Озлокачествление солитарной остеохондромы отмечается в 1–2%, множественных остеохондром — в 5–10% наблюдений. Чаще оно происходит при локализации в костях таза и лопатке, проявляется заметным ускорением роста опухоли. Характерными изменениями на рентгенограммах являются размытость контуров и увеличение обызвествлений в мягкотканном компоненте опухоли. Отмечается значительное несоответствие клинических и рентгенологических размеров опухоли. Единственным методом лечения остеохондром является хирургический. Операция заключается в широком обнажении основания опухоли, глубокой резекции ее вместе с частью здоровой кости и удалении опухоли с покрывающей ее синовиальной оболочкой. Длительное откладывание операции нередко приводит к малигнизации опухоли. Пластики краевого дефекта кости не требуется. После удаления остеохондромы наступает стойкое выздоровление [6]. Представляем собственное наблюдение.
Пациент А., 22 года, впервые отметил у себя приступообразные боли в проксимальных отделах левой верхней конечности ноющего, тянущего характера, длительностью от нескольких минут до 1 ч. Боли возникали в положении сидя с отклонением на спинку стула, с периодичностью 2–3 р./мес. По
Пациент отправлен на дообследование. Назначена спиральная компьютерная томография (КТ) области левой лопатки с мультипланарной и трехмерной реконструкцией (рис. 2).
Болевой синдром сохранялся, пациент был осмотрен неврологом. С учетом жалоб, анамнеза, клинической картины, особенностей развития болевого синдрома, данных инструментальных методов обследования выставлен клинический диагноз: хроническая брахиалгия (с нейропатическим компонентом) слева, умеренной степени выраженности, вследствие сдавления вторичных стволов плечевого сплетения солитарным
Спустя 1 нед. пациенту проведено оперативное удаление образования в
На операции макроскопически: узел 7×6×6 см представлен хрящевой «шапочкой», губчатой костной тканью, в межбалочных пространствах костный жировой мозг, по структуре соответствует
При морфологическом исследовании: препарат представлен модифицированными костными и хрящевыми клетками, в участке скопления хрящевой ткани видны участки неравномерного окостенения — по структуре соответствует
Через 3 мес. повторное рентгенологическое исследование левой лопатки: данных за рецидив остеохондромы не получено (рис. 3).
Болевой синдром регрессировал. Последняя КТ в динамике была проведена через 2 года (отдаленный результат): данных за рецидив остеохондромы не получено (рис. 4).
В заключение целесообразно провести экспертную оценку данного клинического случая:
- Врач общей практики нарушил принцип проведения диспансеризации пациентов (отсутствие ФОГ органов грудной клетки больше 2 лет).
- Врач формально расценил боль в руке как проявление шейной дорсопатии, не учитывая молодой возраст пациента и отсутствие у него дегенеративных изменений.
- Не выполнены дополнительные исследования (рентгенография, КТ позвоночника), регламентированные стандартом оказания медицинской помощи при дорсопатиях (приказ МЗ и СР РФ от
21.07.2006 г. № 561) [4], действующим на момент обращения больного к врачу. - Не акцентировано внимание на вовлечение в патологический процесс верхней конечности (вероятно, уже развивалась клиника поражения плечевого сплетения вследствие давления и роста опухоли).
При опросе и клиническом осмотре данного пациента можно было обнаружить признаки возможного серьезного заболевания (знаки угрозы — «красные флаги») [1]:
- молодой возраст;
- боль в покое;
- боль постоянно прогрессирующая, длительная (больше 1 года);
- боль возникает в определенном положении (при опоре на спинку стула);
- немеханическая боль (нет облегчения после отдыха);
- трансформация ноцицептивной боли в нейропатическую.
Хочется еще раз напомнить, что только тщательный анализ особенностей течения заболевания у конкретного больного, междисциплинарные знания о болях в области спины, шеи и конечностях являются залогом успешной диагностики и лечения пациентов [2]. И наоборот, формальный подход, стереотипное клиническое мышление затрудняют не только выявление пациентов со специфическими причинами болевых синдромов, но и всю работу в целом.