Локальные болевые синдромы представлены периартикулярной патологией (теносиновиты, энтезиты, бурситы), включающей в себя огромный спектр изменений: от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям.
Региональные болевые синдромы включают миофасциальный синдром и комплексный региональный болевой синдром, отличающиеся выраженным характером боли и трудностью диагностики.
Миофасциальный синдром (МФС) характеризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных мышечных уплотнений в пораженных мышцах. Существует ряд теорий патогенеза МФС. Наиболее широкое распространение получила теория ишемического спазма мышц, в соответствии с которой исходным стимулом считается острая или хроническая перегрузка мышцы, сопровождаемая локальными нарушениями кровотока (спазм артериол, расширение венул) и приводящая к микроповреждению тканей и накоплению медиаторов воспаления (простагландинов, субстанции Р, брадикинина, капсаицина, серотонина и гистамина). Последние активируют болевые рецепторы, инициирующие рефлекторное сокращение мышцы, поддерживающееся внутриклеточным высвобождением кальция. В пределах спазмированной мышцы формируются сенситизированные участки еще большего мышечного уплотнения, именуемые триггерными точками (ТТ), патогномоничными для МФС. Кроме того, длительно существующий мышечный спазм обусловливает формирование локального фиброза в пределах болезненной мышцы (рис. 1) [2–4].
Выделяют первичный и вторичный МФС. В основе формирования первичного МФС лежит перегрузка и/или повреждение мышцы вследствие длительной нефизиологической позной нагрузки при работе с компьютером, вождении автомобиля, использовании мобильных телефонов, выполнении стереотипных движений, приводящих к переутомлению отдельных мышц (компьютерная мышь); иммобилизации мышц (во время сна, из-за ношения лонгет после травм); переохлаждения; психоэмоционального стресса.
Вторичный МФС развивается на фоне ревматических, эндокринных заболеваний, патологии позвоночника, при висцеросоматических болевых синдромах (рис. 2). Среди причин вторичного МФС ведущее место отводится остеоартрозу опорных суставов (коленных, тазобедренных) и позвоночника, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена, гипотиреозу, дефициту витамина В12, железа, сколиозу, ассиметрии таза и конечностей.
Диагностика МФС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям D.G. Simons [2]:
I. Большие критерии (необходимо наличие всех 5):
1) жалобы на локальную или региональную боль;
2) ограничение объема движений;
3) пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
4) участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа;
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
II. Малые критерии (необходимо наличие 1 из 3):
1) воспроизводимость боли при стимуляции ТТ;
2) вздрагивание пораженной мышцы при пальпации ТТ;
3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
Выделяют активные и латентные тугие тяжи. Активный тугой тяж служит непосредственным источником боли, латентный – проявляется болью только при пальпации мышцы. Пальпаторное воздействие на ТТ вызывает боль в удаленном, но строго определенном месте («болевой паттерн»). Пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель – «симптом прыжка», который является характерным признаком МФС. Мышца, в которой сформировались ≥1 активного или латентного тугого тяжа, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограничение движений с ее участием. Нарушение сна – практически постоянный симптом МФС, возникающий в связи с усилением болевого синдрома за счет позного напряжения.
По данным клинического обследования чаще всего болезненным изменениям подвергаются мышцы, относящиеся к категории преимущественно тонических, регулирующих статокинетическую функцию: мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца, квадратная мышца поясницы, грушевидная мышца [2–5].
Клиническая картина МФС грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным относится ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, а также полуприсев на корточках; несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами. Боли при компрессии седалищного нерва приобретают вегетативную окраску (ощущения зябкости, жжения, онемения) с иррадиацией по всей ноге. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва приводит к перемежающейся хромоте (подгрушевидная перемежающаяся хромота). Кожа ноги при этом бледнеет. Пациент вынужден останавливаться при ходьбе, садиться или ложиться [6].
Пальпировать грушевидную мышцу следует у лежащего на боку или животе пациента. Участки локального напряжения могут пальпироваться через большую ягодичную мышцу. Спазмированные участки чаще всего локализуются медиальнее латеральных двух третей грушевидной линии и латеральнее медиальной трети той же линии (воображаемая линия, проходящая от второго крестцового позвонка несколько медиальнее задней верхней подвздошной ости до большого вертела бедренной кости; она соответствует верхней границе грушевидной мышцы и задней границе средней ягодичной мышцы).
Для синдрома грушевидной мышцы характерно наличие болезненности при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы) и крестцово-подвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы). При пассивном приведении бедра с одновременной ротацией его внутрь возникает болевой синдром (симптом Бонне – Бобровниковой). Боль, распространяющаяся по задней поверхности ноги, может возникать при поколачивании по ягодице с больной стороны. При воздействии на нижнепоясничные или верхнекрестцовые остистые отростки происходит сокращение ягодичных мышц (симптом Гроссмана). Кроме того, пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может свидетельствовать о компрессионном воздействии спазмированной мышцы [6].
МФС трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении. ТТ в верхней порции трапециевидной мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикобрахиалгии (боль в шее с иррадиацией в руку). ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удержании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). При длительном сидении за столом с наклоном туловища вперед формируются и активируются ТТ в нижней порции трапециевидной мышцы. При поражении мышцы, поднимающей лопатку, возникает боль в шее, сопровождающаяся ограничением поворотов головы в сторону (для того чтобы посмотреть назад, пациенты разворачиваются всем телом). Сгибание шеи ограничено только в конце движения, разгибание не нарушено.
Дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, — ревматической полимиалгией и фибромиалгией.
Боли в мышцах плечевого и тазового пояса, области шеи у пожилого человека в сочетании с отсутствием мышечной слабости, конституциональными симптомами (лихорадка, похудание), признаками лабораторной активности (повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка (СРБ)) могут свидетельствовать о ревматической полимиалгии. Заболеванием страдают исключительно люди старше 55–60 лет. Наблюдается только боль в мышцах, отсутствует слабость. Боли охватывают область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бедра. Боли двусторонние, симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. Из-за болей резко нарушается сон, ограничены движения в суставах пораженных областей. Типична мышечная скованность, наиболее выраженная после длительного периода неподвижности. При визуальном осмотре пораженной области патологии не выявляется. Нередко в разгаре болей присоединяется лихорадка, обычно субфебрильная. У части больных может быть выявлен слабовыраженный олигоартрит (обычно поражаются лучезапястные, коленные, ключично-акромиальные суставы). Резко повышается уровень СОЭ и СРБ. Заболевание часто сочетается с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона). Назначение глюкокортикостероидов даже в небольшой дозе (15 мг/сут) дает выраженный положительный эффект, что служит дополнительным критерием дифференциальной диагностики [6].
Фибромиалгия (ФМ) длительное время была синонимом миофасциальных болей. ФМ характеризуется диффузной, симметричной болью в туловище и конечностях, наличием специфических чувствительных точек. При ФМ (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые точки обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах. У больных с ФМ часто отмечают развитие астении, депрессии и болевых синдромов другой локализации (табл. 2).
В лечении МФС применяют комплексный подход. Он включает осуществление воздействия на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с использованием миорелаксантов и НПВП.
Среди различных видов местной терапии большое значение отводится применению мягких миорелаксирующих методик, введению анестетиков в ТТ, проведению локальной терапии НПВП. Ниже представлен алгоритм лечения МФС:
1. Создание покоя пораженной мышце + влажное горячее обертывание.
2. Использование НПВП.
3. Применение миорелаксантов (например, толперизона).
4. Проведение локальной терапии:
– инъекции анестетиков в область ТТ (+ пассивное растяжение мышцы и/или распыление хладагента над ТТ и зоной отраженной боли);
– аппликации гелей и мазей (НПВП).
5. Ишемическая компрессия ТТ (сдавление кончиками пальцев в течение 1 мин с постепенным увеличением силы давления до инактивации ТТ).
6. Иглорефлексотерапия, чрескожная нейростимуляция.
7. Постизометрическая релаксация – расслабление мышц после их волевого напряжения.
8. Выполнение упражнений на растяжение мышц, использование мягких миорелаксических техник, проведение расслабляющего массажа.
9. Лечение основного заболевания (при вторичном МФС).
К числу патогенетически обоснованных препаратов для лечения МФС относятся миорелаксанты, современным представителем которых является толперизон (Калмирекс) – миорелаксант центрального действия, улучшающий кровоснабжение в спазмированных мышцах, прерывающий образованный «порочный круг» спазм – боль – спазм, оказывающий мембраностабилизирующее действие, выраженный аналгезирующий и миорелаксирующий эффекты. Основные фармакологические эффекты толперизона (Калмирекс):
• миорелаксирующий эффект – блокада повышенной активности задних корешков спинного мозга, вызываемая стимуляцией ноцицептивных нервных волокон и центральных Н-холинорецепторов, приводящая к нарушению поступления ионов кальция в синапсы;
• анальгезирующее действие – ингибирование проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути на уровне ствола мозга (неопиоидоподобный эффект), снижение концентрации альгогенов на фоне улучшения кровоснабжения мышцы за счет блокады β1-адренорецепторов;
• мембраностабилизирующее влияние на мотонейроны, клетки спинномозговых ганглиев, периферические нервы;
• антиноцицептивный эффект (в составе лидокаин + толперизон).
Главными преимуществами толперизона (Калмирекс) перед другими миорелаксантами являются отсутствие седативного эффекта, уменьшение потребности в НПВП, сокращение сроков общей продолжительности заболевания. Это единственный препарат комбинированного действия (миорелаксант + анестетик) в инъекционной форме. Назначается пациентам старше 18 лет по 100 мг / 2,5 мг 2 р./сут ежедневно внутримышечно или внутривенно по 100 мг / 2,5 мг 1 р./сут.
Таким образом, ведение пациентов с региональным болевым синдромом мягких тканей (МФС) должно проходить в соответствии с индивидуальной программой диагностики и лечения с использованием эффективной и безопасной терапевтической тактики.
