Позвоночник – это система взаимосвязанных комплексов нервов, суставов, мышц, связок и сухожилий, повреждение каждой из этих структур способно вызывать боль. Позвоночник человека противодействует гравитации и позволяет ему передвигаться на двух ногах. Он формирует инфраструктуру, рычаги для передачи биомеханических сил в скоординированной деятельности. Позвоночник защищает хрупкие нервные структуры и создает возможность для передвижения тела и совершения физических нагрузок. Большинство нервов формируются около позвоночника и устремляются к конечностям, что служит объяснением частой иррадиации боли в конечности [10].
В процессе старения позвоночник приспосабливается к гравитации и биомеханической нагрузке через компенсаторные структуры и нейрохимические изменения, некоторые из которых могут быть неадекватны и вызывать боль и нарушение нейрофизиологической структуры и функции. Хотя многие компенсаторные механизмы являются доброкачественными, некоторые из них разрушительны и препятствуют функционированию организма. Боль в спине неоднородна, она включает структурные, биомеханические и психосоциальные изменения, что создает трудности в лечении, делая его часто трудным и неэффективным [65].
Боль в спине является одной из наиболее частых жалоб. В США острая поясничная боль (именуемая также люмбаго) – пятая по частоте причина посещения врача, наиболее частая причина нетрудоспособности и вторая по частоте неврологическая жалоба после головной боли. 9 из 10 взрослых испытывали боль в спине хотя бы раз в жизни, и 5 из 10 трудоспособных взрослых испытывают ее ежегодно [43]. Поясничная боль – причина 40% дней нетрудоспособности в США [33]. Кроме того, боль в пояснице – основная причина инвалидности во всем мире [25].
Боль в спине анатомически разделяется на боль в шее, среднем отделе спины, внизу спины и кокцигодинию. По длительности принято делить боль на острую (до 12 нед.), хроническую (более 12 нед.) и подострую (вторая половина острого периода с 6-й по 12-ю нед.). По причине выделяют неспецифическую боль, боль в спине с радикулопатией или позвоночным стенозом и боль, ассоциированную с другими специфическими причинами (такими как инфекция или рак). Неспецифическая боль определяется как боль неустановленного генеза, но предполагается, что ее причиной является патология мягких тканей, таких как мышцы, фасции и связки. По этиологии боль в спине разделяется на механическую, или неспецифическую, и вторичную боль. Примерно 98% пациентов с болями в спине имеют диагноз неспецифической острой боли в спине, не имеющей серьезной причины для возникновения. Вторичная боль в спине составляет около 2% случаев. Причинами могут являться метастатическое поражение, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и многое другое. Протрузии и грыжи диска – наиболее частые причины неврологических осложнений при боли в спине, в 95% случаев грыжи диска наблюдаются в области двух нижних поясничных позвонков.
Боль в спине обычно не требует немедленной помощи. Чаще всего она проходит самостоятельно и не прогрессирует. В большинстве случаев боль в спине обусловлена воспалением, особенно в острой фазе, и обычно длится от 2 нед. до 3 мес. Боль в спине может быть симптомом тяжелой патологии, хотя и в редких случаях:
- Типичным настораживающим симптомом потенциально жизнеугрожающей проблемы является недержание стула и мочи или прогрессирующая слабость в ногах.
- Выраженная поясничная боль (способная нарушить сон), особенно сопровождаемая другими симптомами (лихорадка, потеря веса), может являться признаком тяжелого медицинского состояния.
- Боль в спине, наблюдаемая после травмы, например после дорожно-транспортного происшествия или падения, может являться причиной переломов костей или других травм.
- Боль в спине у больных, подверженных переломам, например при остеопорозе или миеломной болезни, вызывает настороженность.
- У пациентов с наличием рака в анамнезе (особенно тех форм, при которых наблюдаются метастазы в позвоночник: молочной железы, легких, простаты) необходимо исключение метастатического поражения.
Часто жалобы при остром болевом синдроме в спине не локализованы, например, напряжение в шее или спине, однако травмы могут влиять на некоторые чувствительные к боли структуры, к которым относятся диск, суставы, мускулатура спины и связочный аппарат [4, 20]. Происхождение хронических болей в спине часто связывают с дегенеративными заболеваниями позвоночного столба, однако исследования показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [4, 20, 26, 37, 55, 63]. Воспалительные заболевания суставов, метаболические нарушения костной ткани и фибромиалгия также указываются как причина хронических болей [4, 20]. В нескольких наблюдательных исследованиях установлено, что два состояния, которым приписывается боль в спине – межпозвоночная грыжа и дегенеративные заболевания диска – не могут определять причину в большей части популяции; механизмы, способные вызывать боль при этих состояниях, также неясны [9, 26, 28, 48]. Несмотря на широкую распространенность грыж межпозвонковых дисков как причины корешковой боли и боли в спине, их наличие на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах часто оказывается бессимптомным [26, 44, 57, 67]. Кроме того, нет четкой связи между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями [22]. Другие исследования показывают, что в 85% случаев физическая причина боли не может быть установлена [51, 66]. Ряд исследований подтверждают, что психосоциальные факторы, такие как стресс на работе и нарушения внутрисемейных взаимоотношений, могут коррелировать с болью в спине значительно сильнее, чем структурные аномалии, выявленные при лучевых методах исследования [11, 12, 17, 23].
Корешковые боли в спине (ишиас) отличаются от неспецифической боли в спине и могут быть диагностированы без инвазивных диагностических тестов.
В настоящее время внимание привлекают недискогенные боли в спине у пациентов с нормальными или почти нормальными КТ и МРТ-данными.
Хотя острая боль в спине имеет хороший прогноз, хроническая боль в спине и сопутствующая инвалидность – нередкие явления. В отличие от острой хроническая боль в спине не имеет очевидной причины. Это заболевание, которое развивается в сложной среде под влиянием эндогенных и экзогенных факторов.
Если диагностические обследования не выявляют структурных причин болей, врач и пациент задаются вопросом о психологических причинах боли. Физические и нефизические факторы переплетаются, создавая предпосылки для перехода острой боли в спине в хроническую. Установление физических и нефизических факторов позволяет лечащему врачу применить комплексное лечение с наибольшей вероятностью успеха.
В большинстве случаев нет необходимости искать точную причину боли, начиная ее лечить. Как правило, боль уходит спустя несколько недель самостоятельно. Нет прогностической разницы между больными с данными нейровизуализации и без них. При установлении точной причины боли в спине необходимо назначение специальных методов терапии.
В целом, в зависимости от длительности консервативное лечение можно разделить на три фазы. Первичная терапия включает пассивно применяемую физиотерапию в течение острого периода (до 6 нед.), вторичное лечение – активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6–12 нед.) и физиотерапию, направленную на восстановление трудоспособности. После 12–й нед., при сохранении клинических проявлений, лечение направляется на решение проблем, связанных с физической и психологической недостаточностью, сопровождающих хроническую поясничную боль и дисфункцию, методами когнитивно-поведенческой психотерапии [21].
Когда боль в спине приобретает хронический характер, в лечении совершается переход от покоя и местной терапии к активным упражнениям и физическому восстановлению. Этот переход, преимущественно в поведенческой сфере, передает обязанности по уходу от врача к самому пациенту [4, 64]. Постельный режим должен применяться при хронической боли в спине ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиками, мануальная и другая сопутствующая терапия должны применяться для уменьшения боли, для того чтобы упражнения на силу и гибкость могли быть продолжены. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, физические методы, такие как тепло и лед, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов [4, 64].
Рациональная физическая, медикаментозная и хирургическая помощь выбираются путем определения анатомических и других причин боли. При лечении острых травм позвоночника в первую очередь необходимо устранить биомеханические стрессы, дать кратковременный отдых, дополнительно применить физическую и медикаментозную терапию, направленную на ноцицептивные и нейропатические пути.
Постельный режим является лучшим методом снижения биофизической нагрузки. Он применяется для лечения острой боли в спине. Однако 2-дневный постельный режим при боли в спине демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, и снижает период нетрудоспособности [16]. Кроме того, длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности, остеопорозу [4, 34, 63]. По этим причинам и потому, что бездействие приводит к болевому поведению, для лечения хронических болей в спине необходимо избегать применения постельного режима [4, 34, 63].
Рациональная фармакотерапия болей в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный), меняется в зависимости от изменений нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.
Имеются убедительные данные, что как традиционные, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 более эффективны, чем плацебо, для уменьшения боли в спине на короткий период времени [54].
В течение острой фазы после биомеханического поражения, исключая переломы, вывихи и другие серьезные костные повреждения или неврологические поражения, применение мягких наркотических анальгетиков и назначенной физиотерапии может помочь пациенту безопасно увеличить объем активных движений. НПВП и миорелаксанты, применяемые в течение дня или перед сном, также могут иметь положительный эффект [4, 64].
Лучшие из имеющихся данных указывают на применение антидепрессантов, анальгетиков и их комбинации при хронических болях в спине. При назначении нового препарата пациент должен быть проинформирован о том, почему он назначается, и предупрежден о возможных рисках и ожидаемых эффектах. Предпочтения пациента должны учитываться при выборе терапии, особенно после информирования о потенциальных рисках. При сохранении настороженности в отношении рисков применения препаратов, их побочных эффектов, для оценки эффективности и переносимости средства, реакции пациента на него возможно применение препарата в низких дозах в течение 3–4 дней. Большинству пациентов требуется применение препаратов в относительно больших дозах в течение продолжительного периода времени [32].
Боль может плохо поддаваться лечению даже после нескольких терапевтических подходов, и может потребоваться индивидуальный подход в выборе комбинированного медикаментозного лечения. Данные, полученные на больших группах пациентов, показывают, что препарат из одной фармакологической группы может оказывать значительно лучший эффект, чем из другой [32]. Кроме того, невозможно предсказать, на какой препарат в пределах одной фармакологической группы пациент будет реагировать лучше. Для сравнительной оценки различных групп медицинских препаратов, таких как простые анальгетики, миорелаксанты, витамины и НПВП, требуется проведение исследований на больших группах пациентов и более длительное время [14].
Тем не менее, как уже отмечалось выше, в большинстве случаев у пациентов имеется неспецифическая боль в спине без иррадиации. Препаратами первой очереди выбора при данной форме боли в спине являются НПВП.
НПВП применяют при травмах, в послеоперационном периоде, при невралгиях и других болевых синдромах. Одним из наиболее эффективно снижающих болевой синдром НПВП является кеторолак (Кеторол®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.). Препарат оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Механизм действия на биохимическом уровне – угнетение фермента циклооксигеназы, главным образом в периферических тканях. Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Интересные данные были получены в ходе проспективного мультицентрового исследования, проведенного в Европе у 11 245 пациентов, подвергнутых различным видам оперативного вмешательства. Согласно полученным данным, парентеральное введение и прием внутрь кеторолака, кетопрофена и диклофенака являются одинаково безопасными для лечения боли после обширного хирургического вмешательства. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно диклофенака и кетопрофена [19].
В неврологической практике кеторолак является препаратом выбора для купирования острой боли сильной и умеренной выраженности, особенно при травме, у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом, миалгией, артралгией, невралгией, радикулитом и т. д. Разнообразие лекарственных форм Кеторола®: гель для наружного применения, раствор для внутримышечного и внутривенного введения, таблетки для приема внутрь – позволяет индивидуализировать лечение пациентов с болью в спине в зависимости от тяжести болевого синдрома.
Преимуществом кеторолака (Кеторол®) перед наркотическими анальгетиками и антиконвульсантами является то, что препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. Следует отметить, что кеторолак для предотвращения побочных эффектов должен назначаться кратковременно – не более 5 сут.
Кеторолак назначается в виде в/м или в/в инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут.
Таким образом, НПВП являются средствами выбора для лечения неспецифической боли в спине. Согласно проведенным исследованиям, применение у пациентов Кеторола® по своей эффективности превосходит другие НПВП. Это позволяет отнести кеторолак (Кеторол®) к числу наиболее эффективных и безопасных средств, которые применяются в терапии болевых синдромов в спине, обусловленных различной этиологией.
