У большинства инвалидов, страдающих эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и др., имеются психологические нарушения, которые затрагивают различные стороны и уровни функционирования психики: от эмоционально-волевой регуляции до направленности личности, ее мотивов, ценностей и установок.
Существенную роль в росте числа соматических патологий играют как внешние, так и наследственные факторы. К ним относятся резкие изменения условий жизни и работы современного человека за последние десятилетия, стрессовые ситуации дома и на работе, техногенные катастрофы и т. п. Эти факторы влияют на психическое состояние человека, которое оценивает психолог в ходе проведения ЭПО [1, 3].
У больных и инвалидов психические процессы наиболее подвержены риску нарушений, что обусловлено наличием различных патологических состояний, негативно отражающихся на их жизнедеятельности. Нередко изменения психических процессов становятся определяющими в социальной и бытовой адаптации. Таким образом, необходимость проведения диагностической работы по выявлению психических расстройств является актуальной для последующей адаптации и реабилитации.
Исследование психических процессов
К нарушениям психических процессов может приводить как соматическая патология (болезни ЦНС, хронические заболевания сердца, легких, почек, ЖКТ, эндокринной системы, сопровождающиеся общей интоксикацией организма, болезни крови, сосудов, инфекционные поражения и др.), так и нервно-психические расстройства. Психические нарушения, как правило, определенным образом сочетаются между собой. В практике МСЭ важно, что наиболее типичные из таких сочетаний складываются в определенный тип изменения психических процессов. Наибольшее значение имеют астенический и органический типы подобных изменений. В специализированном бюро психоневрологического профиля психологу приходится сталкиваться также с нарушениями психических процессов по эндогенному (шизофреническому) типу [4, 8].При исследовании состояния психических процессов наиболее широко применяются клинико-психологический метод и ЭПО.
Клинико-психологический метод исследования в определенной степени позволяет в процессе непосредственного контакта с обследуемым выявить качественные нарушения результативности психической деятельности. Метод включает одновременно беседу и наблюдение (словесный контакт, анализ двигательных и мимических реакций, интроспективный метод).
ЭПО в большей степени позволяет дать количественную оценку выявленных нарушений, объективизируя тем самым данные, полученные в ходе клинического анализа, и уточняя степень выраженности астенического или психоорганического типа реагирования, если они диагностированы.
При проведении ЭПО психологу МСЭ следует начинать с простых экспресс-методик, поскольку они доступны в любых клинических и экспертных обстоятельствах и не требуют для проведения и обработки больших временных затрат. Кроме того, в практических целях не всегда требуется комплексное исследование всех психических процессов и свойств. Поэтому методики предлагаются в разных вариантах и комбинациях. Выбор зависит от конкретной экспертной задачи, поставленной экспертной комиссией перед психологом, от образовательного и культурного уровня испытуемого, возраста, социального статуса и социальной ситуации в целом (например, сельские жители с трудом включаются в тестирование). У пациентов возможен свой язык и своя система понятий (например, у бывших заключенных, членов асоциальных или молодежных группировок). Выбор методик зависит также от имеющихся у испытуемого нарушений, затрудняющих контакт (нарушения зрения, слуха, речи и пр.), от состояния испытуемого на момент обследования (выраженность астенических, реактивных, депрессивных признаков). Это особенно важно, если у освидетельствуемого ранее не выявлялось нарушений со стороны психики и он не предъявляет жалоб на снижение памяти, внимания и т. п. [5, 7, 9].
При обнаружении отклонений от нормы проводится расширенное ЭПО в соответствии с выявленными нарушениями и решаемыми задачами. Например, при экспресс-диагностике внимания можно использовать таблицы Шульте, которые предъявляются освидетельствуемому в начале и в конце исследования. В норме просчитывание таблицы занимает до 60 с, нарушения считаются легкими в пределах 60−90 с, умеренными − 90−120 с, просчитывание таблицы свыше 120 с свидетельствует о выраженном снижении произвольного внимания. Если время просчитывания таблицы превышает 1 мин, целесообразно расширить объем ЭПО, например, до пяти таблиц в начале и в конце исследования или же дополнить его другими методами диагностики (счет по Крепелину, корректурные пробы и др.). Многократное тестирование с помощью одной методики, особенно в начале и в конце обследования, нередко позволяет выявить у освидетельствуемого астенический компонент и оценить степень его выраженности.
Для экспресс-диагностики состояния памяти целесообразно использовать методику заучивания 10 слов, которая позволяет не только оценить состояние кратковременной памяти, но и уточнить процесс запоминания и отсроченное воспроизведение (долговременная/оперативная память), которые могут быть снижены независимо друг от друга. В практике МСЭ давно сложились следующие критерии выполнения этого теста: 5 и более слов – норма; 4 слова – легкое снижение, 3−2 слова – умеренное снижение, 1−0 слов − выраженное снижение памяти. Процесс запоминания отражается в кривой запоминания, а также в количестве слов после 5-го воспроизведения. В норме на 4−5-е предъявление воспроизводится 10 слов. При обнаружении нарушений со стороны мнестических функций можно дополнить обследование другими методиками, такими как Шкала памяти Векслера, воспроизведение рассказа, опосредованное запоминание и др. [5−7].
Несмотря на многообразие методов исследования мышления, в практике МСЭ наибольшее значение имеют показатель «уровень абстрагирования» и характеристика ассоциативно-логических связей и интенции мышления. Поэтому экспресс-диагностика мышления может осуществляться с помощью методики на понимание переносного смысла пословиц и поговорок, а также ряда задач на сравнение и обобщение понятий (предметов). При обнаружении снижения или колебаний уровня абстрагирования следует расширить объем обследования за счет методик на исключение предметов и понятий, классификацию, образование аналогий, подбор фраз к пословицам, выделение существенных признаков предметов и явлений.
В экспертной практике диагностика эмоционально-волевых процессов осуществляется в основном клинико-психологическим методом. Частично данные об изменениях эмоционально-волевой сферы можно получить, применив методики исследования личности.
Анализ личности
Особое значение в современной МСЭ и реабилитологии имеет психологический анализ личности освидетельствуемого для уточнения регистра реагирования на ситуацию «болезнь» (психологический − патопсихологический).Выделение личностных структур: темперамента, характера, интеллекта, мотивационной сферы и способностей – традиционно принято в отечественной психологии и является наиболее удобным и оправдавшим себя на практике, учитывая цели и задачи МСЭ и реабилитации. Свойства личности, вытекающие из анализа этих структур, позволяют составить наиболее полный индивидуальный психологический портрет освидетельствуемого на всех трех уровнях реагирования личности: в норме, на уровне патопсихологических расстройств и на психопатологическом уровне нарушений. Психологический портрет позволяет в ходе МСЭ уточнить диагноз, установить психологические причины ограничения жизнедеятельности, способствует оценке реабилитационного потенциала и играет особую роль в психокоррекционных мероприятиях.
Методы исследования личности, применяемые в МСЭ, можно разделить на 3 группы.
1. При клинико-психологическом исследовании анализируется деятельность больного в ситуациях «болезнь», «инвалидность» в рамках непосредственного контакта и наблюдения. Этот метод играет особую роль, поскольку в условиях однократного и относительно непродолжительного контакта с освидетельствуемым определяется дальнейший объем необходимых мероприятий.
2. Психобиографический метод исследования личности позволяет проанализировать особенности личности через деятельность человека в стандартных жизненных ситуациях (работа, семья, образование, хобби, болезнь, инвалидность). Этот метод является, по существу, основным. Он опирается на единство личности и биографии, принцип постепенного накопления данных о личности и их учета по всем ситуациям.
3. Основа экспериментально-психологического исследования − изучение личности через деятельность в условиях эксперимента (различные техники, тесты). Этот метод является профессиональным инструментом психолога, но рассматривается как дополнительный при психологической диагностике в целом. Используются методики УНП, СМОЛ, ТАТ, для исследования интеллекта − методики Векслера, Равена и др. [5−7].
В своем заключении психолог должен максимально точно и убедительно, с количественными показателями, с подтверждающими примерами описать результаты обследования, сделать выводы о типе изменения психических процессов (выявляются/не выявляются, астенический/органический/эндогенный тип), указать степень выраженности, интеллектуальный потенциал (если исследовался) и уровень личностного реагирования на болезнь.
Роль психолога в формировании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
После вынесения экспертного решения важнейшими задачами бюро МСЭ являются формирование и контроль реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА). Психологическая составляющая ИПРА включает оценку реабилитационного потенциала и планирование комплекса психокоррекционных мероприятий [8].Психологический аспект реабилитации или абилитации реализуется через конкретную психокоррекционную работу. Ее цель − создать максимум предпосылок для достижения реабилитационных целей. Важно сформировать у пациента адекватное отношение к заболеванию и рациональный тип реакции на него, снять и уменьшить невротические и неврозоподобные расстройства, эмоциональные нарушения, создать позитивные, адекватные установки на профессиональную деятельность. Психокоррекции при реализации ИПРА должно предшествовать врачебное обследование и организация совместно с психологом коллегиальной психокоррекционной работы – налаживания оптимального контакта, коррекции мотивационной сферы.
В случае выявления у освидетельствуемого лица функциональных нарушений той или иной степени выраженности определяются реабилитационные возможности с учетом имеющихся ограничений жизнедеятельности. Решается вопрос о необходимости разработки ИПРА с целью коррекции выявленной психологической, соматической, социальной недостаточности.
ИПРА инвалида должна быть комплексной и индивидуально ориентированной. От качества разработанной специалистами бюро МСЭ ИПРА зависит полнота получения инвалидом реабилитационной помощи [10].
Особое внимание при разработке и реализации ИПРА инвалида уделяется профессиональной ориентации, профессиональному обучению и трудоустройству − в оптимально короткие сроки, с учетом потребностей рынка труда, личных интересов, способностей и возможностей. Для этого необходимо обеспечить профессиональное консультирование, информирование и психологическую поддержку. Следует выявить склонности инвалидов, порекомендовать круг профессий, ознакомить с учебными заведениями, осуществляющими обучение и переобучение, и дать возможность самоопределиться. Профессиональная реабилитация инвалидов – это комплекс мер, направленных на восстановление трудоспособности в соответствующих состоянию здоровья условиях [11]. Реабилитация может проводиться на прежнем или на новом рабочем месте по имеющейся специальности, а также в форме профессионального обучения или переобучения по новой специальности. Профориентация традиционно включает анализ трех составляющих: «хочу», «могу», «надо». Для этого на практике психологом используются тест Голланда, дифферинцированный диагностический опросник, опросник профессиональной направленности, тест профессиональных склонностей, карта интересов. На основании полученных результатов можно судить о склонности к тому или иному характеру работы (рационалистический, артистический и пр.), определить желательную и доступную профессию с учетом ее существенных характеристик (физическая тяжесть, уровень нервно-психического напряжения и пр.).
Собственный опыт применения метода
В марте 2016 г. на базе ФКУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» Минтруда России нами было произведено изучение психических процессов у граждан, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), с применением метода психологического тестирования.К исследованию побудило предположение, что в экспертной практике существенное значение имеют изменения психического состояния у больных и инвалидов с различной патологией, что проявляется патопсихологическим синдромом с расстройствами памяти, внимания, мышления и эмоционально-волевой сферы.
В исследовании приняли участие 30 человек, пришедших на медико-социальную экспертизу (МСЭ), в возрасте от 42 до 55 лет. По гендерному признаку они распределились в равном соотношении: 15 мужчин и 15 женщин. У больных диагностировались изменения психических процессов без грубых нарушений речи и сознания, с сохранной критичностью и способностью к установлению контактов. Набор испытуемых проводился по признаку последствий ОНМК в анамнезе, затрудненного речевого контакта (афазии, глухота), двигательных нарушений (парезы, параличи) [4].
Для выявления нарушения психических процессов выбраны следующие методики [2, 5−7]:
− таблицы Шульте;
− проба на запоминание 10 слов;
− установление сходства и различия между понятиями;
− исключение предметов, исключение понятий;
− понимание переносного смысла метафор, пословиц и поговорок;
− цветовой тест Люшера;
− опросник СМОЛ.
По результатам эмпирического исследования нарушений психических процессов у освидетельствуемых, перенесших церебральный инсульт, были выявлены легкие изменения психических процессов у 7% обследуемых, умеренные – у 18%, выраженные и значительно выраженные – у 3%, отсутствие изменений – у 2%. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, при проведении психологической диагностики выявлены следующие нарушения: снижение механического запоминания, интеллекта, концентрации и переключения произвольного внимания, беспокойство, ранимость, раздражительная несдержанность, пессимистичность в оценке своих перспектив, пассивная личностная позиция, самокритичное отношение к себе, неуверенность в своих возможностях, высокий уровень притязаний к себе и к другим, чувствительность к внешним воздействиям, зависимость и протестные реакции, фиксация на своих ощущениях и склонность к ипохондрическим реакциям.
