.gif)
Под интегративной медициной в современной зарубежной клинической практике принято понимать систему представлений, в соответствии с которыми лечебное воздействие на больного человека проводится «холистично», апеллируя не только к его телу, но и душе и используя наряду с сугубо научными методами комплементарные подходы (рефлексотерапию, гомеопатию, остеопатию и т. д.). Тем не менее использование термина «интегративный» в указанном выше смысле представляется слишком узким, по крайней мере в понимании неврологии. Современная интегративная неврология, прежде всего, должна базироваться на достижениях нейронаук. В последние десятилетия стали более понятными механизмы функционирования центральной и периферической нервной системы, а также молекулярные основы патогенеза многих неврологических заболеваний. Стала очевидной важность иммунных и нейровоспалительных процессов в патогенезе даже тех заболеваний, при которых ранее их роль не предполагалась, например, при нейродегенеративной патологии. С другой стороны, при первичных воспалительных заболеваниях центральной нервной системы установлена роль дегенеративных процессов, например при рассеянном склерозе. В последние годы постепенно усложняются и отчасти размываются границы между неврологией и психиатрией, что также служит источником интегративности неврологии. Неврологи стали лучше понимать значимость психических расстройств у больных с классическими неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона. Деменция, тревога, депрессия и другие психопатологические синдромы, возникающие при этих заболеваниях, могут иногда в большей степени влиять на жизнедеятельность больного, чем традиционные неврологические нарушения. С другой стороны, психиатры, изучая классические психиатрические заболевания, такие как шизофрения или депрессия, все чаще апеллируют к конкретным мозговым структурам и системам, что традиционно более характерно для неврологического подхода.
Все более тесными, а подчас и запутанными становятся взаимоотношения клинической неврологии и с другими смежными дисциплинами (эндокринологией, кардиологией, ревматологией). В силу особого положения нервной системы в организме она страдает практически при любом соматическом неблагополучии и, в свою очередь, сама может стать ее источником. К сожалению, работая в «пограничных областях», врачи других специальностей не всегда следуют устоявшимся неврологическим принципам и терминологии, что затрудняет взаимопонимание. Необходима более тесная интеграция неврологов и других специалистов в исследовании смежных проблем.
Современные методы исследования, особенно методы нейровизуализации, оказали глубокое влияние на клиническую практику, но вряд ли можно говорить о том, что они «упростили жизнь» клинициста, от которого требуется умение анализировать результаты дополнительных методов исследования в клиническом контексте, что также может быть важным аспектом интегративной неврологии.
Современные тенденции таковы, что от практических врачей часто требуется работа в рамках жестких рекомендаций, так называемых протоколов. Безусловно, это бывает необходимо, особенно при лечении острых состояний, например инсульта или менингита. Однако зачастую практика требует от врача не слепого копирования рекомендуемых схем, а индивидуализации лечения. В этом случае важно понимать логику выбора и применения того или иного препарата, диктующую допустимый диапазон вариаций стандартных схем. А это требует от клиницистов хорошей фармакологической подготовки. В последние годы лечение большого числа заболеваний основывается на принципах доказательной медицины и результатах плацебо-контролируемых исследований. Безусловно, такого рода исследования – наиболее надежный способ отделить эффективные методы лечения от неэффективных. Тем не менее они имеют целый ряд ограничений. Техническая сторона их проведения такова, что они почти всегда ставят перед собой частные, узкие вопросы, оставляя много белых пятен. Надо отметить, что принципы доказательной медицины крайне важны, но они не только не умаляют значимости индивидуального клинического опыта, приобретаемого компетентным и наблюдательным врачом, но скорее подчеркивают его актуальность. Таким образом, принципы эмпирической медицины в лечении многих неврологических заболеваний могут быть приоритетными, особенно при редких болезнях.
Все более важную роль, наряду с лекарственными методами в лечении нервных заболеваний, приобретают подходы, связанные с реабилитацией, которые, как правило, используют пластичность нервной системы. В лечении не только инсульта или черепно-мозговой травмы, но также рассеянного склероза и болезни Паркинсона реабилитационные подходы способны поддерживать уровень функциональной деятельности, необходимой для повседневной жизни.
Взаимодействие врача и пациента может быть основано на различных моделях ‒ от партнерства до патернализма, но в любом случае от врача требуется эмпатия. Нельзя забывать о «чудодейственных» свойствах самого эффективного лекарства – плацебо, «великое ничто». Плацебо эксплуатирует не только механизмы внушения, как предполагали ранее, но также сложные психофизиологические процессы, связанные с функционированием подкорково-корковой системы подкрепления. Плацебо обычно эффективнее, чем отсутствие лечения, и его использование создает значительно более высокий потенциал эффективности терапии.
Таким образом, для современного невролога необходимо не только знание десятка проводящих путей, нескольких сотен симптомов, как это было еще недавно, ‒ он должен хорошо ориентироваться в смежных дисциплинах, знать сотни препаратов, детали их клинического применения, быть осведомленным в вопросах психологии врачевания. Это требует существенного улучшения подготовки по неврологии, которая все больше становится центральной дисциплиной современных клинических наук.
Главный редактор номера РМЖ «Неврология» д.м.н., профессор Олег Семенович Левин
