string(5) "21225"

Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений проводится с учетом патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания. Асимптомные дорсопатии не требуют специального лечения, рекомендуются профилактические мероприятия.
В зависимости от длительности болевого синдрома выделяют острую и хроническую боль в спине [5,16]. В случаях повторных обострений радикулярного синдрома с остаточными явлениями в виде легкого пареза или сенсорных нарушений необходим тщательный анализ причин болевого синдрома, так как предшествующее изменение двигательного стереотипа (кифосколиоз, косой таз, мышечно–тонические, мышечно–дистрофи­че­ские синдромы ишиокруральной мускулатуры) формируют в каждом конкретном случае свой болевой источник (мышца, связка, сустав), именно на эти структуры и должна быть направлена восстановительная терапия [4].
Стандартным подходом в лечении острого периода является скорейшее обезболивание пациента. Для этого назначаются:
1. постельный режим (покой) до уменьшения интенсивности боли; при умеренной боли рекомендуется частичное ограничение двигательной активности, а при интенсивной – полный покой в течение нескольких дней (от 1–2 до 5);
2. ортезы (для иммобилизации соответствующего отдела позвоночника);
3. сухое тепло;
4. фармакотерапия, включающая:
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики;
• миорелаксанты;
• диуретики, кортикостероиды (короткий курс);
• противоишемические препараты: антиоксиданты, антигипоксанты, вазоактивные препараты (назначаются при клиническом проявлении прогрессирования заболевания – развитии компрессионных корешковых и нередко компрессионных сосудистых корешково–спинальных синдромов);
• антиконвульсанты (назначают при радикулопатии при нестерпимых, стреляющих болях).
Фармакотерапии принадлежит ведущее место среди методов патогенетически обоснованного лечения боли в спине на фоне грыж межпозвонковых дисков.
Блокады
Для устранения рефлекторного мышечно–тони­ческого компонента боли применяются паравертебральные и другие виды блокады с использованием лидокаина и дексаметазона. Для устранения отека корешка в условиях стационара проводится эпидуральная блокада с кортикостероидами.
Оценка лечения острой боли
При оценке лечения клинических синдромов острой дорсопатии следует ожидать значительного регресса боли в течение 1–2 недель, при неэффективности терапии могут быть испробованы другие препараты из этих групп. Сохраняющаяся более 1 мес. боль свидетельствует о хронизации процесса или неправильной диагностике боли в спине. Врачу следует еще раз более тщательно осмотреть больного [2].
Хондропротекторы
Для снижения вероятности хронизации боли в терапию включают хондропротекторы. Эти лекарственные средства (хондроитина сульфат – Структум и др.) со­держат естественные компоненты суставного хряща и повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Хондропротек­торы положительно влияют на структуру хрящевой ткани, активируют анаболические процессы в матриксе хряща, снижают активность лизосомальных ферментов, стимулируют хондроциты, т.е. обладают хондростимулирующим, регенерирующим, противовоспалительным действием. Влияя на обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах, Структум уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов, замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани. На фоне приема препарата уменьшается болезненность и увеличивается подвижность пораженных суставов. Терапевтический эффект Структума сохраняется длительное время после окончания курса лечения.
Схема лечения хондропротекторами подразумевает длительный, непрерывный курс от 2 до 6 мес. К настоящему времени имеются исследования об эффективном применении хондропротекторов в терапии дорсопатий, преимущественно при стенозах и артрозах фасеточных суставов. С целью уменьшения количества пероральных и инъекционных форм введения лекарственных средств целесообразно использовать местное применение мази хондроитина сульфата, которую можно наносить на кожу над очагом поражения и втирать до полного впитывания или использовать при физиотерапии (магнитофорез или фонофорез № 15). Через 6 мес. курс лечения при необходимости повторяют.
Немедикаментозные
методы лечения дорсопатии
После снятия острого болевого синдрома через 5–10 дней подключают немедикаментозные методы лечения.
Метод ЛФК (лечебная гимнастика) – назначается при уменьшении болевого синдрома. Постепенное увеличение нагрузки должно проводиться под контролем болевых ощущений. Эффективность метода повышается при адекватной состоянию больного физической нагрузке, систематизации и регулярности специальных упражнений. При дорсопатии показаны плавание и гимнастика в бассейне. При сравнении разных комплексов упражнений ЛФК при дорсопатии, проводимых в лечебных учреждениях города Москвы, не было выявлено преимущества одних над другими.
Мануальная терапия (МТ) является патогенетическим оправданным видом лечения, направленным на устранение блоков позвоночных суставов, мышечного спазма, исправление патологических деформаций позвоночника, и занимает одно из ведущих мест среди методов терапевтического воздействия. Для эффективного применения МТ необходимо квалифицированно и обоснованно использовать ее методы, а также учитывать показания, противопоказания и факторы, влияющие на ее исход.
Противопоказаниями для проведения мануальной терапии являются: резко выраженный остеопороз; спондилез; чрезмерная подвижность позвоночных сегментов; наличие врожденных аномалий позвоночника и спинного мозга.
Большинство зарубежных руководств по лечению боли в спине считают МТ эффективным средством. Так в Дании, Швеции, рекомендуют использовать этот метод в терапии не только острой, но и хронической боли в спине, в Финляндии, Швейцарии, США, Вели­ко­британии, Норвегии – только в острой фазе [10,11,13].
В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях было обнаружено, что при боли в спине МТ более эффективна, чем применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [12], физиотерапии [6], акупунктуры [8], ЛФК и плацебо [6].
Существуют различные точки зрения о применении МТ при корешковых синдромах поясничной дорсопатии. Некоторые исследователи рекомендуют использовать МТ в комплексном лечении корешковой боли [7], другие, напротив, считают ее противопоказанной [9]. Мно­гие авторы на основании результатов проведенных систематических обзоров рандомизированных клинических исследований говорят о недостаточном количестве доказательств эффективности МТ при радикулопатиях [14]. По данным Dougherty P. et al., проводивших лечение дискогенных поясничных радикулопатий с помощью МТ и перидуральных инъекций с депо мед­ро­лом, значительное улучшение наблюдалось у 36,67% больных, временное улучшение – у 41,67%, без изменений – у 21,67% [7]. Rebain R., 2003 также полагает, что дискогенная боль вызывается не столько компрессией сенситивных структур выпавшим материалом диска, сколько воспалением. Поэтому в лечении необходимо в первую очередь уделять внимание противовоспалительной терапии, а роль МТ в этом случае сомнительна [15]. Основными причинами развития побочных эффектов и осложнений МТ считаются неполное обследование больного, неточное установление диагноза и недостаточная квалификация мануального терапевта.
Таким образом, несмотря на то, что существует до­вольно большое количество публикаций по применению МТ при дорсопатии, вопрос об эффективности и целесообразности использования этого метода при рефлекторных и особенно при корешковых синдромах остается очень дискутируемым и требует дальнейших ис­следо­ва­ний [5,16].
Тракционная терапия (вытяжение позвоночника) оказывает обезболивающее действие, снижает мы­шечный тонус за счет расслабления мышечного корсета, снижает внутридисковое давление, что приводит к декомпрессии нервных структур. Существует ряд современных модификаций тракции позвоночника: сухое вытяжение (аутотерапия, ручное вытяжение, гравитационное вытяжение, автовытяжение и др.); подводное (аутотракция, горизонтальное, вертикальное, полувертикальное и др.). Показан данный метод, как правило, при радикулярных синдромах, обусловленных дегенеративным процессом в межпозвонковых дисках со статико–динамическими нарушениями, противопока­зан при острой стадии заболевания, секвестрированной грыже, нарушении спинномозгового кровообращения, воспалительных спинальных синдромах (арахноидит, рубцово–спаечный эпидурит).
Физиотерапевтические методы (ФЗТ) являются важной частью комплексной терапии дорсопатии. Ха­рак­теристика воздействия ФЗТ–методов при клинических проявлениях дорсопатии представлена в таблице 1.
Из многочисленных работ, посвященных благотворному действию бальнеолечения, можно выделить, что в комплексном лечении дорсопатии эффективно применяются: хлоридные натриевые ванны («рапные»), радоновые (при венозной недостаточности), скипидарные (при судорогах, явлениях похолодания, ангиоспазма), йодобромные (при сопутствующем атеросклерозе), гидромассажные, вихревые ванны и др.
Массаж включают в комплексное лечение с целью повышения функциональных возможностей нервно–мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма. Не рекомендуется проводить массаж в зоне проекции межпозвонковой грыжи диска. В последние годы в связи с появлением нового оборудования активно применяются разные виды аппаратного массажа – вибромассаж, вакуумный, глубокий осцилляционный массаж в электростатическом поле. Особенностью последнего явля­ется отсутствие противопоказаний к данному виду массажа.
Акупунктура – метод возник около 3 тыс. лет назад и без значительных изменений применяется до настоящего времени. Лечебное воздействие направлено на устранение мышечного спазма, боли, стимуляцию пораженных нервов. Наиболее эффективен этот метод при рефлекторных синдромах. Современная модификация метода – фармакопунктура, инъекционное введение разнообразных лекарственных средств в области акупунктурных, триггерных и алгических точек с целью достижения лечебного эффекта.
Метод гирудотерапии – лечебное воздействие с помощью пиявок. Проведенное открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование показало, что включение гирудотерапии в комплексную терапию больных с вертеброгенным болевым синдромом сопровождается ускоренным и прогрессирующим уменьшением болевого синдрома. Авторы рекомендуют включение гирудотерапии в комплексное лечение больных с хроническим болевым синдромом в спине. Так, при сравнительной оценке результатов лечения больных с болями в спине, пролеченных с применением ги­ру­дотерапии, практически у всех отмечалось достоверное уменьшение (р<0,01) болевого синдрома, утренней скованности в позвоночнике через 5 дней после начала комплексного лечения, в то время как у больных контрольной группы – через 10. Наиболее яркий эффект от применения гирудотерапии был получен при постановке пиявок в точки вегетотропного и сосудистого действия зон копчика, крестца и нижних конечностей [1].
Методы психологической коррекции назначаются на основании нейропсихологического обследования пациента. Современными методами выбора психологической коррекции являются:
• фармакотерапия (антидепрессанты, мягкие транквилизаторы);
• методы индивидуальной и групповой психотерапии;
• метод аутогенной тренировки с биологической обратной связью;
• мезодиэнцефальная модуляция, транскраниальная магнитная стимуляция.
Лечение хронической боли
По показаниям назначаются антидепрессанты. Во­прос об их применении решается индивидуально для каждого пациента. Предпочтение отдается препаратам, оказывающим седативный и миорелаксирующий эффекты.
Немедикаментозные методы, используемые, при острой боли, могут быть рекомендованы и при хронической, но с учетом длительности применения методов и их сочетаемости. Для лечения хронической боли могут быть рекомендованы специализированные санатории или медицинские центры.
Хирургическое лечение
Важным вопросом остается выбор показаний к хирургическому лечению: абсолютными следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стоп, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов, относительными – неэффективность адекватной терапии в течение полугода.
Неблагоприятными факторами для хирургического лечения являются избыточный вес, наличие инвалидности до операции, психологическая неустойчивость, медико–юридические проблемы.
По данным зарубежных исследований, при сравнении консервативного и хирургического методов лечения у больных с грыжами межпозвонковых дисков стало очевидно, что через 2 года состояние и неврологический статус больных неизбежно улучшились как после операции, так и после консервативного лечения. Большая доля больных, перешедших из одной группы в другую в обоих направлениях, не позволила авторам путем анализа «по намерению лечить» сделать заключение о превосходстве или равенстве методов. Среди больных, выделенных в обсервационную когорту, было также отмечено стабильное улучшение после обоих методов лечения с преимуществом хирургического метода по определенным показателям [17,18].
Лечение нейрогенной хромоты подразумевает отказ от тяжелой физической нагрузки. При резко выраженном болевом синдроме предусмотрена возможность хирургического вмешательства (декомпрессия). У ряда пациентов положительный результат дает внутримышечное введение кальцитонина, уменьшающего скелетный кровоток.
Лечение сегментарной нестабильности включает соблюдение мер предосторожности при физической нагрузке, ношение корсета. Хирургическая декомпрессия не дает удовлетворительных результатов. Нередко нестабильность исчезает с возрастом при нарастании тугоподвижности позвоночного столба.
Лечение спондилолистеза может быть консервативным – это комплекс общих мероприятий, применяющихся при терапии боли в спине. Хирургические вмешательства, как правило, не проводят [4]. Осново­по­ла­гаю­щим элементом терапии является укрепление мышц спины и брюшного пресса (создание мышечного корсета), что приводит к уменьшению выраженности нестабильности позвоночника. При острых болевых эпизодах врачом на непродолжительное время может быть назначено ношение корсета. Однако следует помнить: длительное использование корсетного пояса способствует ослаблению мышц спины, что приводит к увеличению нестабильности позвоночника и обострению процесса. Показанием к операции является неэффективность консервативной терапии в лечении болевого синдрома. Операция заключается в стабилизации позвоночника и декомпрессии нервных структур.
Хирургическое лечение клинических проявлений дорсопатии не является заключительным этапом в лечении больных, а представляет одно из звеньев большого комплекса реабилитационных мероприятий. В свя­зи с этим данной категории больных в послеоперационном периоде необходимо проведение дифференцированного восстановительного лечения, которое будет зависеть от неврологических проявлений, объема и сроков операции.
Профилактика обострений заключается в систематическом и регулярном занятии лечебной гимнастикой, исключении провоцирующих факторов и усвоении навыков бытового поведения.
Таким образом, приведенные данные демонстрируют многообразие терапевтических методов при болевом синдроме и неврологических проявлениях дорсопатии. Тем не менее проблема лечения дорсопатии остается актуальной и на сегодняшний день и требует дальнейших исследований. Правильный выбор вида терапии и схемы назначения сможет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациента.



Литература
1. Батышева Т.Т., Костенко Е. В., Зайцев К. А. Гирудорефлексопунктура в комплексной терапии болевых синдромов поясничной дорсопатии// Медицинская помощь: научно–прак­тический журнал. – 2007. – N 3 . – С. 46–49.
2. Путилина М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопатий в неврологической практике // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. — 2006. — Том 8, 8 . — С. 44–48.
3. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика). Атмосфера. Нервные болезни, 2002, №2, С. 2–8.
4. Яхно Н.Н., Исайкин А.И. Неврологические осложнения остеохондроза // Качество жизни. Медицина. Болезни нервной системы, 2004, № 4 (7) С. 63–69.
5. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C.,Hildebrandt J., Klaber–Moffett J., Kovacs F., Mannion A.F., Reis S., Staal J.B., Ursin H., Zanoli G. European guidelines for the management of chronic non–specific low back pain. – 2004. P. 197– 210.
6. Bronfort G., et al. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis// Spine. – 2004. – Vol. 4, N3. – P. 335 – 356.
7. Dougherty P., Bajwa S., Burke J., Dishman J.D. Spinal manipulation postepidural injection for lumbar and cervical radiculopathy: a retrospective case series// J Manipulative Physiol Ther. – 2004. – Vol. 27, N7. – P. 449 – 456.
8. Giles L.G.F., Muller R. A Randomized Clinical Trial Comparing Medication Acupuncture and Spinal Manipulation// Spine. – 2003. – Vol. 28, N14. – P. 1490 – 1503.
9. Goodyear–Smith F.A., Arroll B. GP management and referral of low back pain: A Delphi and evidence–based study // NZFP. – 2002. – Vol. 29. – P. 102 – 107.
10. Malmivaara A., Kotilainen E., Laasonen E. et al. Clinical Practice Guidelines of the Finish Medical Association Duodecim. Diseases of the low back. – 2001.
11. Manniche C. Low–Back Pain: Frequency, Management and Prevention from an HTA perspective. Copenhagen: Danish Institute for Health Technology Assessment. – 1999.
12. Muller R., Giles L.G. Long–term follow–up of a randomized clinical trial assessing the efficacy of medication, acupuncture, and spinal manipulation for chronic mechanical spinal pain syndromes// J Manipulative Physiol Ther. – 2005. – Vol. 28, N1. – P. 3 – 11.
13. Nachemson A., Jonsson E., Englund E., Evers S., Gibson G.N.A., Goossens M. et al. Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. – 2000.
14. Oliphant D. A Safety of Spinal Manipulation in the Treatment of Lumbar Disk Herniations: A Systematic Review and Risk Assessment// J Manipulative Physiol Ther. – 2004. – Vol. 27, N3. – P. 197– 210.
15. Rebain R., Baxter G.D., McDonough S. The Passive Straight Leg Raising Test in the Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation: A Survey of United Kingdom Osteopathic Opinion and Clinical Practice// Spine. – 2003. – Vol. 28, N15. – P. 1717 – 1724.
16. Van Tulder M.W., Becker A., Bekkering T., Breen A., Gil del Real M.T., Hutchinson A., Koes B., Laerum E., Malmivaara A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. – 2004.
17. Weinstein J.N. et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. Nov 22, 2006; 296:2441—50.
18. Weinstein J.N. et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. Nov 22, 2006; 296:2451—9