Региональные болевые синдромы мягких тканей в практике терапевта

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 29.05.2017 стр. 648-652
Рубрика: Неврология
Болевые синдромы мягких тканей – наиболее частая причина обращения к врачу общей практики. Согласно современным представлениям, болевые синдромы мягких тканей подразделяют на локальные, региональные и генерализованные. Региональные болевые синдромы включают миофасциальный синдром и комплексный региональный болевой синдром, отличающиеся выраженным характером боли и трудностью диагностики. В статье представлены основные подходы к диагностике и лечению миофасциального синдрома – разновидности регионального болевого синдрома мягких тканей в общетерапевтической практике. Миофасциальный синдром характеризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных мышечных уплотнений в пораженных мышцах. Выделяют первичный и вторичный миофасциальный синдром. В основе формирования первичного миофасциального синдрома лежит перегрузка и/или повреждение мышцы. Чаще всего болезненным изменениям подвергаются мышцы, относящиеся к категории преимущественно тонических, регулирующих статокинетическую функцию: мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца, квадратная мышца поясницы, грушевидная мышца. Вторичный миофасциальный синдром развивается на фоне ревматических, эндокринных заболеваний, патологии позвоночника, при висцеросоматических болевых синдромах. В статье рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики миофасциального синдрома с фибромиалгией, ревматической полимиалгией, отражены современные подходы к ведению больных.

Ключевые слова: региональный болевой синдром мягких тканей, миофасциальный синдром, миорелаксант, толперизон.

Для цитирования: Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Тимофеев В.Т., Абельдяев Д.В. Региональные болевые синдромы мягких тканей в практике терапевта // РМЖ. 2017. №9. С. 648-652
Regional pain syndromes of soft tissues in the practice of the physician
Shostak N.A., Pravdyuk N.G., Timofeev V.T., Abeldyaev D.V.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Pain syndromes of soft tissues are the most frequent reason for contacting a general practitioner. According to modern ideas, pain syndromes of soft tissues are divided into local, regional and generalized. Regional pain syndromes include myofascial syndrome and complex regional pain syndrome, characterized by severe pain and difficulty in diagnosis. The article presents the main approaches to diagnosis and treatment of myofascial syndrome - a kind of regional soft tissue syndrome in general therapeutic practice. Myofascial syndrome is characterized by muscular dysfunction and the formation of local muscular densities in the affected muscles. There are primary and secondary myofascial syndromes. The primary myofascial syndrome is caused by an overload and/or the muscle damage. Most often, painful changes are experienced in muscles that are predominantly tonic and regulate the statokinetic function: the muscle that lifts the scapula, the trapezius muscle, the square muscle of the waist, the pear-shaped muscle. Secondary myofascial syndrome develops on the background of rheumatic and endocrine diseases, pathology of the spine, in visceral pain syndromes. The article considers the questions of differential diagnosis of myofascial syndrome with fibromyalgia, rheumatic polymyalgia, and modern approaches to the management of patients.

Key words: regional soft tissue syndrome, myofascial syndrome, muscle relaxant, tolperisone
For citation: Shostak N.A., Pravdyuk N.G., Timofeev V.T., Abeldyaev D.V. Regional pain syndromes of soft tissues in the practice of the physician // RMJ. 2017. № 9. P. 648–652.

Рассмотрены региональные болевые синдромы мягких тканей в практике терапевта

    Известно, что боль сопровождает около 70% всех известных заболеваний. Болевые синдромы мягких тканей – наиболее частая причина обращения к врачу общей практики, их отличают мультидисциплинарность и многокомпонентность лечебной тактики. Согласно современным представлениям, болевые синдромы мягких тканей подразделяют на локальные, региональные и генерализованные (табл. 1) [1].
Таблица 1. Классификация болевых синдромов мягких тканей
    Локальные болевые синдромы представлены периартикулярной патологией (теносиновиты, энтезиты, бурситы), включающей в себя огромный спектр изменений: от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям. 
    Региональные болевые синдромы включают миофасциальный синдром и комплексный региональный болевой синдром, отличающиеся выраженным характером боли и трудностью диагностики. 
    Миофасциальный синдром (МФС) характеризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных мышечных уплотнений в пораженных мышцах. Существует ряд теорий патогенеза МФС. Наиболее широкое распространение получила теория ишемического спазма мышц, в соответствии с которой исходным стимулом считается острая или хроническая перегрузка мышцы, сопровождаемая локальными нарушениями кровотока (спазм артериол, расширение венул) и приводящая к микроповреждению тканей и накоплению медиаторов воспаления (простагландинов, субстанции Р, брадикинина, капсаицина, серотонина и гистамина). Последние активируют болевые рецепторы, инициирующие рефлекторное сокращение мышцы, поддерживающееся внутриклеточным высвобождением кальция. В пределах спазмированной мышцы формируются сенситизированные участки еще большего мышечного уплотнения, именуемые триггерными точками (ТТ), патогномоничными для МФС. Кроме того, длительно существующий мышечный спазм обусловливает формирование локального фиброза в пределах болезненной мышцы (рис. 1) [2–4].
Рис. 1. Патогенез миофасциального синдрома
    Выделяют первичный и вторичный МФС. В основе формирования первичного МФС лежит перегрузка и/или повреждение мышцы вследствие длительной нефизиологической позной нагрузки при работе с компьютером, вождении автомобиля, использовании мобильных телефонов, выполнении стереотипных движений, приводящих к переутомлению отдельных мышц (компьютерная мышь); иммобилизации мышц (во время сна, из-за ношения лонгет после травм); переохлаждения; психоэмоционального стресса.
     Вторичный МФС развивается на фоне ревматических, эндокринных заболеваний, патологии позвоночника, при висцеросоматических болевых синдромах (рис. 2). Среди причин вторичного МФС ведущее место отводится остеоартрозу опорных суставов (коленных, тазобедренных) и позвоночника, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена, гипотиреозу, дефициту витамина В12, железа, сколиозу, ассиметрии таза и конечностей. 
Рис. 2. Структура вторичного миофасциального синдрома
    Диагностика МФС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям D.G. Simons [2]: 
     I. Большие критерии (необходимо наличие всех 5): 
    1) жалобы на локальную или региональную боль; 
    2) ограничение объема движений; 
    3)  пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
    4)  участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа;
    5)  характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли. 
    II. Малые критерии (необходимо наличие 1 из 3): 
    1) воспроизводимость боли при стимуляции ТТ; 
    2)  вздрагивание пораженной мышцы при пальпации ТТ; 
    3)  уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы. 
    Выделяют активные и латентные тугие тяжи. Активный тугой тяж служит непосредственным источником боли, латентный – проявляется болью только при пальпации мышцы. Пальпаторное воздействие на ТТ вызывает боль в удаленном, но строго определенном месте («болевой паттерн»). Пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель – «симптом прыжка», который является характерным признаком МФС. Мышца, в которой сформировались ≥1 активного или латентного тугого тяжа, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограничение движений с ее участием. Нарушение сна – практически постоянный симптом МФС, возникающий в связи с усилением болевого синдрома за счет позного напряжения.
    По данным клинического обследования чаще всего болезненным изменениям подвергаются мышцы, относящиеся к категории преимущественно тонических, регулирующих статокинетическую функцию: мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца, квадратная мышца поясницы, грушевидная мышца [2–5]. 
    Клиническая картина МФС грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным относится ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, а также полуприсев на корточках; несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами. Боли при компрессии седалищного нерва приобретают вегетативную окраску (ощущения зябкости, жжения, онемения) с иррадиацией по всей ноге. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва приводит к перемежающейся хромоте (подгрушевидная перемежающаяся хромота). Кожа ноги при этом бледнеет. Пациент вынужден останавливаться при ходьбе, садиться или ложиться [6]. 
    Пальпировать грушевидную мышцу следует у лежащего на боку или животе пациента. Участки локального напряжения могут пальпироваться через большую ягодичную мышцу. Спазмированные участки чаще всего локализуются медиальнее латеральных двух третей грушевидной линии и латеральнее медиальной трети той же линии (воображаемая линия, проходящая от второго крестцового позвонка несколько медиальнее задней верхней подвздошной ости до большого вертела бедренной кости; она соответствует верхней границе грушевидной мышцы и задней границе средней ягодичной мышцы). 
    Для синдрома грушевидной мышцы характерно наличие болезненности при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы) и крестцово-подвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы). При пассивном приведении бедра с одновременной ротацией его внутрь возникает болевой синдром (симптом Бонне – Бобровниковой). Боль, распространяющаяся по задней поверхности ноги, может возникать при поколачивании по ягодице с больной стороны. При воздействии на нижнепоясничные или верхнекрестцовые остистые отростки происходит сокращение ягодичных мышц (симптом Гроссмана). Кроме того, пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может свидетельствовать о компрессионном воздействии спазмированной мышцы [6].
     МФС трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении. ТТ в верхней порции трапециевидной мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикобрахиалгии (боль в шее с иррадиацией в руку). ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удержании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). При длительном сидении за столом с наклоном туловища вперед формируются и активируются ТТ в нижней порции трапециевидной мышцы. При поражении мышцы, поднимающей лопатку, возникает боль в шее, сопровождающаяся ограничением поворотов головы в сторону (для того чтобы посмотреть назад, пациенты разворачиваются всем телом). Сгибание шеи ограничено только в конце движения, разгибание не нарушено.
    Дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, — ревматической полимиалгией и фибромиалгией. 
     Боли в мышцах плечевого и тазового пояса, области шеи у пожилого человека в сочетании с отсутствием мышечной слабости, конституциональными симптомами (лихорадка, похудание), признаками лабораторной активности (повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка (СРБ)) могут свидетельствовать о ревматической полимиалгии. Заболеванием страдают исключительно люди старше 55–60 лет. Наблюдается только боль в мышцах, отсутствует слабость. Боли охватывают область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бедра. Боли двусторонние, симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. Из-за болей резко нарушается сон, ограничены движения в суставах пораженных областей. Типична мышечная скованность, наиболее выраженная после длительного периода неподвижности. При визуальном осмотре пораженной области патологии не выявляется. Нередко в разгаре болей присоединяется лихорадка, обычно субфебрильная. У части больных может быть выявлен слабовыраженный олигоартрит (обычно поражаются лучезапястные, коленные, ключично-акромиальные суставы). Резко повышается уровень СОЭ и СРБ. Заболевание часто сочетается с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона). Назначение глюкокортикостероидов даже в небольшой дозе (15 мг/сут) дает выраженный положительный эффект, что служит дополнительным критерием дифференциальной диагностики [6].
    Фибромиалгия (ФМ) длительное время была синонимом миофасциальных болей. ФМ характеризуется диффузной, симметричной болью в туловище и конечностях, наличием специфических чувствительных точек. При ФМ (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые точки обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах. У больных с ФМ часто отмечают развитие астении, депрессии и болевых синдромов другой локализации (табл. 2).
Таблица 2. Дифференциальный диагноз МФС и ФМ
    В лечении МФС применяют комплексный подход. Он включает осуществление воздействия на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с использованием миорелаксантов и НПВП. 
    Среди различных видов местной терапии большое значение отводится применению мягких миорелаксирующих методик, введению анестетиков в ТТ, проведению локальной терапии НПВП.   Ниже представлен алгоритм лечения МФС
    1. Создание покоя пораженной мышце + влажное горячее обертывание. 
    2. Использование НПВП. 
    3. Применение миорелаксантов (например, толперизона).
    4. Проведение локальной терапии:
    –  инъекции анестетиков в область ТТ (+ пассивное растяжение мышцы и/или распыление   хладагента над ТТ и зоной отраженной боли); 
    –  аппликации гелей и мазей (НПВП). 
    5. Ишемическая компрессия ТТ (сдавление кончиками пальцев в течение 1 мин с постепенным увеличением силы давления до инактивации ТТ). 
    6. Иглорефлексотерапия, чрескожная нейростимуляция. 
    7. Постизометрическая релаксация – расслабление мышц после их волевого напряжения. 
    8. Выполнение упражнений на растяжение мышц, использование мягких миорелаксических техник, проведение расслабляющего массажа. 
    9. Лечение основного заболевания (при вторичном МФС).
    К числу патогенетически обоснованных препаратов для лечения МФС относятся миорелаксанты, современным представителем которых является толперизон (Калмирекс) – миорелаксант центрального действия, улучшающий кровоснабжение в спазмированных мышцах, прерывающий образованный «порочный круг» спазм – боль – спазм, оказывающий мембраностабилизирующее действие, выраженный аналгезирующий и миорелаксирующий эффекты. Основные фармакологические эффекты толперизона (Калмирекс):
     • миорелаксирующий эффект – блокада повышенной активности задних корешков спинного мозга, вызываемая стимуляцией ноцицептивных нервных волокон и центральных Н-холинорецепторов, приводящая к нарушению поступления ионов кальция в синапсы;
    • анальгезирующее действие – ингибирование проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути на уровне ствола мозга (неопиоидоподобный эффект), снижение концентрации альгогенов на фоне улучшения кровоснабжения мышцы за счет блокады β1-адренорецепторов;
    • мембраностабилизирующее влияние на мотонейроны, клетки спинномозговых ганглиев, периферические нервы;
    • антиноцицептивный эффект (в составе лидокаин + толперизон).
    Главными преимуществами толперизона (Калмирекс) перед другими миорелаксантами являются отсутствие седативного эффекта, уменьшение потребности в НПВП, сокращение сроков общей продолжительности заболевания. Это единственный препарат комбинированного действия (миорелаксант + анестетик) в инъекционной форме. Назначается пациентам старше 18 лет по 100 мг / 2,5 мг 2 р./сут ежедневно внутримышечно или внутривенно по 100 мг / 2,5 мг 1 р./сут.
    Таким образом, ведение пациентов с региональным болевым синдромом мягких тканей (МФС) должно проходить в соответствии с индивидуальной программой диагностики и лечения с использованием эффективной и безопасной терапевтической тактики.
Литература
1. Russell I.J. Fibromyalgia syndrome. Presentation, diagnosis, differential diagnosis // Primary Psychiatry. 2006. Vol. 13(9). P. 41.
2. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Миофасциальный синдром (синдром грушевидной мышцы) – подходы к диагностике, лечению // РМЖ. 2014. № 28. С. 2022 [Shostak N.A., Pravdjuk N.G. Miofascial'nyj sindrom (sindrom grushevidnoj myshcy) – podhody k diagnostike, lecheniju // RMZh. 2014. № 28. S. 2022 (in Russian)].
3. Бушенева С.Н., Кадыков А.С., Пирадов М.А. Миофасциальный синдром: от теории к практике // Российский медицинский журнал. 2005. № 22. С. 1457–1462 [Busheneva S.N., Kadykov A.S., Piradov M.A. Miofascial'nyj sindrom: ot teorii k praktike // Rossijskij medicinskij zhurnal. 2005. № 22. S. 1457–1462 (in Russian)].
4. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии // М.: Бином, Лаборатория знаний, 2001. 768 c. [Sterling Dzh. Vest. Sekrety revmatologii // М.: Binom, Laboratorija znanij, 2001. 768 c. (in Russian)].
5. Srbely J.Z. New trends in the treatment and management of myofascial pain syndrome // Curr Pain Headache Rep. 2010. Vol. 14 (5). Р. 346–352.
6. Путилина М.В. Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы // Лечащий врач. 2006. № 2. С. 54–58 [Putilina M.V. Nevropatija sedalishhnogo nerva. Sindrom grushevidnoj myshcy // Lechashhij vrach. 2006. № 2. S. 54–58 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?