Роль психологического тестирования в оценке функциональных нарушений у больных при осуществлении медико-социальной экспертизы и реабилитации

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 21.12.2016 стр. 1630-1633
Рубрика: Неврология
При оценке состояния здоровья гражданина в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) важно исследование медицинским психологом состояния психических процессов, наличия их изменений с указанием типа этих изменений. Для определения психологической составляющей реабилитационного потенциала, а также установления факта и степени выраженности ограничений жизнедеятельности человека психологу важно определить стойкость и степень выраженности нарушений психологического статуса, нередко сопровождающих соматическую патологию. 
В процессе медико-психологического исследования важное значение имеет оценка состояния личности освидетельствуемого: является ли он психически здоровой личностью или нет, страдающей умственной отсталостью (олигофренией различной степени выраженности, различными девиациями или патологиями). Оценка реабилитационного потенциала освидетельствуемого лица и формирование психологического аспекта индивидуальной программы реабилитации или абилитации − важная составляющая комплексной программы реабилитации или абилитации. Для психологического обследования в бюро МСЭ направляются больные с разными заболеваниями, но чаще всего с неврологическими нарушениями различного генеза. 

Ключевые слова: психические процессы, личность, экспериментально-психологическое обследование. 

Для цитирования: Косенкова Т.В., Куприна Н.П., Хабарова Т.Ю. Роль психологического тестирования в оценке функциональных нарушений у больных при осуществлении медико-социальной экспертизы и реабилитации // РМЖ. 2016. №24. С. 1630-1633
The role of psychological testing for the assessment of functional disorders in medical social examination and rehabilitation
Kosenkova T.V., Kuprinа N.P., Khabarova T.Yu.

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

The examination of mental processes, the identification of mental disorders and their types by medical psychologist are important for health assessment by Medical and Social Examination Service. Psychologist should determine the stability and severity of psychological disorders which often accompany somatic conditions to assess psychological component of rehabilitation potential, to reveal disability, and to evaluate its severity.
Personality assessment (psychological health and mental retardation, i.e., oligophrenia, deviations, or other disorders) is important for medical psychological examination. The evaluation of rehabilitation potential and the development of personalized rehabilitation strategy are of crucial importance for complex rehabilitation. Patients with various (including neurological) disorders are referred to the Medical and Social Examination Service for psychological examination.

Key words: mental processes, personality, experimental psychological examination.

For citation: Kosenkova T.V., Kuprina N.P., Khabarova T.Yu. The role of psychological testing for the assessment of functional disorders in medical social examination and rehabilitation // RMJ. 2016. № 24. P. 1630–1633.

В статье представлена роль психологического тестирования в оценке функциональных нарушений у больных при осуществлении медико-социальной экспертизы и реабилитации

    В структуре лиц, направляемых на экспериментально-психологическое обследование (ЭПО), 1–е место занимают пациенты с последствиями черепно-мозговых травм и острых нарушений мозгового кровообращения. Данные виды патологии сопровождаются функциональными нарушениями головного мозга, при этом предъявляются жалобы на ухудшение здоровья, что требует подтверждающего психодиагностического обследования [1−3].
    У большинства инвалидов, страдающих эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и др., имеются психологические нарушения, которые затрагивают различные стороны и уровни функционирования психики: от эмоционально-волевой регуляции до направленности личности, ее мотивов, ценностей и установок.
    Существенную роль в росте числа соматических патологий играют как внешние, так и наследственные факторы. К ним относятся резкие изменения условий жизни и работы современного человека за последние десятилетия, стрессовые ситуации дома и на работе, техногенные катастрофы и т. п. Эти факторы влияют на психическое состояние человека, которое оценивает психолог в ходе проведения ЭПО [1, 3].
    У больных и инвалидов психические процессы наиболее подвержены риску нарушений, что обусловлено наличием различных патологических состояний, негативно отражающихся на их жизнедеятельности. Нередко изменения психических процессов становятся определяющими в социальной и бытовой адаптации. Таким образом, необходимость проведения диагностической работы по выявлению психических расстройств является актуальной для последующей адаптации и реабилитации. 

    Исследование психических процессов

    К нарушениям психических процессов может приводить как соматическая патология (болезни ЦНС, хронические заболевания сердца, легких, почек, ЖКТ, эндокринной системы, сопровождающиеся общей интоксикацией организма, болезни крови, сосудов, инфекционные поражения и др.), так и нервно-психические расстройства. Психические нарушения, как правило, определенным образом сочетаются между собой. В практике МСЭ важно, что наиболее типичные из таких сочетаний складываются в определенный тип изменения психических процессов. Наибольшее значение имеют астенический и органический типы подобных изменений. В специализированном бюро психоневрологического профиля психологу приходится сталкиваться также с нарушениями психических процессов по эндогенному (шизофреническому) типу [4, 8].
   При исследовании состояния психических процессов наиболее широко применяются клинико-психологический метод и ЭПО.
    Клинико-психологический метод исследования в определенной степени позволяет в процессе непосредственного контакта с обследуемым выявить качественные нарушения результативности психической деятельности. Метод включает одновременно беседу и наблюдение (словесный контакт, анализ двигательных и мимических реакций, интроспективный метод).
    ЭПО в большей степени позволяет дать количественную оценку выявленных нарушений, объективизируя тем самым данные, полученные в ходе клинического анализа, и уточняя степень выраженности астенического или психоорганического типа реагирования, если они диагностированы.
    При проведении ЭПО психологу МСЭ следует начинать с простых экспресс-методик, поскольку они доступны в любых клинических и экспертных обстоятельствах и не требуют для проведения и обработки больших временных затрат. Кроме того, в практических целях не всегда требуется комплексное исследование всех психических процессов и свойств. Поэтому методики предлагаются в разных вариантах и комбинациях. Выбор зависит от конкретной экспертной задачи, поставленной экспертной комиссией перед психологом, от образовательного и культурного уровня испытуемого, возраста, социального статуса и социальной ситуации в целом (например, сельские жители с трудом включаются в тестирование). У пациентов возможен свой язык и своя система понятий (например, у бывших заключенных, членов асоциальных или молодежных группировок). Выбор методик зависит также от имеющихся у испытуемого нарушений, затрудняющих контакт (нарушения зрения, слуха, речи и пр.), от состояния испытуемого на момент обследования (выраженность астенических, реактивных, депрессивных признаков). Это особенно важно, если у освидетельствуемого ранее не выявлялось нарушений со стороны психики и он не предъявляет жалоб на снижение памяти, внимания и т. п. [5, 7, 9].
    При обнаружении отклонений от нормы проводится расширенное ЭПО в соответствии с выявленными нарушениями и решаемыми задачами. Например, при экспресс-диагностике внимания можно использовать таблицы Шульте, которые предъявляются освидетельствуемому в начале и в конце исследования. В норме просчитывание таблицы занимает до 60 с, нарушения считаются легкими в пределах 60−90 с, умеренными − 90−120 с, просчитывание таблицы свыше 120 с свидетельствует о выраженном снижении произвольного внимания. Если время просчитывания таблицы превышает 1 мин, целесообразно расширить объем ЭПО, например, до пяти таблиц в начале и в конце исследования или же дополнить его другими методами диагностики (счет по Крепелину, корректурные пробы и др.). Многократное тестирование с помощью одной методики, особенно в начале и в конце обследования, нередко позволяет выявить у освидетельствуемого астенический компонент и оценить степень его выраженности.
    Для экспресс-диагностики состояния памяти целесообразно использовать методику заучивания 10 слов, которая позволяет не только оценить состояние кратковременной памяти, но и уточнить процесс запоминания и отсроченное воспроизведение (долговременная/оперативная память), которые могут быть снижены независимо друг от друга. В практике МСЭ давно сложились следующие критерии выполнения этого теста: 5 и более слов – норма; 4 слова – легкое снижение, 3−2 слова – умеренное снижение, 1−0 слов − выраженное снижение памяти. Процесс запоминания отражается в кривой запоминания, а также в количестве слов после 5-го воспроизведения. В норме на 4−5-е предъявление воспроизводится 10 слов. При обнаружении нарушений со стороны мнестических функций можно дополнить обследование другими методиками, такими как Шкала памяти Векслера, воспроизведение рассказа, опосредованное запоминание и др. [5−7].
    Несмотря на многообразие методов исследования мышления, в практике МСЭ наибольшее значение имеют показатель «уровень абстрагирования» и характеристика ассоциативно-логических связей и интенции мышления. Поэтому экспресс-диагностика мышления может осуществляться с помощью методики на понимание переносного смысла пословиц и поговорок, а также ряда задач на сравнение и обобщение понятий (предметов). При обнаружении снижения или колебаний уровня абстрагирования следует расширить объем обследования за счет методик на исключение предметов и понятий, классификацию, образование аналогий, подбор фраз к пословицам, выделение существенных признаков предметов и явлений.
    В экспертной практике диагностика эмоционально-волевых процессов осуществляется в основном клинико-психологическим методом. Частично данные об изменениях эмоционально-волевой сферы можно получить, применив методики исследования личности.

    Анализ личности

    Особое значение в современной МСЭ и реабилитологии имеет психологический анализ личности освидетельствуемого для уточнения регистра реагирования на ситуацию «болезнь» (психологический − патопсихологический).
    Выделение личностных структур: темперамента, характера, интеллекта, мотивационной сферы и способностей – традиционно принято в отечественной психологии и является наиболее удобным и оправдавшим себя на практике, учитывая цели и задачи МСЭ и реабилитации. Свойства личности, вытекающие из анализа этих структур, позволяют составить наиболее полный индивидуальный психологический портрет освидетельствуемого на всех трех уровнях реагирования личности: в норме, на уровне патопсихологических расстройств и на психопатологическом уровне нарушений. Психологический портрет позволяет в ходе МСЭ уточнить диагноз, установить психологические причины ограничения жизнедеятельности, способствует оценке реабилитационного потенциала и играет особую роль в психокоррекционных мероприятиях.
    Методы исследования личности, применяемые в МСЭ, можно разделить на 3 группы.
   1. При клинико-психологическом исследовании анализируется деятельность больного в ситуациях «болезнь», «инвалидность» в рамках непосредственного контакта и наблюдения. Этот метод играет особую роль, поскольку в условиях однократного и относительно непродолжительного контакта с освидетельствуемым определяется дальнейший объем необходимых мероприятий.
   2. Психобиографический метод исследования личности позволяет проанализировать особенности личности через деятельность человека в стандартных жизненных ситуациях (работа, семья, образование, хобби, болезнь, инвалидность). Этот метод является, по существу, основным. Он опирается на единство личности и биографии, принцип постепенного накопления данных о личности и их учета по всем ситуациям.
    3. Основа экспериментально-психологического исследования − изучение личности через деятельность в условиях эксперимента (различные техники, тесты). Этот метод является профессиональным инструментом психолога, но рассматривается как дополнительный при психологической диагностике в целом. Используются методики УНП, СМОЛ, ТАТ, для исследования интеллекта − методики Векслера, Равена и др. [5−7].
    В своем заключении психолог должен максимально точно и убедительно, с количественными показателями, с подтверждающими примерами описать результаты обследования, сделать выводы о типе изменения психических процессов (выявляются/не выявляются, астенический/органический/эндогенный тип), указать степень выраженности, интеллектуальный потенциал (если исследовался) и уровень личностного реагирования на болезнь.

     Роль психолога в формировании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

   После вынесения экспертного решения важнейшими задачами бюро МСЭ являются формирование и контроль реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА). Психологическая составляющая ИПРА включает оценку реабилитационного потенциала и планирование комплекса психокоррекционных мероприятий [8].
    Психологический аспект реабилитации или абилитации реализуется через конкретную психокоррекционную работу. Ее цель − создать максимум предпосылок для достижения реабилитационных целей. Важно сформировать у пациента адекватное отношение к заболеванию и рациональный тип реакции на него, снять и уменьшить невротические и неврозоподобные расстройства, эмоциональные нарушения, создать позитивные, адекватные установки на профессиональную деятельность. Психокоррекции при реализации ИПРА должно предшествовать врачебное обследование и организация совместно с психологом коллегиальной психокоррекционной работы – налаживания оптимального контакта, коррекции мотивационной сферы. 
    В случае выявления у освидетельствуемого лица функциональных нарушений той или иной степени выраженности определяются реабилитационные возможности с учетом имеющихся ограничений жизнедеятельности. Решается вопрос о необходимости разработки ИПРА с целью коррекции выявленной психологической, соматической, социальной недостаточности.
   ИПРА инвалида должна быть комплексной и индивидуально ориентированной. От качества разработанной специалистами бюро МСЭ ИПРА зависит полнота получения инвалидом реабилитационной помощи [10].
    Особое внимание при разработке и реализации ИПРА инвалида уделяется профессиональной ориентации, профессиональному обучению и трудоустройству − в оптимально короткие сроки, с учетом потребностей рынка труда, личных интересов, способностей и возможностей. Для этого необходимо обеспечить профессиональное консультирование, информирование и психологическую поддержку. Следует выявить склонности инвалидов, порекомендовать круг профессий, ознакомить с учебными заведениями, осуществляющими обучение и переобучение, и дать возможность самоопределиться. Профессиональная реабилитация инвалидов – это комплекс мер, направленных на восстановление трудоспособности в соответствующих состоянию здоровья условиях [11]. Реабилитация может проводиться на прежнем или на новом рабочем месте по имеющейся специальности, а также в форме профессионального обучения или переобучения по новой специальности. Профориентация традиционно включает анализ трех составляющих: «хочу», «могу», «надо». Для этого на практике психологом используются тест Голланда, дифферинцированный диагностический опросник, опросник профессиональной направленности, тест профессиональных склонностей, карта интересов. На основании полученных результатов можно судить о склонности к тому или иному характеру работы (рационалистический, артистический и пр.), определить желательную и доступную профессию с учетом ее существенных характеристик (физическая тяжесть, уровень нервно-психического напряжения и пр.).

    Собственный опыт применения метода

    В марте 2016 г. на базе ФКУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» Минтруда России нами было произведено изучение психических процессов у граждан, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), с применением метода психологического тестирования.
    К исследованию побудило предположение, что в экспертной практике существенное значение имеют изменения психического состояния у больных и инвалидов с различной патологией, что проявляется патопсихологическим синдромом с расстройствами памяти, внимания, мышления и эмоционально-волевой сферы.
    В исследовании приняли участие 30 человек, пришедших на медико-социальную экспертизу (МСЭ), в возрасте от 42 до 55 лет. По гендерному признаку они распределились в равном соотношении: 15 мужчин и 15 женщин. У больных диагностировались изменения психических процессов без грубых нарушений речи и сознания, с сохранной критичностью и способностью к установлению контактов. Набор испытуемых проводился по признаку последствий ОНМК в анамнезе, затрудненного речевого контакта (афазии, глухота), двигательных нарушений (парезы, параличи) [4].
    Для выявления нарушения психических процессов выбраны следующие методики [2, 5−7]:
    − таблицы Шульте;
    − проба на запоминание 10 слов;
    − установление сходства и различия между понятиями;
    − исключение предметов, исключение понятий;
    −  понимание переносного смысла метафор, пословиц и поговорок;
    − цветовой тест Люшера;
    − опросник СМОЛ.
    По результатам эмпирического исследования нарушений психических процессов у освидетельствуемых, перенесших церебральный инсульт, были выявлены легкие изменения психических процессов у 7% обследуемых, умеренные – у 18%, выраженные и значительно выраженные – у 3%, отсутствие изменений – у 2%. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, при проведении психологической диагностики выявлены следующие нарушения: снижение механического запоминания, интеллекта, концентрации и переключения произвольного внимания, беспокойство, ранимость, раздражительная несдержанность, пессимистичность в оценке своих перспектив, пассивная личностная позиция, самокритичное отношение к себе, неуверенность в своих возможностях, высокий уровень притязаний к себе и к другим, чувствительность к внешним воздействиям, зависимость и протестные реакции, фиксация на своих ощущениях и склонность к ипохондрическим реакциям. 

    Вывод

   Таким образом, определение психологического статуса у больных и инвалидов с применением метода психологического тестирования при осуществлении МСЭ, особенно у больных неврологического профиля, необходимо для выявления степени выраженности функциональных нарушений, ограничения жизнедеятельности и нуждаемости в мерах комплексной реабилитации или абилитации.


Литература
1. Бизюк А.П. Основы нейропсихологии: учеб. пособие. СПб.: Речь, 2005. 293 с. [Bizjuk A.P. Osnovy nejropsihologii: ucheb. posobie. SPb.: Rech', 2005. 293 s. (in Russian)].
2. Орлова Е.А., Колесник Н.Т. Клиническая психология: учебник / отв. ред. Г.И. Ефремова. М.: Юрайт, 2011. 363 с. [Orlova E.A., Kolesnik N.T. Klinicheskaja psihologija: uchebnik / otv. red. G.I. Efremova. M.: Jurajt, 2011. 363 s. (in Russina)].
3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Академия, 2003. 384 с. [Lurija A.R. Osnovy nejropsihologii: ucheb. posobie dlja stud. vyssh. ucheb. zavedenij. M.: Akademija, 2003. 384 s. (in Russian)].
4. Макаров А.Ю. Клиническая неврология. Избранное. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Фолиант, 2011. 280 с.: ил. [Makarov A.Ju. Klinicheskaja nevrologija. Izbrannoe. 2-e izd., pererab. i dop. SPb.: Foliant, 2011. 280 s.: il. (in Russian)].
5. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика // Новейший справочник психолога. М.: Эксмо, 2008. 1024 с. [Malkina-Pyh I.G. Psihosomatika // Novejshij spravochnik psihologa. M.: Jeksmo, 2008. 1024 s. ((in Russian)].
6. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 320 с. [Zaharov V.V., Voznesenskaja T.G. Nervno-psihicheskie narushenija: diagnosticheskie testy. 3-e izd.M.: MEDpress-inform, 2014. 320 s. (in Russian)].
7. Хомская Е.Д. Схема нейропсихологического исследования высшей психической функции и эмоционально-личностной сферы // Альбом «Нейропсихологическая диагностика». М.: Изд-во ин-та общегуманитарных исследований, 2007 [Homskaja E.D. Shema nejropsihologicheskogo issledovanija Vysshej psihicheskoj funkcii i jemocional'no-lichnostnoj sfery // Al'bom «Nejropsihologicheskaja diagnostika», M.: Izd-vo in-t obshhegumanitarnyh issledovanij, 2007 (in Russian)].
8. Войтенко Р.М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии: Руководство для врачей и психологов. СПб.: Фолиант, 2002. 256 с. [Vojtenko R.M. Social'naja psihiatrija s osnovami mediko-social'noj jekspertizy i reabilitologii: Rukovodstvo dlja vrachej i psihologov. SPb.: Foliant, 2002. 256 s. (in Russian)].
9. Хомская Е.Д., Батова Н.Я. Мозг и эмоции (нейропсихологическое исследование). М.: Рос. пед. агентство, 1998. 268 с. [Homskaja E.D., Batova N.Ja. Mozg i jemocii (nejropsihologicheskoe issledovanie). M.: Ros. ped. agentstvo, 1998. 268 s. (in Russian)].
10. Косенкова Т.В. Федеральные учреждения медико-социальной экспертизы в социальном механизме реабилитации инвалидов // Инвалиды и общество: Научно-практический журнал. 2011. № 4. С. 46–48 [Kosenkova T.V. Federal'nye uchrezhdenija mediko-social'noj jekspertizy v social'nom mehanizme reabilitacii invalidov // Invalidy i obshhestvo: Nauchno-prakticheskij zhurnal. 2011. № 4. S. 46–48 (in Russian)].
11. Заболотных И.И. и др. Обязательные диагностические исследовании при медико-социальной экспертизе: метод. пособие. СПб.: Спец. лит., 2013. 102 с. [Zabolotnyh I.I. i dr. Objazatel'nye diagnosticheskie issledovanii pri mediko-social'no jekspertize: metod. posobie. SPb.: Spec. lit., 2013. 102 s. (in Russian)].


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?