Для цитирования. Полуэктов М.Г., Пчелина П.В. Современные представления о механизмах развития и методах лечения хронической инсомнии // РМЖ. 2016. No 7. С. 448–452.
Определение и клиническое значениеХроническая инсомния – распространенный клинический синдром, который снижает качество жизни 6–10% населения [1, 2] и является важным фактором травматизации на рабочем месте или при управлении автомобилем [3], а также причиной экономических потерь, связанных с лечением, пропуском работы и неполным выполнением своих рабочих обязанностей из-за плохого сна накануне (феномен «презентеизма») [4]. Диагностические критерии хронической инсомнии (согласно 3-й версии Международной классификации нарушений сна):
1. Жалобы на плохое качество ночного сна, присутствующие не реже 3 раз в неделю (трудности засыпания, поверхностный сон, частые ночные пробуждения, трудности при засыпании после ночного пробуждения, раннее утреннее пробуждение).
2. Наличие достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
3. Наличие нарушений дневного бодрствования, которые пациент связывает с плохим сном (усталость/недомогание; нарушение внимания, сосредоточения или запоминания; нарушение социального, семейного, производственного или учебного функционирования; расстройство настроения/раздражительность; дневная сонливость; проблемы с поведением, гиперактивность, импульсивность, агрессия; снижение мотивации/энергичности/инициативности; подверженность ошибкам и несчастным случаям; беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им).
4. Продолжительность нарушений сна более 3 мес.
Помимо влияния на качество жизни хроническая инсомния c короткой продолжительностью ночного сна ассоциирована с повышенным риском развития сердечно-сосудистых и метаболических нарушений [5]. Наличие симптомов инсомнии повышает риск развития артериальной гипертензии на 5–20%, а общий риск смерти от сердечно-сосудистой патологии в течение 20 лет – на 45% [6]. Повышение артериального давления при хронической инсомнии может быть проявлением высокого тонуса симпатической нервной системы, нарушения циркадианных ритмов организма, гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [7].
Связь между укорочением времени или фрагментацией сна и метаболическими нарушениями опосредуется развитием инсулинорезистентности [8] и изменением баланса веществ, отвечающих за аппетит: при инсомнии снижается уровень лептина, уменьшающего аппетит, и повышается выработка грелина, аппетит усиливающего [9]. Наиболее распространенные метаболические осложнения, ассоциированные с недостатком сна, – сахарный диабет 2-го типа и метаболический синдром.
Открытие глимфатической системы, функция которой заключается в выведении из ЦНС балластных тау-белка и бета-амилоида, накапливающихся в течение бодрствования, позволяет ряду ученых предполагать, что недостаточная реализация этой функции при хронической инсомнии может играть роль в развитии нейродегенеративных заболеваний, связанных с накоплением патологических белков («вантузная» гипотеза назначения сна) [10–12].
Как правило, дневное ухудшение работоспособности пациенты при инсомнии связывают с сонливостью. Выявление объективной связи между дневной сонливостью и когнитивно-поведенческими функциями методологически сложно, что обусловлено незначительной выраженностью и, в то же время, сложностью для анализа изменений этих показателей. Поэтому ранние исследования демонстрировали противоречивые результаты, как выявлявшие связь нарушений сна с когнитивным дефицитом, так и не подтверждавшие эту точку зрения [13]. Метаанализ E. Frontier-Brochu et al. (2012) показал, что пациенты с инсомнией испытывают дефицит кратковременной, эпизодической памяти и проблемы при решении задач [14].
Эти результаты были подтверждены и в новом многоцентровом исследовании J. Shekleton et al. (2014), где было также показано, что в группе с бессонницей указанные нарушения не были ассоциированы с уровнем сонливости и качеством сна в предыдущую неделю [15]. В группе хронической инсомнии даже значительное уменьшение времени ночного сна < 6 ч не приводило к достоверному ухудшению выполнения теста на поддержание внимания, который является маркером дневной сонливости. Это означало, что проявления когнитивно-поведенческого дефицита при инсомнии отличаются от дефицита после депривации сна [16]. В группе контроля упомянутого исследования, напротив, ухудшение выполнения заданий на память и внимание оказалось связано с качеством сна в предыдущие ночи и дневной сонливостью в день исследования [15].
Можно сделать предположение о том, что инсомния приводит к развитию функциональных и/или структурных изменений в префронтальной коре, включающих уменьшение орбитофронтального объема [13], гипометаболизм в префронтальной коре при бодрствовании [17] и гипоактивацию префронтальных и медиальных областей [18]. Вероятно, что именно эти изменения, а не дневная сонливость после бессонной ночи, вызывают снижение когнитивно-поведенческих функций.
Модели патогенеза инсомнии
Патогенез инсомнии описывается во множестве моделей (нейрокогнитивная, психобиологическая, мультифакторная). Однако наиболее популярной является модель «3-х П», впервые предложенная A. Spielman в 1987 г. Она рассматривает хроническую инсомнию как производное 3-х групп факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (рис. 1) и обосновывает необходимость воздействия на поддерживающие факторы методами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) [19].
Предрасполагающие факторы появляются задолго до дебюта инсомнии и создают неблагоприятный фон для ее развития. В то же время наличие предрасположенности не означает, что инсомния обязательно разовьется. Среди предрасполагающих факторов чаще всего выделяют такие психологические особенности, как эмоциональная неустойчивость, тревожность, перфекционизм, ипохондричность, интернализация негативных эмоций, склонность к руминации (навязчивым мыслям), сниженная способность к совладанию со стрессом. Связь этих личностных черт с развитием инсомнии была подтверждена в лонгитудинальных (долговременных) исследованиях и оказалась более важным предиктором, чем физическое здоровье [20]. Неблагоприятный фон также создают посменная работа, работа в ночное время, несоблюдение правил гигиены сна.
Исследование заболеваемости инсомнией, проведенное A. Vgontzas et al. (2012), показало, что люди среднего возраста (45,1±4,9 года) более склонны к развитию инсомнии, чем молодые (22,7±2,8 года) при имитации стресса одинаковой выраженности (введение кортикотропин-рилизинг гормона). Авторы предполагают, что люди среднего возраста более склонны к развитию гиперактивации в ответ на выделение стрессовых гормонов (кортизола), за счет чего у них увеличивается предрасположенность к инсомнии [21].
В качестве провоцирующего фактора, как правило, выступает стресс. У предрасположенного человека инсомнию может вызвать стресс любой силы и любой модальности, но чаще всего триггером становится стресс, связанный с работой [22].
Поддерживающие факторы заключаются в неправильном поведении пациента в отношении сна. Тревога и страх по поводу предстоящей бессонной ночи и ее неприятных последствий на следующий день приводят к избыточным усилиям для регуляции сна, которые сами по себе оказывают возбуждающее действие (самоограничительное поведение, формирование ритуала сна) [23]:
1. Пациент стремится увеличить время пребывания в постели в надежде, что «количество перейдет в качество».
2. Посторонняя деятельность в постели, которая неизбежна при длительном пребывании в постели без сна, включает чтение, работу за компьютером, просмотр фильмов, прослушивание радио.
Поддерживающие факторы являются главной причиной хронизации инсомнии. Несмотря на обоснованность поведенческих методик в отношении поддерживающих факторов, их эффективность в отношении субъективных характеристик сна достигает лишь 50% [24]. Для объяснения этого феномена модель «3П» дополнена еще одним фактором – Павловским подкреплением. Это означает, что неправильное поведение пациента в постели, а именно посторонняя деятельность, связанная не со сном, а с тревожным ожиданием сна, подсчетом времени, оставшегося на сон, страхом бессонницы и ее последствий на следующий день, разрушает рефлекс засыпания и вызывает формирование негативной связи между постелью и сном. Стимулы, которые раньше были связаны с расслаблением и засыпанием, начинают вызывать неприятные эмоции и возбуждение. Примером может служить то, что такие пациенты лучше засыпают в незнакомой обстановке (в гостях, поездке, лаборатории сна).
Разрушение негативной ассоциации между постелью и сном и восстановление нормального рефлекса засыпания требуют времени, это объясняет и сравнительно невысокую эффективность КПТ после окончания курса и нарастание эффективности через некоторое время при условии, что пациенты продолжают следовать режиму и выполнять рекомендации [24].
Катастрофизация инсомнии – еще один важный поддерживающий фактор, который характеризует поведение пациентов днем. Они винят нарушения сна в своих неудачах на следующий день, в плохом настроении и самочувствии и снижении работоспособности. В связи с этим у них развивается ограничительное поведение: такие люди стараются меньше нагружать себя в работе и отказываются от активного отдыха, общения с коллегами и близкими, занимаясь лишь рутинными и несложными делами (так называемое «консервирование энергии»). Откладывание и отмена важных дел могут вызвать еще большую тревогу и неудовлетворенность собой вплоть до страха потерять работу, друзей и близких из-за бессонницы. Страх, тревога у таких пациентов закономерно ухудшают ночной сон, и таким образом формируется порочный круг [23].
На основании модели «3-х П» Шпильмана впоследствии сформировалась нейрокогнитивная модель инсомнии, которая рассматривает те же группы факторов, но к поддерживающим поведенческим факторам добавляет функциональные изменения, которые происходят на уровне ЦНС, высших корковых функций, а также соматических органов и систем – гиперактивацию. Она представляет собой избыточную работу систем бодрствования и затрудняет наступление сна или приводит к частым пробуждениям даже при отсутствии поведенческих факторов инсомнии. Остается неясным, является ли гиперактивация предрасполагающим фактором или следствием инсомнии, поскольку к настоящему моменту не существует лонгитудинальных исследований взаимосвязи симптомов гиперактивации у здоровых людей и возможности развития у них инсомнии в отдаленном периоде [24].
Лечение инсомнии
Методы лечения хронической инсомнии подразделяются на лекарственные и нелекарственные. К лекарственным средствам относятся агонисты бензодиазепиновых рецепторов, антидепрессанты, антигистаминные средства, антагонисты орексиновых рецепторов. В некоторых случаях, в частности, при сочетанной патологии или инсомнии, резистентной к лечению, используются седативные свойства антиконвульсантов и нейролептиков. Нелекарственная терапия включает методы КПТ, к которым относятся также психотерапия и релаксационные методики. «3-х П» модель инсомнии позволяет патогенетически обосновать все из известных методов лечения.
Функция гипнотиков состоит в потенциации тормозящих систем (ГАМК- и аденозинергических) и ингибировании систем бодрствования (гистамин-, орексин-, катехоламинергических), которые избыточно работают при хронической инсомнии. Таким образом, лекарственное лечение является патогенетическим и снижает гиперактивацию, которая может быть поддерживающим фактором для хронической инсомнии.
В клинической практике снотворные средства, оказывающие немедленный эффект (агонисты бензодиазепиновых рецепторов, Z-препараты, антигистаминные средства), являются методом выбора при острой инсомнии, когда еще не успело сформироваться поддерживающее поведение. Кроме того, эти препараты могут назначаться в начале лечения антидепрессантами для того, чтобы ускорить наступление эффекта от лечения и повысить приверженность лечению. Наконец, снотворные с коротким периодом действия подходят для ситуативного приема, когда пациент может принять снотворное накануне важного и ответственного дня, но не чаще 2–3-х раз в неделю. Сама возможность такого контроля симптомов нарушений сна уменьшает тревогу и оказывает терапевтический эффект, в результате прием препарата может и не потребоваться.
Антигистаминные препараты блокируют одну из активирующих систем мозга – гистаминергическую. В качестве снотворного в настоящее время применяется селективный антагонист H1-гистаминовых рецепторов доксиламин (Донормил). При проведении клинических исследований с использованием полисомнографии было подтверждено, что применение доксиламина (Донормила) при инсомнии сопровождается уменьшением латентности и увеличением продолжительности ночного сна [25]. Исследования, проведенные в Московском городском сомнологическом центре и отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, подтвердили положительное влияние препарата при инсомнии на фоне личностных и психотических расстройств [26, 27].
Показанием для назначения доксиламина являются кратковременные расстройства сна, также возможен ситуативный прием. Препарат применяется в дозе 7,5–15 мг у лиц старше 15 лет. В связи с возможным влиянием на дыхательный центр и системы координации движений применение доксиламина у лиц с подозрением на синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), а также у лиц старше 65 лет должно быть ограничено в связи с возможными головокружениями и замедленными реакциями с опасностью падения, а также с риском прогрессирования СОАС [28].
Новую «мишень» действия снотворных представляет собой орексиновая система мозга, являющаяся одной из мощных систем активации, а также отвечающая за чередование фаз медленного и быстрого сна [29]. C 2014 г. для применения в США одобрен препарат, блокирующий оба типа орексиновых рецепторов – суворексант, который продемонстрировал положительный эффект в отношении пре- и интрасомнических нарушений сна и ранних пробуждений. Суворексант не подавляет дыхательный центр, что делает его безопасным для пациентов с тяжелыми стадиями апноэ во сне и легочной патологией [24].
Препараты с немедленным снотворным действием следует назначать с осторожностью и на ограниченный срок в связи с риском развития толерантности и зависимости.
При хронической инсомнии, особенно вторичного характера, практикуется назначение антидепрессантов с седативным действием. Наиболее часто применяются препараты тразодон, миртазапин, миансерин и амитриптилин. Несмотря на безопасность длительного приема антидепрессантов, каждый из препаратов обладает спектром нежелательных побочных эффектов. Среди них отмечаются действие на сердечно-сосудистую систему (тразодон вызывает артериальную гипотензию, амитриптилин – сердечные аритмии), увеличение массы тела (миртазапин), дневная сонливость (миансерин).
Существует обширная группа безрецептурных препаратов и средств растительного происхождения, на которые падает выбор пациентов еще до обращения к врачу. Среди них лидируют ноотропные средства (глицин, L-триптофан), препараты мелиссы и валерианы. Однако их эффективность не изучалась в крупных рандомизированных исследованиях.
Вспомогательным средством в лечении инсомнии являются препараты мелатонина, обладающие умеренным эффектом в отношении сокращения латентности и увеличения продолжительности сна, особенно заметным у людей старших возрастных групп [30].
Нелекарственное лечение
Методики КПТ воздействуют на разные звенья патогенеза инсомнии. На поведенческие факторы, поддерживающие инсомническое расстройство, можно воздействовать методами ограничения времени сна и контроля внешней стимуляции, которые являются самыми эффективными среди всех методов КПТ.
Метод ограничения сна подразумевает, что пациент может находиться в постели ограниченное количество времени, а именно столько, сколько, по его мнению, он действительно спит, и вставать по будильнику вне зависимости от того, сколько удалось поспать. При этом продолжительность сна больного в начале лечения может существенно сократиться из-за проблем с засыпанием или ночных пробуждений, однако впоследствии депривация сна усиливает «давление сна» к следующему укладыванию, и эффективность сна нарастает. Улучшение сна подтверждается как субъективной оценкой пациентов, так и объективными данными об увеличении индекса эффективности сна и мощности «дельта-волн» в первой половине ночи [31]. Несмотря на подтвержденную эффективность, этот метод остается наименее популярным у пациентов из-за его кажущейся нелогичности.
Метод контроля внешней стимуляции запрещает находиться в постели при отсутствии сонливости, предупреждая, таким образом, любую постороннюю деятельность в это время. Это позволяет восстановить положительную ассоциацию между сном и постелью. Пациенту рекомендуют, если не спится, встать с постели, заняться какой-либо деятельностью и ложиться обратно, только когда появится желание спать. Важным моментом проведения этой программы является фиксированное время подъема утром, несмотря на полученное количество сна. Это увеличивает «давление сна» к следующей ночи и облегчает засыпание в дальнейшем.
Правила гигиены сна также направлены на укрепление нормальной ассоциации между постелью и сном за счет создания благоприятных условий для сна.
На гиперактивацию, которая может развиться на любом этапе течения инсомнии и проявляться на различных структурных уровнях организма человека, воздействуют разнообразные релаксационные методики. Основными задачами применения этих методик являются остановка потока мыслей и запуск релаксационных механизмов, развивающихся автоматически после достижения мышечного расслабления. Кроме того, появляются данные об эффективности популярных методик безоценочного осознавания, включенных в такие практики, как Хатха-йога, дыхательная медитация [32].
Психотерапия, как и релаксационные методики, показана на всех этапах развития инсомнии. Психотерапевт может помочь пациенту справиться с предрасполагающими факторами и найти подходящие способы совладания со стрессами, являющимися причиной дебюта или рецидива инсомнии. На преодоление катастрофизации инсомнии направлена методика когнитивной терапии. Психотерапевт в беседе с пациентом использует наводящие вопросы, которые помогают ему самостоятельно прийти к отказу от дисфункциональных убеждений в отношении сна, мешающих засыпанию и влияющих на дневную активность. Одним из вариантов КПТ можно считать информирование больного о механизмах развития инсомнии и поведенческих методиках лечения, которое не требует от специалиста психотерапевтического образования.
Полный курс КПТ включает от 4 до 10 еженедельных сессий под руководством специалиста, имеющего образование клинического психолога или психотерапевта [33].
Современные тенденции в области нелекарственного лечения инсомнии заключаются в упрощении процедуры обучения пациента правильному поведению в отношении сна и разработке коротких курсов поведенческой терапии (Brief Behavioral Therapy for Insomnia – BBT-I), онлайн-консультаций [34]. BBT-I фокусируется на поведенческих методиках КПТ, характеризуется меньшей продолжительностью и большей самостоятельностью пациента в выполнении инструкций по изменению режима и поведения в отношении сна, при этом она не требует привлечения специалистов с психотерапевтическим образованием. Онлайн-консультации пациентов специалистом по КПТ позволяют обоим участникам процесса более гибко управлять своим временем и повышают приверженность лечению.
Самостоятельное обучение пациента методам КПТ, продемонстрировавшее свою эффективность (библиотерапия), может стать решением проблемы нехватки времени в условиях амбулаторного приема [35].
Метаанализ исследований, включавших группу КПТ и группу сравнения, получавшую плацебо или находившихся в листе ожидания, продемонстрировал достоверную субъективную и объективную эффективность лечения: в группах КПТ значительно уменьшались латентность сна, время бодрствования после первого засыпания, улучшалась эффективность сна. Общее время сна, которое поначалу значимо не увеличивалось, нарастало при динамическом наблюдении. Методы оценки эффективности лечения включали дневники сна, полисомнографию, актиграфию и индекс выраженности инсомнии [36].
Сравнительные исследования эффективности снотворных препаратов и одной из методик КПТ или целого комплекса нелекарственных методов лечения показывают сопоставимую или даже лучшую эффективность нелекарственного лечения. Так, в группах КПТ большее число испытуемых достигало сокращения латентности сна ≤30 мин и увеличения эффективности сна >85%. Также было отмечено, что при долгосрочном наблюдении положительные результаты сохранялись дольше, чем результаты использования снотворных [37].
Следует помнить, что различные методы лечения воздействуют на разные звенья патогенеза инсомнии. Поэтому чем больше методик есть в арсенале врача, тем больше возможностей помочь пациенту он имеет.
