС. Пациентам были даны рекомендации по изменению режима дня и физической активности. Кроме того, пациенты основной группы получали препарат Тенотен по схеме: 2 таблетки 3 р./сут в течение 3 мес. Необходимая сопутствующая терапия по поводу острых или хронических заболеваний применялась во время исследования в соответствии с показаниями. Не допускался прием других противотревожных, анксиолитических, вегетотропных, ноотропных препаратов.
На первом визите (визит 1) всем пациентам проводились измерение АД на обеих руках, сидя и стоя, ЭКГ, а также психологическое (тест тревоги и депрессии Гамильтона, тест тревоги Спилбергера, шкала Цунга) и вегетативное (оценка вегетативных изменений по шкале пациента и шкале врача, индекс Кердо) тестирование. Всем пациентам было рекомендовано вести дневник АД и ЧСС с измерением АД утром и вечером на протяжении первой и последней недели периода наблюдения. Через 2 мес. от включения в исследование каждого пациента опрашивали по телефону относительно общего самочувствия и переносимости лечения. Через 3 мес. лечения и наблюдения пациенты обеих групп были приглашены на визит 2, во время которого оценивались психоэмоциональные, вегетативные показатели и общее клиническое впечатление врача по шкале CGI. По шкале CGI, при отсутствии побочных эффектов, используется следующая система оценки: 1.00 – отсутствие изменений или ухудшение; 2.00 – минимальный эффект, небольшое изменение; 3.00 – умеренный эффект, явное улучшение; частичная ремиссия симптомов; 4.00 – выраженный эффект, значительное улучшение; полная / почти полная ремиссия всех симптомов.
Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета медицинской статистики. Проверка достоверности изменения относительно исходного уровня выполнялась для количественных переменных с использованием парного критерия Стьюдента либо непарного критерия Вилкоксона – Манна – Уитни. За исходный уровень принималось значение переменной на скрининговом визите, за конечный результат – последнее доступное значение. Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлены динамика показателей тревоги и депрессии и показателей вегетативных функций в основной и контрольной группах в процессе наблюдения за пациентами, а также оценка клинических впечатлений (CGI).
Таким образом, за время проведения исследования по всем клиническим психологическим шкалам в группе больных, находившихся на лечении препаратом Тенотен, симптомы депрессии и тревоги уменьшились достоверно значимо в сравнении с группой контроля (HAM-D и HAM-A – p<0,0001; шкала Цунга – p<0,001). При оценке динамики вегетативных изменений по опросникам для пациента и врача (p<0,0001), а также по индексу Кердо (p<0,001) выявилось достоверное ее различие в основной и контрольной группах. Напомним, что положительные значения индекса Кердо свидетельствуют о преобладании симпатического влияния ВНС, отрицательные – парасимпатического. Чем ближе значения индекса Кердо к нулю, тем более уверенно можно говорить о функциональном равновесии ВНС.
Значительное уменьшение тревожной и депрессивной симптоматики, а также нормализация вегетативных изменений оказали положительное влияние на показатели АД и ЧСС у пациентов с ГБХ основной группы: цифры среднего значения САД и ДАД пришли к показателям нормы (со 139,5 до 114,9 мм рт. ст. и с 91 до 75,2 мм рт. ст.). У пациентов с ГБХ контрольной группы снижение АД было практически незаметным (со 140,5 до 140,3 мм рт. ст. и с 91,1 до 90,6 мм рт. ст.). Достоверность межгруппового различия динамики АД – p<0,0001. ЧСС у пациентов в основной группе также нормализовалась (табл. 2).
По шкале клинического впечатления эффективности и безопасности проводимого лечения (CGI) средний балл составил 3,5 в основной группе лечения и 1,6 в группе контроля.
По данным, полученным во время завершающего визита, при приеме препарата Тенотен у пациентов основной группы нежелательных явлений не отмечалось. Переносимость и эффективность Тенотена оценены как хорошие.
Выводы:
1. Пациентам с ГБХ в связи с большей значимостью невротической составляющей и вегетативной дисфункции в провоцировании эпизодов гипертензии для снижения реагирования на стресс и нормализации показателей гемодинамики показано назначение противотревожных и вегетотропных препаратов.2. Применение Тенотена по схеме 2 таблетки 3 р./сут в течение 12 нед. достоверно снижает показатели тревоги и депрессии у пациентов с ГБХ.
3. Курсовой прием Тенотена у пациентов с ГБХ приводит к достоверному улучшению вегетативной регуляции, что отражается на показателях субъективных (опросник вегетативных изменений Вейна) и объективных (индекс Кердо) методов исследования.
4. У пациентов с ГБХ, принимавших Тенотен, на фоне улучшения эмоционального фона и вегетативной регуляции практически нормализовались показатели гемодинамики (САД и ДАД, ЧСС). У пациентов группы сравнения заметного улучшения гемодинамических показателей не произошло.
5. Во время приема Тенотена у пациентов основной группы отмечались его хорошая переносимость, высокая приверженность терапии и отсутствие нежелательных явлений.
6. Таким образом, применение препарата Тенотен с анксиолитическим и вегетотропным действием способствует замедлению развития и смягчению начальных проявлений АГ и в целом профилактике истинной АГ.
