Введение
Боль в нижней части спины (БНЧС) – очень частое патологическое состояние, затрагивающее все слои населения. БНЧС встречается с одинаковой частотой в разных этнических группах, негативно влияет на качество жизни и работоспособность пациентов и является одной из самых частых причин обращения к врачу. Хотя большинство случаев БНЧС носит неспецифический характер, работа с пациентом всегда предполагает исключение специфических причин БС.Термином «БНЧС» определяют боль или дискомфорт ниже ребер и выше нижней ягодичной складки, с/без иррадиации боли в ногу. Это может ощущаться как ноющая боль, чувство жжения, пронзающая боль, тупая или острая боль, локализационно четко определяемая или «размытая» боль. Выраженность БС может колебаться от легкой до очень интенсивной. Боль может появиться внезапно или развиваться постепенно. БНЧС считается неспецифической, если она не связана с такими причинами, как инфекционный процесс, опухоль, остеопороз, анкилозирующий спондилит, перелом, воспалительный процесс, корешковый синдром или синдром «конского хвоста».
Течение и прогноз
В зависимости от клинической картины выделяют 3 категории БНЧС:– острая – если боль длится менее 4 нед.;
– подострая – если боль длится от 4 нед. до 3 мес.;
– хроническая – если боль сохраняется более12 нед.
В то время как некоторые пациенты избавляются от БС быстро, бо́льшая часть больных отмечают периодические обострения и ухудшение с течением времени.
Прогноз при острой боли в пояснице (определяемой как эпизод, длящийся менее 4 нед.) обычно благоприятен. Большинство пациентов испытывают быстрое (и часто полное) уменьшение боли и дезадаптации и могут вернуться к работе [1]. У больных с длительно персистирующими симптомами значимое улучшение часто наблюдается в подострой фазе между 4-й и 12-й нед., хотя и с меньшей скоростью, чем происходило вначале.
У небольшого числа пациентов боль в пояснице может наблюдаться дольше 12 нед., в этом случае она классифицируется как хроническая. Интенсивность боли и связанная с ней инвалидизация часто остаются относительно постоянными [2]. Национальная исследовательская целевая группа по исследованиям в области здравоохранения (National Institutes of Health Research Task Force) определила хроническую БНЧС как боль, которая сохраняется по меньшей мере 3 мес. и наблюдается не менее чем в половине количества всех дней за этот период [3]. Именно на больных с хронической болью в спине приходится основная часть бремени и материальных издержек при болях в пояснице [4].
Предикторы хронизации боли в первую очередь связаны с психосоциальными факторами («желтые флажки»), такими как наличие особых психологических состояний, неадекватные стратегии преодоления (например, избегание активности из-за страха, что движения могут еще больше нарушить состояние) или катастрофизация боли (прогнозирование наихудших возможных последствий БНЧС), наличие неорганических симптомов (симптомов без четкой анатомической или физиологической основы), высокий уровень функционального нарушения и плохое общее состояние здоровья [2]. Боль в спине часто ассоциирована с наличием депрессии и тревоги.
Причины БНЧС
БНЧС может быть обусловлена множеством факторов, таких как индивидуальные особенности, условия труда, например, тяжелый физический труд, вынужденные и неестественные статические позы и динамические нагрузки, а также поднятие и ношение тяжестей, особенности образа жизни и психологические факторы. В малом проценте случаев БНЧС может быть связана с травмой спины, остеопорозом или длительным приемом глюкокортикостероидов. Относительно редкой причиной являются инфекционный процесс в области позвонков, опухоли и метастазы в кости.Истинный источник БНЧС идентифицировать обычно очень трудно, потому проблема диагностики и лечения неспецифической БНЧС (НБНЧС) остается весьма актуальной. Боль может продуцироваться из различных тканей, включая мышцы, мягкие соединительные ткани, связки, хрящи и капсулы суставов. В связи с напряжением, натяжением, растяжением, повышенной нагрузкой в этих тканях могут быстро развиваться процессы воспаления с высвобождением цитокинов и/или хемокинов. Эти химические соединения стимулируют окружающие нервные волокна, в результате чего возникает ощущение боли. Воспалительный процесс поддерживает развитие отечности тканей. Кроме того, снижение кровотока в пораженной области приводит не только к снижению поступления питательных веществ и кислорода, но и к неадекватному выведению раздражающих промежуточных продуктов воспаления, что поддерживает патологический круг «воспаление – боль» [5].
Комплексная причина боли осложняет постановку диагноза, а отсутствие четкого стандартизированного подхода к терапии является нередко причиной неэффективного лечения.
БС не является специфичным для конкретного заболевания или патологии позвоночника, что является трудной клинической проблемой [6]. Аномалии при визуализации позвоночника, такие как дегенеративное заболевание диска, артропатия суставов и протрузия или грыжа межпозвонковых дисков (МПД), чрезвычайно распространены у пациентов как с БНЧС, так и без нее, особенно у пожилых людей, и такие находки являются плохим прогностическим фактором в отношении присутствия боли или тяжести БС в поясничной области. Радикулопатии при поражении нервных корешков (наиболее часто из-за грыжи МПД) и при спинальном стенозе (сужении спинномозгового канала) присутствуют примерно у 4–5% пациентов с болями в пояснице и могут вызывать неврологические симптомы, такие как боль в нижних конечностях, парестезии и слабость. Течение болезни и ответ на лечение при этих состояниях могут отличаться от таковых при боли в спине без вовлечения структур нервной системы.
Факторы риска
Примерно в 5–15% случаев БНЧС возникает из-за упомянутых выше специфических причин. В 85–95% случаев точная причина БНЧС остается неясной [7, 8].Психологические факторы
Психологические факторы играют важную роль в развитии БНЧС. Пациенты с негативными установками, низким уровнем социальной поддержки на рабочем месте, низким уровнем контроля своей работы, высокими психологическими требованиями и неудовлетворенностью работой, а также испытывающие стресс, тревогу, депрессию более предрасположены к развитию БНЧС.
Рост и вес
Исследования продемонстрировали связь между ростом и БНЧС: более высокий рост является предиктором более частого хирургического лечения [5]. Высокие люди имеют больший потенциальный риск нестабильности МПД при внешней нагрузке [7]. Повреждение фасеточных суставов при грыжах поясничного отдела чаще наблюдалось у более высоких пациентов [8]. Что касается массы тела, то в нескольких исследованиях было четко показано, что люди с высоким индексом массы тела более склонны к развитию БНЧС. Метаанализ, включивший 33 исследования, подтвердил тот факт, что ожирение ассоциируется с большей частотой развития БНЧС за предшествующий период в 12 мес. [9].
Профессиональные факторы
Примерно 37% всех случаев БНЧС в мире обусловлены влиянием профессиональных факторов [10]. Работа, ассоциированная с вибрациями или вынужденными позами (например, у работников здравоохранения, водителей, строителей), предрасполагает к развитию БНЧС. Исследования показали, что наиболее неблагоприятными в этом отношении являются позы и движения, связанные с выраженным наклоном туловища, его одновременным наклоном и скручиванием, длительным вынужденным положением с согнутым и искривленным позвоночником, а также с повторяющимися движениями туловища. Повторяющиеся движения или статичные позы с наклоном и скручиванием увеличивают риск БС из-за постоянного чувства мышечной утомляемости. Это объясняет факт того, что риск БНЧС выше у людей, вынужденных заниматься тяжелым физическим трудом или принимать неестественные позы. Также потенциальными факторами риска возникновения боли в пояснице являются некоторые социодемографические факторы, такие как возраст и аспекты образа жизни (курение и физическая активность) [11].
Дифференциальный диагноз НБНЧС
БНЧС требует исключения альтернативных диагнозов, особенно в том случае, если это впервые возникшая боль или наблюдается изменение характеристик БС. Должны быть исключены такие состояния, как метастатическая компрессия спинного мозга, остеопороз, перелом позвонков, спондилоартрит, опухоль, грыжа диска. Помимо оценки клинических симптомов («красные флажки») для выявления заболеваний, лежащих в основе боли в пояснице, необходимо провести анализ крови (стандартные показатели как маркеры инфекционного процесса, воспаления, метастатического поражения, маркеры остеопороза), рентгенологическое исследование позвоночника и магнитно-резонансную томографию, денситометрию и, в некоторых случаях, исследования проводимости нервов с помощью электронейромиографии.Алгоритм обезболивающей терапии при НБНЧС
Лечение боли в пояснице направлено не только на облегчение БС, но и на улучшение функциональных возможностей пациента и предотвращение рецидивирования и хронизации БС. Фармакологические препараты подбираются с учетом интенсивности БС и функционального статуса больного. Могут применяться и нелекарственные методы: лечебная физкультура, поведенческая терапия, физиотерапия.При НБНЧС рекомендуется следовать «лестнице лечения боли», предложенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Этот алгоритм в настоящее время используется для лечения любых БС (рис. 1). На первом этапе рекомендуется использовать неопиоидные анальгетики. К ним относят парацетамол и НПВП. При необходимости возможно добавление адъювантных препаратов. В случае НБНЧС такими средствами являются миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен), витамины группы В, а также некоторые антидепрессанты и антиконвульсанты. Если терапия первого этапа оказывается неэффективной, в схему включают препараты второй ступени – слабые опиоды (кодеин, трамадол). Если же на фоне проводимого лечения у пациента сохраняется выраженный БС или боль продолжает нарастать, то производят замену слабых опиодов на сильные (морфин, фентанил, метадон) [12].
На амбулаторном приеме невролог обычно назначает препараты, применяемые на первой ступени «лестницы лечения боли»: простые анальгетики (парацетамол) или НПВП.
Парацетамол обычно используется для купирования слабой или умеренной боли, обладает хорошей переносимостью и низким риском гастроинтестинальных и сосудистых осложнений. НПВП чаще назначают при боли умеренной и сильной интенсивности, однако их применение сопряжено с риском осложнений.
При назначении НПВП для купирования БНЧС нужно помнить о следующих правилах:
– учитывать различия НПВП по развитию токсичности в отношении ЖКТ, печени, сердечно-сосудистой системы и почек, индивидуальные факторы риска развития осложнений у конкретного пациента, включая возраст;
– проводить клиническую оценку и постоянный мониторинг факторов риска, в отдельных случаях использовать гастропротекторные препараты;
– назначать НПВП в минимально эффективной дозе и на короткий (насколько это возможно) период времени.
В Европейском руководстве по лечению острой неспецифической боли в спине в условиях первичного звена здравоохранения были отражены результаты эффективности основных используемых групп фармакологических препаратов. В исследованиях было показано, что парацетамол – умеренно эффективный анальгетик. Два систематических обзора продемонстрировали убедительные доказательства того, что парацетамол по обезболивающему эффекту не превосходит НПВП. В отношении НПВП в 9 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) (n=1135) было обнаружено, что прием этой группы препаратов достоверно увеличивает число пациентов с улучшением состояния и уменьшает число пациентов, нуждающихся в дополнительном обезболивании. В 1 РКИ (n=110) было отмечено, что прием НПВП расширял диапазон движений в большей степени, чем постельный режим, и приводил к меньшей потребности в последующем лечении. Также было показано, что в отношении корешковой боли НПВП не оказывают эффекта. При сравнении отдельных НПВП в 15 РКИ (n=1490) не было обнаружено различий в эффективности [11].
Комбинация НПВП и парацетамола
Известно, что комбинирование 2-х препаратов с обезболивающим действием может обеспечить бо́льшую анальгетическую эффективность, чем монотерапия эквивалентными дозами активных компонентов. Это основано на разных точках приложения отдельных лекарственных средств. Именно эта идея и лежала в основе создания препарата с фиксированной дозой ибупрофена (200 мг) и парацетамола (500 мг) (Нурофен Лонг).У ибупрофена и парацетамола разные механизмы действия, и сочетанное назначение препаратов ведет к синергетическому усилению антиноцицептивного действия, более выраженному и продолжительному эффекту. Ибупрофен – НПВП, который на экспериментальных моделях воспаления продемонстрировал эффективность за счет ингибирования синтеза простагландинов. Простагландины сенситизируют ноцицептивные афферентные терминали нервов к таким веществам (медиаторам), как брадикинин. Ибупрофен вызывает анальгетический эффект через периферическую блокаду циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с последующим уменьшением сенситизации ноцицептивных нервных терминалей. Также было показано, что ибупрофен уменьшает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Кроме этого, ибупрофен действует и на уровне спинного мозга, частично за счет блокады ЦОГ [11].
Точный эффект парацетамола до конца не изучен, однако есть убедительные данные, поддерживающие гипотезу о его центральном антиноцицептивном эффекте. В исследованиях была продемонстрирована ингибиция активности центральной ЦОГ-2 при применении парацетамола. Парацетамол может также стимулировать активность нисходящих серотонинергических путей, что ингибирует ноцицептивную трансмиссию сигнала в спинном мозге. Также было показано, что парацетамол является очень слабым ингибитором периферических ЦОГ-1 и -2 [13].
Другими важными преимуществами использования двухкомпонентных препаратов с фиксированной дозой являются удобство приема и большая приверженность лечению, поскольку используется меньшее количество таблеток в сутки. Кроме этого, синергетическое усиление эффекта позволяет использовать меньшие дозы активных компонентов, что в результате приводит к лучшей переносимости препарата [14–16].
Комбинация ибупрофена и парацетамола изучалась в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с острой болью на модели послеоперационной зубной боли [17, 18]. Следует отметить, что постоперационная зубная боль – это валидизированная модель боли, которая используется для оценки и сравнения эффективности обезболивающих препаратов. Эта модель является удобной, поскольку БС у больных носит предсказуемый характер в отношении характеристик боли, ее длительности и эффективности.
Результаты показали, что Нурофен Лонг обеспечивает более эффективное купирование боли, чем парацетамол 1000 мг (р<0,0001) и ибупрофен 400 мг (р<0,05) [18]. Препарат обеспечивает быстрое начало действия с появлением «первого ощутимого облегчения боли» в среднем через 18,3 мин. Начало обезболивающего действия комбинированного препарата было значительно более быстрым по сравнению с таковым при приеме ибупрофена 400 мг (23,8 мин, р=0,0015). «Значимое облегчение боли» достигалось в среднем через 44,6 мин после приема, что было достоверно быстрее, чем в случае применения ибупрофена 400 мг (70,5 мин, р<0,0001) (рис. 2) [18].
Длительность обезболивающего эффекта была также значимо больше при использовании комбинированного препарата (8,4 ч) при сравнении с парацетамолом в дозах 500 мг (4,7 ч) и 1000 мг (5,2 ч), p<0,001 (рис. 3) [18].
Общее впечатление о препарате отражало высокий уровень удовлетворенности обезболивающим эффектом: 93% респондентов оценили препарат как «хороший», «очень хороший» и «отличный», что значимо превосходило впечатление об эффекте в случае приема парацетамола в дозе 1000 мг (р<0,0001) [18].
Для изучения эффектов препарата при хроническом БС было проведено двойное слепое контролируемое исследование у пациентов с хронической болью в области коленного сустава [19]. Результаты продемонстрировали, что Нурофен Лонг обеспечивает более эффективное облегчение боли, чем парацетамол 1000 мг, как при краткосрочной терапии (р<0,01), так и при длительной (р<0,01). В этом исследовании, так же как и в предыдущем, общее клиническое впечатление пациентов отражало высокий уровень удовлетворенности обезболивающим эффектом: 60,2% ответивших оценили его как «хороший» и «отличный» при долгосрочной терапии, что значимо превосходило эффект от терапии парацетамолом в дозе 1000 мг (р<0,01).
Также эффект комбинированного препарата ибупрофен/парацетамол (в дозах 200 мг / 500 мг и 400 мг / 1000 мг) достоверно превосходил эффект плацебо у пациенток с первичной дисменореей [20].
Комбинированный препарат ибупрофен/парацетамол в двойной дозе (400 мг / 1000 мг) также показал бо́льшую эффективность, чем комбинация парацетамола 1000 мг с кодеина фосфатом 30 мг (р<0,0001) и комбинация ибупрофена 400 мг с кодеина фосфатом 25,6 мг (р=0,0001) (рис. 4) [17].
Кокрановский обзор 3-х исследований комбинированного препарата ибупрофен/парацетамол, включивший данные 1647 пациентов, продемонстрировал, что доля пациентов, достигших ≥ 50% облегчения БС в течение 6 ч, составила 69% при приеме 1 таблетки Нурофен Лонг, 72% – при приеме 2-х таблеток Нурофен Лонг, 52% – при приеме ибупрофена 400 мг и 7% – при приеме плацебо [15].
При создании препарата с фиксированной дозой ибупрофена и парацетамола (Нурофен Лонг) использовалась технология, позволяющая активным веществам высвобождаться и абсорбироваться одновременно. Это обеспечивает эффективную комбинированную аналгезию [14]. При использовании же активных веществ по отдельности отмечается разная скорость растворения: в щелочной среде ибупрофен растворяется быстрее, чем парацетамол, а в кислой – медленнее. В условиях in vitro было показано, что полное растворение препарата с фиксированной дозой ибупрофена/парацетамола происходит в 2–3 раза быстрее, чем стандартных таблетированных препаратов ибупрофена и парацетамола (9 vs 30 vs 20 мин соответственно), что объясняет быстрое наступление эффекта (рис. 5).
Важно отметить, что в описанных клинических исследованиях при оценке переносимости комбинация ибупрофена/парацетамола не приводила к появлению побочных явлений, которые бы не были характерны для монотерапии ибупрофеном или парацетамолом.
Препарат Нурофен Лонг предназначен для ситуаций, когда требуется более сильное облегчение боли, чем в результате применения ибупрофена 400 мг или парацетамола 1000 мг по отдельности, и более быстрое наступление эффекта, чем на фоне приема ибупрофена.
Стандартная разовая доза препарата ибупрофен/парацетамол 200/500 мг – от 1 до 3 р./сут. При недостаточном эффекте доза может быть повышена до 2-х таблеток 3 р./сут. Перерыв между приемами должен составлять не менее 6 ч, а общее число таблеток за 24 ч не должно превышать 6.
Препарат должен использоваться с осторожностью у пожилых пациентов из-за более высокого риска желудочно-кишечных осложнений. При наличии предшествующих гастроинтестинальных событий или необходимости параллельного приема аспирина рекомендуется в качестве дополнительного препарата назначать ингибиторы протонной помпы в течение всего курса обезболивания.
