Современные подходы к лечению болезни Паркинсона

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 26.07.2017 стр. 957-962
Рубрика: Неврология
Статья посвящена одному из наиболее распространенных во всем мире заболеваний – болезни Паркинсона (БП), распространенность которой в России достигает 10% в популяции. Количество больных паркинсонизмом увеличивается, причем за счет лиц трудоспособного возраста. 
В статье подробно рассматриваются фармакокинетика, фармакодинамика, эффекты, данные о клинических исследованиях, нежелательных явлениях (НЯ) и взаимодействии противопаркинсонических препаратов: дофаминсодержащих, агонистов дофамина, ингибиторов МАО-Б, антихолинергических средств, а также комбинированных препаратов.
Также в статье уделено внимание немедикаментозным методам лечения больных паркинсонизмом: хирургическому лечению (стереотаксической деструкции вентролатерального ядра зрительного бугра), физическим упражнениям, которые призваны помочь больным лучше передвигаться и выполнять повседневную работу, несмотря на двигательные затруднения, связанные с болезнью.
Эффективность терапии пациентов с БП должна быть основана на индивидуальном подходе в зависимости от стадии заболевания, выраженности клинических проявлений и наличии или отсутствии осложнений. В статье приведен алгоритм анализа «затраты/полезность» терапии больных паркинсонизмом. Информационная система многокритериального анализа может рассматриваться как частный вариант системы поддержки принятия решений при выборе пожизненной терапии пациентам с паркинсонизмом.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, дофамин, ингибиторы МАО-Б, пирибедил, амантадин, QALM. 

Для цитирования: Страчунская Е.Я., Грибова Н.П. Современные подходы к лечению болезни Паркинсона // РМЖ. 2017. №13. С. 957-962
Modern approaches to treatment of Parkinson's disease
Strachunskaya E.Ya., Gribova N.P.

Smolensk Medical University

The article is devoted to one of the commonest ubiquitous ailments – Parkinson's disease (PD). Its prevalence in Russia reaches 10% of the polulation. The number of patients with parkinsonism is growing, mainly due to spread in working age group. The article provides a thorough review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, effects, data on clinical investigations, untoward reactions, and interactions of antiparkinson drugs: dopamine-containing, agonists of dopamine,  MAO-B inhibitors, anticholinergic and combined drugs. The article also focuses on the non-pharmacological methods of treatment of patients with parkinsonism: surgery (stereotactic destruction of ventrolateral nucleus of the optic thalamus), physical exercises for improvement of motility and of daily activities, in spite of movement limitations linked with the disease.
The effectiveness of therapy for PD should be based on individual approach depending on the stage of the disorder, severity of clinical signs and on lack or absence of the complications. The article presents a tool “Expenses-Usefulness” for assessing treatment of patients with parkinsonism.  The information system of multi-criteria analysis can be viewed as a option for support of decision-making when choosing a life-long therapy for patients with parkinsonism.

Key words: Parkinson's disease, dopamine, MAO-B inhibitors, Piribedil, Amantadine, QALM.
For citation: Strachunskaya E.Ya., Gribova N.P. Modern approaches to treatment of Parkinson's disease // RMJ. 2017. № 13. P. 957–962.

Представлены современные подходы к лечению болезни Паркинсона

    Актуальность

    Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных во всем мире заболеваний. Это тяжелое прогрессирующее расстройство центральной нервной системы, которое затрагивает в основном людей среднего и пожилого возраста. В странах Европы и Северной Америки оно встречается в среднем у 100–200 человек на 100 тыс. населения. В Азии и Африке БП выявляется намного реже, в России заболевание обнаруживают у 8–10% популяции [1, 2]. При этом в связи с увеличением продолжительности жизни людей и постарением населения количество больных паркинсонизмом, к сожалению, тоже увеличивается. С другой стороны, БП молодеет – возраст дебюта все более смещается в сторону зрелого работоспособного возраста 45–55 лет. Зависимость времени ухода на пенсию также связана с временем начала и длительностью болезни.
    Эффективность пожизненной терапии этих пациентов основана на индивидуальном подходе и зависит от целого ряда факторов, таких как стадия болезни, наличие или отсутствие осложнений, степень их выраженности и т. д. При этом становится понятным, что лечение не может быть стабильным. Оно меняется вместе с изменением клинической симптоматики как количественно (изменение доз одного и того же препарата), так и качественно (применение комбинированных препаратов или сочетание лекарственных средств разных фармакологических групп). Такие подходы к лечению характерны для всех развитых стран. Зачастую выбор схемы терапии представляет определенные трудности, особенно если этим занимается не специально обученный паркинсолог, а невролог в рамках амбулаторного поликлинического приема. Поэтому нами была предпринята попытка систематизации противопаркинсонических препаратов с расставлением акцентов на плюсах и минусах каждой группы.

    Лечение

    Еще несколько десятилетий назад паркинсонизм был практически неизлечимым заболеванием. Сейчас мы уже можем говорить о целом ряде существенных достижений в этой области. Однако необходимо сразу заметить, что речь идет только о симптоматической и патогенетической терапии, поскольку этиологического лечения этого заболевания не разработано, к сожалению, и до настоящего времени. Иначе говоря, эта страница остается открытой, а тема – весьма актуальной для всех исследователей БП [3, 4].

    Дофаминсодержащие препараты

    Открытие дефицита дофамина в мозге больных паркинсонизмом стало в свое время сильнейшим толчком к дальнейшей разработке патогенетически обоснованного лечения этого заболевания. Покрытие указанного дефицита при помощи заместительной терапии до сих пор является основным в лечении этой формы патологии. Однако, поскольку сам дофамин почти не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), с этой целью применяют его метаболический предшественник – леводопу, которая достаточно хорошо проходит через ГЭБ, накапливается в базальных ганглиях и, превращаясь в дофамин, восполняет его недостаток в экстрапирамидной системе.
    Основным правилом ее назначения считается применение как можно меньших доз, насколько это позволяет состояние больного, что связано с тем, что теоретически леводопа может оказывать негативное влияние на функционирование и так уже неполноценной собственной дофаминергической системы организма пациента при этом заболевании [1, 5, 6]. Кроме того, чем большие количества этого препарата мы вводим больному и чем длительнее курс терапии, тем больше вероятность проявления побочных эффектов (особенно хореоидных гиперкинезов) лечения леводопой [7, 8]. Нежелательным является также постепенно нарастающее при длительно проводимой терапии снижение чувствительности постсинаптических нейронов к дофамину [8, 9].
    Назначение дофаминсодержащих препаратов производят по нарастающей схеме. Обычно вначале рекомендуется однократное утреннее или двукратное (утром и в обед) применение небольших доз леводопы – 50–125 мг. Затем, в зависимости от тяжести состояния, дозу увеличивают (с повышением приблизительно 1 раз в неделю) до получения ее оптимальной концентрации в организме больного, проявляющейся стойким улучшением клинической симптоматики [1, 10].
    В случае нахождения больного под постоянным контролем врача коррекцию дозы можно проводить более плавно и постепенно, увеличивая ее каждые 2–3 дня. 
    Кроме абсолютной величины суточной дозы леводопы, актуальной является проблема кратности ее применения. Леводопа хорошо всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация определяется в крови через 1–2 ч. К этому времени часть препарата уже трансформирована в дофамин (не проходящий через ГЭБ) и другие продукты метаболизма, выводящиеся преимущественно через почки. Иначе говоря, основная часть леводопы подвергается биохимическим превращениям вне мозга в паренхиматозных органах и кишечнике, и только около 1/5 введенного вещества достигает базальных ядер мозга. Учитывая, что время его биологического полураспада составляет всего 27 мин, становится понятным достаточно быстрое снижение терапевтической концентрации леводопы в организме больного, что клинически проявляется развитием «on-off феномена» [1, 11].
    С целью повышения клинической эффективности лечения без повышения дозы вводимой леводопы (что может потенцировать развитие побочных церебральных эффектов) были предложены к применению комбинированные препараты, содержащие в качестве второго вещества ингибиторы декарбоксилазы, которые, не проникая через ГЭБ, блокируют превращение леводопы в дофамин только на периферии и тем самым увеличивают процент попадания дофамина к базальным ядрам мозга и приводят к потенцированию его клинических эффектов [6, 8].
    Их действие несколько отличается от изолированного применения леводопы: они начинают действовать несколько позже после приема, но зато эффект разовой дозы держится 4–5 ч против 2,5–3 ч при употреблении леводопы. Это более постепенное и длительное действие позволяет нивелировать леводопа-ассоциированные флуктуации и дистонии «конца дозы». Это же позволяет считать комбинированные препараты приоритетными при лечении ночных акинезий, когда усиление двигательных расстройств наблюдается во второй половине ночи и принятая в вечернее время леводопа уже перестает действовать [8, 9].
    К побочным эффектам леводопы относятся: тошнота, реже рвота; для больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией характерно развитие ортостатической гипотензии и аритмий. При ортостатической гипотензии более 20 мм рт. ст. рекомендуется снизить дозу леводопы или заменить (отменить) назначенный дофаминовый препарат.
    Стабильный клинический эффект, проявляющийся в исчезновении или частичном регрессе некоторых симптомов БП, наблюдается только при длительном, в течение многих лет, приеме препаратов этой группы.
    Дофаминсодержащие препараты усиливают действие ингибиторов МАО. С другой стороны, при лечении паркинсонизма нежелательно назначать больным витамин В6, который ослабляет эффект леводопы [1].
    Этим пациентам хорошо рекомендовать диету с пониженным содержанием белков, т. к. леводопа конкурирует с большими нейтральными аминокислотами за транспортные механизмы. Таким образом, пищевые белки способны вызвать снижение ее концентрации в плазме и ЦНС, что приведет к снижению терапевтического эффекта. По этой же причине прием препарата должен происходить до еды или спустя 1,5–2 ч после нее [1, 5, 6].
    Появление пролонгированных дофаминсодержащих форм позволило уменьшить кратность приемов и сократить выраженность моторных флюктуаций в течение дня. Однако при сильной скованности по утрам эффект от их приема наступает слишком медленно. В этом случае приоритетными следует считать комбинированные препараты быстрого действия.

    Агонисты дофамина

    Другое направление в лечении паркинсонизма – это применение агонистов дофамина (АД). Вызываемая ими стимуляция допаминэргической передачи в нигростриарной системе происходит за счет воздействия на пре- и постсинаптические рецепторы.
    В качестве изолированной терапии АД способны приводить к положительной динамике таких симптомов паркинсонизма, как ригидность, тремор, брадикинезия, но они менее эффективны, чем леводопа, а в маленьких дозах иногда могут провоцировать и усиление симптоматики за счет стимуляции процесса обратного захвата дофамина [1, 12].
    В последнее время показан хороший терапевтический эффект при назначении АД пациентам, уже получающим комбинированные дофаминовые препараты, особенно в случаях присутствия в клинической симптоматике «on-off феномена». АД вводят в схему лечения в постепенно возрастающей дозе и под прикрытием (не менее 2-х нед.) периферического антагониста дофаминовых рецепторов домперидона для предупреждения и снижения выраженности общих для леводопы и АД желудочно-кишечных расстройств. В зависимости от склонности пациента к этим НЯ и степени их проявления рекомендуемая доза домперидона составляет 30–60 мг/сут (в 3 приема). Сами АД принимаются от 1 р./сут (вечером) до 3 р./сут. Величина дозы определяется положительным клиническим эффектом и отсутствием серьезных или любых плохо переносимых пациентом НЯ. Основными представителями этой группы препаратов являются бромокриптин, перголид, апоморфин. Они не сочетаются с алкалоидами спорыньи. Их всасывание и экскреция (как и дофаминсодержащих препаратов) снижаются при приеме антацидных или обволакивающих средств [4, 13].
    В последние годы появились новые, более эффективные АД, к которым относятся пирибедил (Проноран), каберголин, прамипексол и др. Благодаря своему избирательному воздействию на D2-дофаминовые рецепторы данные препараты, в отличие от АД – производных эрготамина, более эффективны в лечении БП и при этом имеют невысокий риск появления побочных эффектов, обусловленных стимуляцией других рецепторов дофаминового подсемейства [5, 13, 14]. Являясь агонистами дофамина с выраженным воздействием на дофаминовые рецепторы в нигростриальном, мезолимбическом, мезокортикальном и туберо-инфундибулярном путях, они стимулируют постсинаптические D2-рецепторы. Это позволяет восстановить нейрохимический баланс в области полосатого тела и черного ядра мозга, что способствует ослаблению тремора, ригидности, депрессивного синдрома и брадикинезии при БП. Препараты проявляют эффективность при назначении как в начале БП, позволяя иногда отсрочить назначение леводопы, так и на поздних стадиях заболевания [14]. Кроме того, один препарат этой группы (Проноран) зарекомендовал себя как хорошее средство с доказанной эффективностью для лечения когнитивной дисфункции, в т. ч. и постпаркинсонической деменции [15].

    Ингибиторы МАО-Б

    Селегилин и его аналоги – ингибиторы моноаминоксидазы Б способны необратимо связывать интра- и экстранейрональную моноаминоксидазу Б (МАО-Б), тем самым уменьшая распад дофамина. Добавление селегилина снижает потребность в леводопе, уменьшая выраженность ее побочных двигательных эффектов у 30% пациентов, но в 50% случаев паркинсонизма этот препарат абсолютно неэффективен [1].
    В начале применения этот препарат, обладая некоторым психостимулирующим действием, может вызвать яркие сновидения или галлюцинации, поэтому не рекомендуется принимать его вечером. Начальная доза – 5 мг 1 р./сут (утром). При необходимости дозу увеличивают до 10 мг.
    Нельзя не упомянуть о последних результатах исследования влияния селегилина на больных с БП. Результаты получились неожиданными, но заслуживающими серьезного внимания. Исследование, проведенное A.J. Lees et al. у больных с начальными проявлениями паркинсонизма, не обнаружило нейропротективного эффекта или других видимых клинических преимуществ лечения леводопой в сочетании с селегилином. Напротив, оно выявило повышенную смертность (увеличение абсолютного риска на 10%) в этой группе больных [4, 16]. Видимо, это свидетельствует против теории, связывающей БП с гибелью нейронов под действием свободных радикалов [1, 17].
    Однако причины повышенной смертности остаются неясными, что требует продолжения исследований. Уже назначенный селегилин не следует резко отменять. Врачи должны предупреждать больных, которые получают или намереваются принимать селегилин, о возможности увеличения риска смерти. При отмене селегилина больным должны быть назначены другие нейропротективные противопаркинсонические средства.
    Вместе с тем эти исследования не содержат данных о вреде селегилина на поздних стадиях БП, когда он может благоприятно влиять на функциональный статус [1, 14, 17].

    Антихолинергические средства

    Антихолинергические средства применяются для лечения БП уже довольно продолжительное время. В нашей стране при установлении диагноза паркинсонизма часто с данных препаратов начинают проводить лечение этой группы больных. Наиболее распространенным является тригексифенидил. Он блокирует центральные м-холинорецепторы и приводит к уменьшению тремора, в меньшей степени влияя на ригидность и брадикинезию. В связи с периферическим м-холинолитическим действием тригексифенидил уменьшает избыточное слюноотделение, беспокоящее многих пациентов.
    Из побочных эффектов холинолитиков наиболее часто проявляются: сухость во рту, тахикардия, головная боль, раздражительность. Могут быть парез аккомодации и снижение способности к концентрации внимания [1, 15]. Несмотря на возможность изолированного применения, лучше назначать эти препараты в сочетании с комбинированными формами дофаминсодержащих средств, что дает более выраженный и продолжительный эффект, а также возможность снижения дозы леводопы.
    Назначают тригексифенидил от 2 до 6–8 мг/сут, обычно в 2–3 приема.

    Амантадины

    Амантадин стоит отдельно от всех вышеперечисленных групп. Он стимулирует выход дофамина из нейронального депо, повышает чувствительность дофаминовых рецепторов к медиатору. Самостоятельно у больных с паркинсонизмом амантадин не применяется, но оказывает положительное действие при сочетании с холинолитиками и дофаминовыми препаратами. Амантадин действует в основном на ригидность и брадикинезию и меньше – на тремор. Побочные действия обычно выражены нерезко. К ним относятся диспептические явления, раздражительность, бессонница. При высоких дозах возможно появление галлюцинаций и психомоторного возбуждения. При длительном применении иногда наблюдаются отеки голеностопных суставов [4, 18].
    Обычная его терапевтическая доза составляет 200–300 мг/сут. С учетом того, что он почти полностью и в неизмененном виде выводится почками, при нарушении функции последних дозу амантадина следует уменьшить [1].

    Комбинированные препараты

    Выше уже указывалось на неспособность с неизменной эффективностью улучшать состояние больного при длительном применении леводопасодержащих препаратов. Даже несмотря на ее комбинацию с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (ДДК) карбидопой или бенсеразидом не удалось снизить до желательного уровня частоту побочных эффектов, а также добиться значительного удлинения эффекта от разовой дозы препарата [19, 20].
    Добавление энтакапона, являющегося ингибитором КОМТ, привело к уменьшению превращения леводопы в 3–О-метилдопу и, как следствие, к пролонгации клинического ответа на леводопу. Подобная комбинация, как, например, в препарате Сталево, обеспечивает существенное увеличение периода «включения» пациента при меньшей суточной дозе леводопы по сравнению с традиционной или использованной больным ранее [20–22].
    При обсуждении вопросов лечения паркинсонизма следует остановиться на рекомендациях пациентам относительно их поведения в повседневной жизни. Выше мы уже касались вопросов диеты. Однако остается еще один вопрос, который часто задают сами больные. Это вопрос о пользе физической активности. Учитывая, что большинство из них – люди пожилого возраста и имеют склонность к развитию дегенеративных процессов, а также к остеопорозу, которые сопровождаются тугоподвижностью и (или) опасностью перелома в суставах, необходимо рекомендовать лечебную гимнастику. Последняя особенно благоприятна для больных с выраженной ригидностью и брадикинезией. Однако нужно предупредить пациентов о том, что физическое переутомление уже будет оказывать отрицательный эффект, вызывая усиление симптоматики, что иногда потребует увеличения дозы леводопы. Адекватные же нагрузки научат лучше передвигаться и выполнять повседневную работу, несмотря на двигательные затруднения, связанные с болезнью.

    Хирургическое лечение

    Применяется в мире с 1958 г. Оно заключается в стереотаксической деструкции вентролатерального ядра зрительного бугра. В нашей стране эта методика впервые была внедрена Э. Канделем в 1965 г. По литературным данным, положительный эффект после этой операции наблюдается в 80–90% случаев. Постепенно снижаясь с течением времени, через 10–20 лет он уже приближается к 50%. Серьезным осложнением этой операции является травма зрительного нерва (14% случаев), приводящая к гемианопсии. Послеоперационная летальность составляет около 2% [1, 23].
    В последние годы параллельно с вышеуказанным методом развивается нейротрансплантация. В качестве трансплантатов используют мозговую ткань надпочечников и нейроны черной субстанции эмбрионов 6–9-недельного возраста. Однако накопленного в этой области опыта еще недостаточно, чтобы делать определенные выводы.
    С учетом пожилого возраста большинства пациентов и наличия у них сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых) понятно, что многие из них не в состоянии перенести такие серьезные оперативные вмешательства. Кроме того, хирургические методы чаще всего не могут полностью ликвидировать симптомы паркинсонизма, а только снижают их выраженность в той или иной степени. Поэтому они нисколько не умаляют значение фармакотерапии.
     БП и симптоматический паркинсонизм – это тяжелые поражения ЦНС, с которыми, однако, в настоящее время неврологи и нейрохирурги уже пытаются бороться. С этой целью разработано много направлений и методов терапии. Для каждого из них существует ряд показаний и противопоказаний, что лишний раз подчеркивает необходимость индивидуализации выбора терапии для каждого пациента с этой патологией [4, 17]. Однако достижения в области индивидуального подхода к лечению еще недостаточны и несовершенны. На практике врач сталкивается со сложностями в подборе схем терапии, определении и смене суточных дозировок отдельных препаратов и кратности их приема. Это во многом определяет дальнейшую скорость прогрессирования болезни, появление осложнений и НЯ. 

    Опыт современной противопаркинсонической терапии и наличие стандартных рекомендаций по диагностике и лечению различных вариантов паркинсонизма далеко не всегда могут гарантировать их оптимальную реализацию на практике без проведения клинико-экономического анализа, позволяющего объективно оценить эффективность лечения в динамике.
    Одним из наиболее распространенных методов клинико-экономического исследования является анализ «затраты/полезность (утилитарность)», который можно рассматривать как вариант анализа «стоимость/эффективность», при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи, т. е. больного. К таким единицам можно, например, отнести показатель «качество жизни» или «сохраненные месяцы качественной жизни» (QALM) [17, 18].
    Когда речь идет о хроническом прогрессирующем процессе, крайне сложно четко выделить и правильно оценить показатель QALM как в связи с постоянным ухудшением здоровья вследствие основного заболевания, так и в зависимости от наличия сопутствующей патологии, для которой характерны периодическая изменчивость и специфическое лечение. Однако в данных условиях очевидно отсутствие стандартных критериев для расчета этого показателя при хроническом патологическом процессе, т. е. наличие той же проблемы, которая касается и решения вопроса определения клинической эффективности.
    Для устранения указанного недостатка нами была разработана методика, которая включает использование таких расчетных единиц, как коэффициенты эффективности (КЭ) с такими показателями, как: индивидуальные КЭ (ИКЭ) – для каждого пациента при конкретной хронической патологии; средние КЭ (СКЭ) – единые для групп пациентов с одинаковым течением заболевания на исследуемый период времени (ухудшение, стабилизация, улучшение) и зависимые от среднесуточных доз принимаемых препаратов ИКЭ – ИКЭ (DDD).
    Введение величин ИКЭ (DDD) и СКЭ позволяет рассчитать коэффициент «стоимость/эффективность» и инкрементальную стоимость, опираясь на объективные, рассчитанные математически показатели клинической эффективности, определенные Патентной службой РФ в рамках информационно-аналитического комплекса программ расчета фармакоэкономических показателей как стандартные единицы. Это позволяет исключить имеющие место при всех клинико-экономических исследованиях недостатки субъективного подхода к оценке результатов лечения.
    Введение величин ИКЭ (DDD) и СКЭ также позволяет объективизировать входную информацию, опираясь не только на субъективные суждения, но и на данные клинических осмотров. В результате можно рассчитать коэффициент «затраты/полезность» (З/П), используя новую, более совершенную методику.

    Алгоритм оптимизированного нами анализа «затраты/полезность» выглядит следующим образом:

    1.  Набирается группа пациентов, у которых применяется одна схема терапии.
    2.  Вычисляется стоимость лечения одного пациента за год и за весь период наблюдения.
    3.  Проводится расчет КП для отбора схожих течений с использованием информационно-аналитического комплекса компьютерных программ.
    4.  Выбирается кластер стереотипных течений в группе «улучшение», т. е. пациентов, имеющих наилучшие (учитывая заболевание) показатели здоровья.
    5.  Прослеживается количество месяцев, в течение которых будут наблюдаться сохранение данной совокупности траекторий и справедливость равенства ИКЭ (DDD) ≤ СКЭ. Эти месяцы составят показатель «качественно прожитых» месяцев жизни. Оставшиеся месяцы, когда кластер будет «рассыпаться» и равенство исчезнет, отойдут к разряду «потерянных».
    6.  Среди «потерянных» месяцев, рассматриваемых отдельно, также выявляются схожие течения и их количество, но уже для пациентов с «прогрессированием» заболевания, которые тем не менее часть времени также могут жить «качественно». Это будет учитываться в расчетах как показатель «штрафных месяцев».
    7.  Проводится вычисление стоимости одного «качественно прожитого» и одного «штрафного» месяцев жизни. Для этого стоимость лечения за период наблюдения делится на соответствующее количество месяцев.
    8.  При помощи программного обеспечения рассчитывается стоимость «качественно прожитого» и «штрафного» времени в целом за исследуемый период с учетом количественного соотношения пациентов, попавших в группы «улучшение» и «прогрессирование».
    9.  Коэффициент З/П будет равен значению стоимости одного «месяца качественной жизни», вычисленного от средней стоимости «качественно прожитого» и «штрафного» времени.
    10.  Аналогичные расчеты могут быть произведены для пациентов, получающих другое лечение. Для корректности вычислений все приводятся к одному общему показателю, например, числу учтенных месяцев с кластерным течением заболевания в группе.
    11.  Проводится сравнительный анализ эффективности различных терапевтических схем по показателям «штрафных», «качественных» месяцев и коэффициенту З/П.

    Использование в вышеприведенных расчетах стандартных коэффициентов (КП, СКЭ, ИКЭ (DDD)) для отбора эффективных случаев позволило объективизировать данный метод фармакоэкономического анализа, устранив по возможности субъективную клиническую оценку со стороны и врача, и больного. Принимая во внимание, что решение данного вопроса является ключевым при выполнении всех дальнейших вычислений, следует использовать приведенную методику для расчета коэффициента З/П в рамках стандартного клинико-экономического анализа.
    Все вышеизложенное составляет в совокупности интеллектуальную информационную систему многокритериального анализа ФЭ- и ФЭК-показателей, которая может рассматриваться как частный вариант системы поддержки принятия решений при выборе пожизненной терапии пациентам с паркинсонизмом (свидетельство об официальной регистрации № 2007611811 на информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей AP_EconEval_Pharm от 28.04.2007).
    Таким образом, внедрение стандартных коэффициентов при проведении фармакоэкономического анализа позволяет в определенной степени оптимизировать лечение пациентов. Это создает условия для реализации максимально эффективных терапевтических схем на различных этапах развития хронически прогрессирующих заболеваний при рациональном распределении материальных ресурсов в рамках реального объема финансирования здравоохранения.
Литература
1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: Медпресс, 1999. 415 с. [Golubev V.L., Levin Ja.I., Vejn A.M. Bolezn' Parkinsona i sindrom parkinsonizma. M.: Medpress, 1999. 415 s. (in Russian)].
2. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М., 2006. 256 с. [Levin O.S., Fedorova N.V. Bolezn' Parkinsona. M., 2006. 256 s. (in Russian)].
3. Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. № 3. С. 74–166 [Protokol vedenija bol'nyh. Bolezn' Parkinsona // Problemy standartizacii v zdravoohranenii. 2005. № 3. S. 74–166 (in Russian)].
4. Jenner P. The contribution of the MPTP-treated primate model of the development of new treatment strategies for Parkinson disease // Parkinsonism and related disorders. 2003. Vol. 9. P. 131–137.
5. Левин О.С. Развитие моторных флуктуаций у больных с различными стадиями болезни Паркинсона // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 10–16 [Levin O.S. Razvitie motornyh fluktuacij u bol'nyh s razlichnymi stadijami bolezni Parkinsona // Atmosfera. Nervnye bolezni. 2005. № 1. S. 10–16 (in Russian)].
6. The Parkinson Study group. Levodopa and progression of Parkinson disease // N.Engl.J.Med. 2004. Vol. 351. P. 2498–2508.
7. Hauser R.A. Levodopa/carbidopa/entacapone (Stalevo) // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 65–72.
8. Kalzenschlager R., LeesA.J. Treatment of Parkinson disease: levodopa as the first choice // J.Neurol. 2002. Vol. 249(2). P. 19–24.
9. Weiner W.J. Initial treatment of Parkinson disease. Levodopa or dopamine agonists // Arch.Neurol. 2004. Vol. 61. P. 1966–1969.
10. Hauser R.A. Levodopa/carbidopa/entacapone (Stalevo) // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 65–72.
11. Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона // Русский медицинский журнал. 2000. № 15–16. С. 643–646 [Levin O.S., Fedorova N.V., Smolenceva I.G. Agonisty dofaminovyh receptorov v lechenii bolezni Parkinsona // Russkij medicinskij zhurnal. 2000. № 15–16. S. 643–646 (in Russian)].
12. Rascol O., Payoux P., Ory F. et al. Limitations of current Parkinson disease therapy // Ann. Neurol. 2003. Vol. 53(3). P. 3–15.
13. Blanchet P.J. The fluctuation parkinsonian patient clinical and pathophysiological aspects // Can.J.Neurol.Sci. 2003. Vol. 30(1) P. 19–26.
14. Marras C., Lang A., Krahn M. et al. Qulity of life in early Parkinson Disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations // Mov. Disord. 2004. Vol. 19. P. 22–28.
15. Miyasaky J.M., Shannon K., Voon V. et al. Practice. parameter : Initiation and treatment of depression, psychosis and dementia in Parkinson disease (an avidence-based review) // Neurology. 2006. Vol. 66. P. 996–1002.
16. Lang A., Miyasaki J., Olanow C.W. et al. A forum on the early management of Parkinson disease // Can.J.Neurol. Sci. 2005. Vol. 32. P. 277–286.
17. Olanow C.W., Watts R., Koller W. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson disease // Neurology. 2001. Vol. 56(5). P. 1–88.
18. Palmer C., Nuijten J.C., Schmier J. et al. Cost-effectivenes of treatment of Parkinson disease with entocapone in the United States // Pharmaco-Economics. 2002. Vol. 20. P. 617–628.
19. Fenelon G., Gimenez-Roldan S., Montastruc J.L. et al. Efficacy and tolerability of entacapone in patients with Parkinson disease treatment with levodopa plus a dopamine agonist and experiencing wearing-off motor fluctuations. // J.Neural.Transm. 2003. Vol. 110. P. 239–251.
20. Gordin A., Kaakkola S., Teravainen H. Clinical advantages of COMT inhibition with entacapone. // J.Neural.Transm. 2004. Vol. 111. P. 262–266.
21. Brooks D.J. Safety and tolerability of COMT inhibitors // Neurology. 2004. Vol. 62(1) P. 39–46.
22. Schrag A. Entacapone in the treatment of Parkinson disease // Lancet Neurology. 2005. Vol.4. P. 366–370.
23. Goetz C.G., Poewe W., Raskol O. et al. Evidence-based medical review update: Pharmacological and surgical treatment of Parkinson Disease: 2001 to 2004 // Movement Disorders. 2005. Vol. 20. P. 523–539.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?