Современные рекомендации обществ кардиологов и неврологов по предупреждению инсульта основываются на сложившихся представлениях о причинах и механизмах заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом (ASCVD — atherosclerotic cardiovascular disease) [4]. Такой подход довольно удобен, поскольку он отражает не нозологические, а патогенетические взгляды на заболевания сердечно-сосудистой системы, способные привести к сосудистой катастрофе (инсульт, инфаркт, внезапная смерть). ASCVD, согласно этим представлениям, — это артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и собственно атеросклероз с их многочисленными клиническими синдромами и осложнениями.

Принято считать, что течение ASCVD и вероятность осложнений определяются влиянием на состояние здоровья человека кардиоваскулярных факторов риска (ФР) [5, 6]. Возраст, пол, дислипидемия, сахарный диабет, АГ, ожирение, курение, недостаточная физическая активность и др. — ФР, которые убедительно ассоциируются с инсультом, демонстрируя высокий относительный риск развития ОНМК в группе пациентов, имеющих соответствующие ФР, по отношению к группе больных, не имеющих этих ФР [5]. На этом основании была разработана удобная для практического применения шкала SCORE (System for Cardiac Operative Risk Evaluation), которая используется для оценки 10-летнего риска смерти или серьезных сердечно-сосудистых осложнений [6]. По этой шкале принято определять степень риска (низкий — менее 5–7%, умеренный — 7–10%, высокий — 10–20%) [6, 7]. Одновременно рекомендации последних лет обращают внимание врачей на необходимость оценки индивидуального годового риска сосудистых событий — абсолютного риска [7]. Необходимость оценки абсолютного годового риска стала очевидной после обобщения результатов многочисленных рандомизированных клинических испытаний, которые продемонстрировали существенные отличия риска сосудистых событий у больных с клиническими проявлениями ASCVD от популяционных рисков [7, 8]. Относительный риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений, рассчитанный с учетом наиболее значимых ФР, позволяет оценить состояние больного и обосновать применяемые стратегии лечения. Но как сложится судьба конкретного пациента, будет ли протекать заболевание агрессивно или благоприятно, неизвестно. Относительные риски не могут учитывать особенности течения болезни, действие факторов декомпенсации (ФД) (стресс, интоксикации, инфекции) и другие обстоятельства.

В условиях реальной клинической практики оценка состояния больных опирается на клинические впечатления врача и результаты детального обследования системы кровообращения, которое позволяет выявить важнейшие патологические процессы, оказывающие непосредственное влияние на течение и исход заболевания. Не существует линейной зависимости вероятности развития инсульта от степени риска, определяемой по шкале SCORE или с помощью других прогностических систем. «Следует помнить, что любой порог для определения высокого общего сердечно-сосудистого риска произволен», — констатируют эксперты рабочей группы по лечению АГ [8]. Практический врач нередко наблюдает больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых длительное время не развиваются инфаркт или инсульт. Но бывают и другие случаи — когда крепкий, практически здоровый человек, не имеющий риска высокого уровня, не страдающий клинически выраженными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, получает инсульт или внезапно умирает от остановки сердца.

Точно прогнозировать инсульт, как и другие сосудистые катастрофы, невозможно. Болезнь — это динамический патологический процесс, течение которого подчинено закономерностям, определяемым многочисленными внутренними и внешними факторами, возможностями компенсации, адаптации и другими, в т. ч. случайными обстоятельствами. Патологические процессы, определяющие течение и клинические проявления болезни, способны к развитию, стабилизации или регрессу. Атеросклеротические бляшки при определенных условиях активируются, разрушаются и приводят к образованию тромбов. Хронические воспалительные процессы склонны к периодическому обострению. Гипертоническая болезнь протекает с контролируемыми цифрами АД или осложняется гипертоническими кризами, транзиторными ишемическими атаками. Обострение меняет сложившиеся отношения между функциональными системами организма человека и патологическими процессами. Декомпенсация функций — основной результат подобной перемены [9]. Неустойчивое равновесие как основное динамическое свойство ремиссии может быть изменено под воздействием внутренних и внешних факторов, способных нарушить состояние компенсации функций. ФД могут вызвать обострение, с которым ассоциируются тяжелые осложнения [9, 10].

ФД — обстоятельства, ситуации и воздействия внешней и внутренней природы, способные привести к развитию патологических процессов, нарушению функций и обострению хронического заболевания.

В некоторых случаях для этого достаточно одного фактора — например, стресса. Но чаще обострение связано с одновременным неблагоприятным действием нескольких ФД, и лишь один из них становится триггер-фактором, играющим роль спускового крючка для начала автокаталитического процесса разрушения относительно стабильной гемодинамической системы. В клинической практике подобное развитие событий обычно называют стечением неблагоприятных обстоятельств. Исход обострения в этих условиях зависит от состояния регулирующих функций ЦНС и величины гемодинамических резервов.

Существует множество ФД, но наиболее значимые из них следующие: стресс, острые инфекционные заболевания, отравления, лишение сна, физические нагрузки, употребление алкоголя, переедание, отказ от приема лекарств (рис. 1).

ФД (внешний круг, рис. 1) отличаются от традиционных ФР тем, что их возникновение и воздействие могут быть непредсказуемыми или случайными. Как правило, такие факторы не учитываются в популяционных исследованиях и поэтому не считаются ФР. В условиях низких адаптивных и гемодинамических резервов комбинация ФД способна запустить механизм обострения (внутренний круг, рис. 1), которое поддерживается и развивается как автокаталитический процесс. В таком процессе компоненты кризовой композиции патогенетически взаимосвязаны. При этом очередность их включения в процесс не имеет значения. Если действие ФД может носить случайный характер, то автокаталитическое обострение — это упорядоченный процесс взаимного отягощения, который приводит к разрушению динамической системы и заканчивается кризом, инсультом, инфарктом или внезапной смертью [9].

Пациент П., 63 года. Более 20 лет страдает АГ. В последние годы — стенокардия напряжения, небольшие отеки на ногах в конце дня, одышка при быстрой ходьбе. В начале мая 2015 г. в конце дня поехал на дачу. В этот день была гроза, отмечалось низкое атмосферное давление. В пути в пробках провел несколько часов. Вечером во время плотного ужина выпил около 200 г водки. Лекарства не принимал — забыл дома. Утром, во время физической работы почувствовал слабость правых конечностей, не смог говорить по телефону. Госпитализирован с диагнозом «ишемический инсульт».

Больной более 20 лет благополучно переносил заболевания сердечно-сосудистой системы, которые можно определить как ASCVD. Несмотря на низкие гемодинамические резервы (стенокардия, сердечная недостаточность), он благополучно сохранял ритм и переносил нагрузки повседневной жизни. ФД, сложившиеся во времени (стресс после длительной поездки, переедание, употребление алкоголя, отмена лекарств) нарушили состояние динамического равновесия и вызвали обострение. Триггер-фактором, преодолевшим критическую массу неблагоприятных обстоятельств, стала физическая работа. Результат — катастрофическое обострение с критическим повышением АД, срывом регуляции гемодинамики, внутрисосудистым тромбообразованием и острой церебральной ишемией.

Как уменьшить влияние фатального совпадения неблагоприятных обстоятельств? Избегая синхронизации ФД, по возможности устраняя некоторые из них, можно получить эффект диссипации, который позволит избежать обострения заболевания.

Диссипация (dissipation — лат.) — рассеивание энергии упорядоченных процессов. Принцип диссипации рисков предполагает устранение условий для обострения болезни путем рассеивания или устранения ФД. Это простой, дешевый и эффективный метод предупреждения инсульта. Он основан на осторожном, разумном отношении к здоровью и болезни, правильных и своевременных решениях, которые изменяют поведение больного и только этим предотвращают развитие тяжелых осложнений. Персонификация методов предупреждения сердечно-сосудистых осложнений — это значительный резерв первичной профилактики инсульта. Принцип индивидуальной оценки рисков используется в одной из наиболее популярных и эффективных профилактических систем — Life Simple 7 [11]. Специальное исследование REGARDS (30 239 пациентов) продемонстрировало значительные возможности управления рисками: изменение образа жизни способно снизить вероятность инсульта на 50–75%. Принцип рассеивания рисков — это необходимая часть образа жизни больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Профиль таких рисков всегда индивидуален. Например, вероятность инсульта у женщин при определенных обстоятельствах в значительной степени увеличивается [12]. Это обусловлено большей распространенностью среди женщин АГ, фибрилляции предсердий, большей подверженности женщин психосоциальным стрессам и депрессии. Однако существуют и специфические обстоятельства, которые могут привести к тяжелым осложнениям при условии синхронизации рисков. К таким рискам можно отнести заместительную гормональную терапию или гормональную контрацепцию.

Наши исследования больных, госпитализированных по поводу гипертонического криза или транзиторной ишемической атаки, показали, что наибольшее значение в декомпенсации ASCVD имеют 5 ФД: стресс (52%), злоупотребление алкоголем (21%), физическая нагрузка (10%), метеорологические факторы (8%), несанкционированная отмена лекарственной терапии (7%) [13]. Оценка наиболее неблагоприятных для больного комбинаций ФД является важной задачей, стоящей перед врачом.

В итоге можно сформулировать как минимум 3 принципа диссипации рисков для больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

1. При возникновении 1-го ФД необходимо избежать присоединения 2-го (3-го, 4-го и т. д.).
2. Если сосуществование нескольких ФД неизбежно, то их необходимо распределить во времени, избегая синхронизации.
3. Понятие «здоровый образ жизни» — это не только правильное питание, достаточная физическая активность и отказ от курения, но и поведение, позволяющее избежать синхронизации рисков.