В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине гетерогенна и пациенты нуждаются в дифференцированном лечении [4–7].
В исследованиях, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур, было выявлено, что в 25–42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18–45% подтвержден фасеточный характер боли и в 10– 30% источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение (КПС), при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается. Дискогенные боли чаще отмечались в более молодом возрасте и у мужчин. В старших возрастных группах преобладали фасетогенные боли и патология КПС. Фасеточный синдром чаще отмечался у женщин с повышенным индексом массы тела (ИМТ), в то время как синдром КПС – у женщин с пониженным ИМТ [8, 9].
КПС – своеобразный сустав: частично – типичный синовиальный сустав (диартроз – передние 30–50% сочленения), а частично – неподвижный хрящевой синостоз. Существует значительная индивидуальная изменчивость в отношении формы и размеров. Крестцовая и подвздошная поверхности сустава покрыты гиалиновым и волокнистым хрящом, соответственно, имеют неровную и грубую структуру, как полагают, из-за физиологической адаптации к нагрузке. Объем движений в КПС ограничен, его основная функция – опорная. КПС поддерживает верхнюю часть тела и уменьшает нагрузку при ходьбе; сустав укреплен связками, ограничивающими его подвижность. К ним относятся передняя и задняя крестцово-подвздошные, крестцово-остистая, крестцово-бугорная и межостистая связки. С функциональной точки зрения они предотвращают разъединение сустава и ограничивают движение таза вокруг различных осей крестца. Совместное действие этих связок ограничивает движение в суставе при ходьбе. Сустав работает содружественно с мышцами и фасциями, в т. ч. грудопоясничной фасцией, большой ягодичной, грушевидной мышцами и широчайшей мышцей спины [10]. Согласно King et al. (2015), правильнее говорить о крестцово-подвздошном комплексе, который включает собственно сустав и поддерживающие его связки, при этом каждый из элементов может являться источником боли [11].
Иннервация КПС сложна. Иммуногистохимические исследования продемонстрировали наличие ноцицепторов во всей суставной капсуле, связках, в меньшей степени – в субхондральной кости. Предполагается, что повреждение любой из окружающих структур может быть источником боли. Типичный паттерн боли был изучен в экспериментальных исследованиях у бессимптомных добровольцев при растяжении капсулы и раздражении связок. Задняя поверхность сустава лучше изучена и является основным объектом интервенционных методов лечения (блокады, денервация). Она иннервируется в основном из дорзальных ветвей S1-S3 корешков, иногда имеется дополнительная иннервация от корешков L5 и S4. Иннервация вентральной поверхности сустава более сложная, в большинстве исследований описывается участие вентральных ветвей L5-S2 и, возможно, L4, обсуждается иннервация от ветвей верхнего ягодичного и запирательного нервов [10].
Среди внутрисуставных причин наиболее частными являются артрозо-артрит и спондилоартропатии. Распространенными внесуставными источниками служат повреждения связок и мышц, а также энтезопатии. Термин «дисфункции» подразумевает дегенеративные изменения КПС в отсутствие специфических факторов поражения (опухоль, переломы, септическое или аутоиммунное воспаление и т. п.). Повреждения КПС возникают при комбинации неадекватной осевой нагрузки и вращения. Дисфункция КПС характеризуется изменением подвижности в суставе – его блокированием или микронестабильностью, что ведет к неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани (капсулу, связки, мышцы, кости) [12]. В то же время по данным рентгеновской стереофотометрии не было выявлено корреляции между развитием болевого синдрома и объемом движения в суставе [13]. Кроме того, КПС может являться зоной отраженных болей при поясничных грыжах диска, заболеваниях органов малого таза (прежде всего при гинекологической патологии).
Факторы, способствующие возникновению боли в КПС, включают:
– возраст (чаще встречается в пожилом возрасте и среди молодых спортсменов);
– асимметрию длины ног;
– аномалии строения, походки и биомеханики, сколиоз;
– длительное напряжение (например, бег трусцой) / травмы;
– беременность;
– предшествующие операции на позвоночнике (особенно спондилодез).
В 40–50% случаев развитие боли связано с конкретным провоцирующим фактором, наиболее часто боли в КПС возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, после повторяющихся нагрузок и при беременности [14, 15].
Беременность может привести к развитию боли в КПС из-за увеличения веса, усиления лордоза, растяжения связок, индуцированного изменением гормонального фона, травм таза во время родов. Ostgaard et al. наблюдали 855 беременных женщин в течение 9 мес.: боли в спине испытывали 49%, в большинстве случаев их источником являлось КПС [16]. В когортном исследовании с участием 313 беременных женщин на сроках от 12 до 18 нед. беременности Gutke et al. обнаружили, что 62% (n=194) жаловались на боли в спине. Среди них 54% имели боль в области КПС, 17% описывали преимущественно боли в пояснице, а остальные (29%) имели сочетание боли в области КПС и поясницы [17].
Разница в длине ног может вызвать боль из-за повышенной нагрузки на сжатие-растяжение КПС [18]. По данным Friberg, пациенты с хронической БНЧС значительно чаще (75% против 43,5%) имеют несоответствие длины ног > 5 мм, чем в контрольной группе [19].
Перенесенные операции на позвоночнике, особенно сопровождающиеся спондилодезом, приводят к повышенной нагрузке на КПС в результате изменения биокинематики позвоночного столба [20]. Боль в КПС возникает у 32–61% пациентов после спондилодеза [21, 22]. По данным Ha K. et al., при сравнении пред- и постоперационных КТ 32 больных, перенесших спондилодез на разных уровнях, и 34 пациентов группы контроля отмечено двукратное увеличение дегенерации КПС в группе спондилодеза, причем самая высокая заболеваемость наблюдалась при спондилодезе крестцового отдела позвоночника [23].
При возникновении боли в проекции КПС требуется проведение дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний, наиболее часто встречающиеся из которых представлены в таблице 1.
Клиническая диагностика. Боль чаще носит односторонний латерализованный характер в проекции КПС. Наиболее специфичной для поражения КПС является зона, которая располагается непосредственно книзу от задней верхней подвздошной ости, ее размер – приблизительно 3 ×10 см (так называемая зона Fortin) [24].
Дисфункция КПС часто имитирует корешковые поражения. В результате клинических наблюдений и артрографических исследований на здоровых добровольцах выявлено, что в 94% случаев болевые ощущения иррадиируют в область ягодиц, в 72% – в нижне-поясничную область, в 50% отмечается распространение в ноги по задне-наружной поверхности бедра, включая 28% с иррадиацией болей ниже колена и 12% с иррадиацией до стопы. У 14% пациентов отмечается распространение болей в паховую область, у 6% – в верхние отделы поясничной области, у 2% – в живот [24, 25].
Боли усиливаются при вставании из положения сидя, наклонах, длительном сидении или стоянии. В блокированном КПС нарушается подвижность подвздошной кости относительно крестца, что проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость у пациента, лежащего на животе. Характерна болезненность при пальпации КПС с воспроизведением типичного паттерна боли. Наблюдается отсутствие опускания задней верхней ости при поднятии ноги в положении стоя на стороне блока КПС. Симптомов выпадения не наблюдается, болевые ощущения усиливаются в 3-х или более провокационных тестах (ПТ) на сжатие или растяжение этого сустава (табл. 2) [12, 26].
Существуют разногласия по поводу ценности физикального осмотра при диагностике дисфункции КПС. Dreyfuss P. et al. отмечали, что ни история заболевания, ни диагностические тесты не были надежными в диагностике боли в КПС, подтвержденной положительным ответом на блокаду в качестве эталонного стандарта [27]. Slipman et al. показали 60% положительную прогностическую ценность ответа на однократную блокаду КПС у 50 больных, отобранных на основе 3-х и более ПТ, и пришли к выводу, что ПТ не должны использоваться в качестве единственного критерия для постановки диагноза [28]. Другие исследователи обнаружили, что использование батареи ПТ может быть полезным для выявления боли в КПС. В слепом исследовании валидности у 48 больных Laslett et al. показали, что наличие 3-х из 6 ПТ имело чувствительность 94% и специфичность 78% в прогнозировании положительного ответа на однократную диагностическую блокаду КПС [29]. По данным van der Wurff et al. [30], у 60 пациентов наличие 3-х из 5 положительных ПТ имело чувствительность 85% и специфичность 79% (при использовании в качестве диагностического стандарта двойной диагностической блокады). Broadhurst и Bond провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование и продемонстрировали, что тест Патрика, тест заднего смещения и тест сопротивления отведению бедра имели чувствительность в диапазоне от 77 до 87% при 100-процентной специфичности каждого [31].
В настоящее время для оценки информативности ПТ в диагностике заболевания применяется коэффициент отношения правдоподобия (КОП) (Likelihood ratios). Положительный КОП, равный +1, имеет недостаточную диагностическую ценность. Более высокие значения увеличивают диагностическую ценность. Так, КОП от +2 до +5 считается небольшим, но иногда важным; КОП в диапазоне от +5 до +10 считается средним, но обычно достоверным; значение КОП >10 – абсолютно достоверным признаком заболевания. В систематическом обзоре Szadek et al. авторы пришли к выводу, что 3 положительных ПТ имели значимую диагностическую ценность (КОП +17,16) для диагностики боли в КПС с использованием в качестве эталонного стандарта двойной положительной блокады [32].
В исследовании пациентов с хроническими болями сравнивали результаты слепого клинического обследования несколькими специалистами и блокад для диагностики основных источников скелетно-мышечных болей в спине: дискогенной, фасеточных суставов и КПС. Дискогенные боли характеризовались центральным характером, усиливались при сгибании и во время повторных движений, при подъеме из положения сидя. Боль, связанная с поражением фасеточных суставов, имела паравертебральную локализацию и не усиливалась при подъеме из положения сидя. Боль, исходящая из КПС, носила односторонний латерализованный характер в области КПС, усиливалась при подъеме из положения сидя и провоцировалась в 3-х или более ПТ, типичных для КПС [33]. Единичные тесты не являются достаточно объективными и достоверными (Dreyfuss P. et al., 1994, 1996; van der Wurf Р. et al., 2006; van der Wurff P., Buijs E.J., Groen G.J., 2006), в то время как проведение множественного тестирования достоверно, если хотя бы 3 теста из 5 положительны (Kokmeyer D. et al. 2002) [34–36]. Когда все ПТ не вызывают характерного болевого синдрома, рекомендовано исключить КПС из предполагаемых причин боли в нижней части спины.
Считается, что ПТ более надежны, чем тесты измерения объема движений для идентификации боли в КПС [29, 30]. Таким образом, наличие 3-х или более положительных ПТ представляется достаточно чувствительным и специфичным в определении пациентов, которые будут иметь положительный ответ на диагностические блокады КПС [32].
Стандартом для установления диагноза остаются блокады с введением малых объемов местных анестетиков. Подтверждением патологии КПС в развитии боли служит ее исчезновение или существенное уменьшение после блокады сустава растворами местных анестетиков под рентгенологическим или ультразвуковым контролем [36, 37]. Блокады без контроля связаны с высокой частотой ложноположительных ответов, а использование контролируемых блокад повышает вероятность ложноотрицательных результатов, но не влияет на результаты последующего лечения.
Инструментальные методы диагностики. Радиологическое исследование не имеет большой диагностической значимости и показано только при наличии «красных флажков» тревоги. Ряд методов диагностической визуализации был использован для изучения боли в КПС. КТ является быстрым исследованием и считается «золотым стандартом» для выявления костной патологии. В ретроспективном исследовании 112 пациентов, 62 из которых имели подтвержденную блокадами боль в КПС, Elgafy et al. выяснили, что КТ имела чувствительность 57,5% и специфичность 69% при использовании диагностических блокад в качестве стандарта [38]. Радионуклидное сканирование костей также сравнивалось с блокадами анестетиками, имело низкую чувствительность. Slipman et al. [39] обнаружили специфичность 100%, но чувствительность 13% для радионуклидного исследования у 50 больных, перенесших диагностические блокады КПС, в то время как Maignе et al. [40.] сообщили о чувствительности 46,1% и специфичности 89,5% в когорте из 32 пациентов. Низкие значения чувствительности не позволяют рекомендовать радионуклидные методы исследования для скрининга боли в КПС. Сообщается, что МРТ эффективна в обнаружении спондилоартропатий уже на ранней стадии с чувствительностью, превышающей 90%, но не приносит пользы при диагностике невоспалительных состояний [41].
Лечение. Лечение боли, обусловленной дисфункцией КПС, начинают в соответствии с европейскими и североамериканскими руководствами по лечению острых и хронических неспецифических болей в спине [42–45].
Важным является правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли. Показана ранняя активизация больных с поддержанием уровня повседневной активности. Следует избегать необоснованного проведения нейровизуализации или других параклинических исследований. Важно оценить выраженность боли и неврологического дефицита на начальном этапе терапии, потенциальный успех и возможные риски. Врач должен выбирать препараты с доказанным эффектом с учетом возможного побочного действия.
Пациентам, не ответившим на начальную терапию, рекомендовано добавление немедикаментозной терапии с доказанной эффективностью. Для устранения острых болей применяется мануальная терапия, подострой и хронической – интенсивная мультидисциплинарная реабилитация, гимнастика, иглоукалывание, массаж, занятия йогой, когнитивно-поведенческая терапия, коррекция асиммет-рии ног с помощью ортопедических стелек.
Согласно рекомендациям American Academy of Pain Medicine по диагностике и лечению синдрома КПС у пожилых (2016), пациенты должны быть информированы о том, что сочетание физических упражнений, нормализация двигательного стереотипа и медикаментозная терапия могут уменьшить боль на 30% в течение 6 нед. и окажут существенное положительное влияние на ежедневную деятельность. Медикаментозная терапия включает: короткий курс НПВП, сальсалаты, трамадол при интенсивных болях, применение местных средств: пластыря с лидокаином, мазей с НПВП. Показана гимнастика, особенно направленная на укрепление мышц, приводящих бедро, которая включает упражнения лежа на боку, упражнения на сопротивление, на поддержание равновесия [46].
Учитывая роль дегенеративно-дистрофических изменений в тканях позвоночника в патогенезе заболевания, а также признаки артроза, выявляемые методами нейровизуализации, представляется логичным применение хондропротекторов с целями замедления деструкции хрящевой ткани и уменьшения болевого синдрома. Биологическая активность препаратов данной группы обусловлена наличием в них гликозаминогликанов (ГАГ), среди которых особое место занимают хондроитин сульфат и его структурный компонент – глюкозамин, имеющий собственную биологическую активность. Наиболее востребованными в клинике являются комбинированные препараты глюкозамина и хондроитина (Терафлекс). Совместное применение глюкозамина и хондроитина сульфата обеспечивает синергичный эффект нормализации метаболизма суставного хряща, стимуляции репаративных процессов в хрящевой и костной ткани, что клинически проявляется документально подтвержденными случаями восстановления межпозвонковых дисков на фоне регулярного приема комбинации глюкозамина (1500 мг/сут) и хондроитина (1200 мг/сут) в течение 2 лет [47, 48]. Важным обстоятельством является также то, что хондроитина сульфат в сочетании с глюкозамином в наибольшей степени увеличивает синтез коллагена в суставных связках [48], что весьма актуально применительно к крестцово-подвздошному сочленению. Доказано, что хондроитин сульфат и глюкозамин оказывают не только структурно-модифицирующее, но и симптом-модифицирующее действие, уменьшая выраженность боли и улучшая подвижность суставов у пациентов с остеоартритом и не уступая при этом по выраженности эффекта НПВС [49]. Одним из возможных объяснений анальгетического и противовоспалительного действия комбинации глюкозамина и хондроитина может являться их влияние на патогенез заболевания. В частности, показано, что хондроитин и глюкозамин уменьшают выраженность воспаления и патологический ангиогенез [50]. Механизмы этих эффектов достаточно хорошо изучены. В частности, установлено, что хондроитин и глюкозамин могут оказывать воздействие на генетическом уровне, тормозя транслокацию нуклеарного фактора кВ в ядро клетки и таким образом препятствуя синтезу провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ФНО-альфа и др. Следует, однако, иметь в виду, что описанные эффекты глюкозамина и хондроитина имеют выраженный дозозависимый характер. Согласно результатам наиболее значимых клинических исследований, отчетливые эффекты в отношении боли и воспаления наблюдаются при применении суточных доз глюкозамина и хондроитина не менее 1000 мг и 800 мг соответственно [49]. Изучению клинической эффективности препарата как при остеоартрите, так и при остеохондрозе позвоночника посвящено немало исследований [51–53]. Так, в работе Г.К. Недзьведь, А.В. Астапенко под амбулаторным наблюдением авторов находились пациенты в возрасте от 42 до 70 лет с люмбалгией или люмбоишиалгией. Проводился 20-дневный курс лечения препаратом Терафлекс Адванс, на фоне которого была отмечена положительная динамика в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома (по ВАШ) и улучшения функциональной активности больных (по опросникам Освестри и Роланда – Морриса), при этом серьезных побочных эффектов не выявлено [51]. Другое исследование тех же авторов было посвящено изучению эффективности лечения Терафлексом боли в шейном отделе позвоночника и плече. В исследование были включены пациенты со средним возрастом 51,4 года. Курс лечения составил 2 месяца. На фоне терапии также были отмечены уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального статуса, побочных эффектов не наблюдалось [52]. В исследовании С.П. Орловой и соавт. оценивалась эффективность комплексной терапии с включением Терафлекса у 40 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (средний возраст составлял 48,5 года). По данным авторов, значительное улучшение состояния с купированием болевого синдрома и положительной динамикой неврологической симптоматики отмечалось у 75% больных, преимущественно молодого возраста, у 20% пациентов уменьшалась интенсивность болевого синдрома. Переносимость препарата у всех пациентов была хорошей [53].
Интервенционные методы лечения
Показаниями к применению блокад являются:– отсутствие результатов традиционной консервативной терапии;
– побочные эффекты системного лечения;
– желание пациента;
– усиление боли.
Как внутри-, так и внесуставное введение стероидов может обеспечить кратковременное облегчение при активном воспалении, но их длительный эффект остается недоказанным. В систематическом обзоре Kennedy et al. (2015) оценивалась эффективность лечения дисфункции КПС методом блокад под рентгенологическим контролем: проанализировано 50 работ, отобрано 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования и 1 крупное обсервационное. Сделан вывод об эффективности блокад в лечении синдрома КПС ( уровень доказательности В) [54].
В других исследованиях была показана эффективность как интра-, так и периартикулярных блокад (Cohen S.P., 2013) [10]. В обзоре Manchikanti L. (2013) было показано, что в лечении дисфункции КПС эффективны внутрисуставные и периартикулярные блокады (уровень С), а также радиочастотная деструкция (РД) с охлаждаемым электродом (уровень В) [55].
Имеются единичные работы невысокого качества об эффективности пролотерапии. Пролотерапия (также известная как пролиферативная терапия) заключается в инъекции таких растворов, как декстроза и обогащенная тромбоцитами плазма, вокруг сухожилий или связок с целью укрепления соединительной ткани и уменьшения скелетно-мышечной боли. Предполагаемый механизм – инициирование воспалительного процесса, который приводит к повышению кровотока и ускорению восстановления тканей [56].
У пациентов со значительным, но кратковременным облегчением боли с помощью блокад в КПС возможно использование радиочастотной абляции нижнепоясничных дорзальных ветвей и латеральных ветвей S1-S3, которая может обеспечить облегчение боли продолжительностью до 1 года. Денервация – это малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее осуществить деструкцию нервных окончаний с целью быстрого уменьшения болевого синдрома. Радиочастотная денервация основана на принципе термокоагуляции. Данный метод много лет используется как высокоэффективный, имеет широкий спектр показаний, практически лишен осложнений. Высокочастотная невротомия проводится в стерильных условиях под рентгенологическим контролем или контролем КТ. Радиочастотная денервация осуществляется через микропрокол с минимальной травматизацией прилегающих и обрабатываемых тканей.
В руководстве по применению инвазивных методик лечения болей в спине отмечено, что блокады с глюкокортикоидами могут быть рекомендованы в случае неэффективности консервативной терапии при дисфункции КПС. Радиочастотная деструкция показана при неэффективности блокад с глюкокортикостероидами [7].
При неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения обсуждается возможность операций на КПС с использованием стабилизирующих систем [57–60].
