Материал и методы
В исследование были включены больные с мигренью, соответствующей международным критериям диагностики для этой формы цефалгии (IHS, 2004) [4]. Критериями исключения являлись сердечная, почечная или печеночная недостаточность, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, тяжелая депрессия, нарушения сердечного ритма, беременные и кормящие женщины, онкологические больные или пациенты, получавшие в течение последних 6 месяцев медикаментозное профилактическое лечение мигрени и антигистаминные препараты.
У 32 (57%) из 56 больных диагностирована мигрень с аурой, у 24 (43%) мигрень без ауры (табл. 1). Для исключения органических причин головной боли пациентам проводился комплекс клинических и инструментальных исследований (УЗДГ брахиоцефальных сосудов, МРТ, МР ангиография).
Ежемесячно больные испытывали от 2 до 5 приступов головной боли. Длительность приступа мигрени превышала 24 часа у 39 (70%) больных, от 4 до 12 часов – у 10 (18%) пациентов, у остальных 7 (12%) цефалгия сохранялась более 2 суток. Интенсивность головной боли оценивалась как «слабая – 1 балл», если она не нарушала повседневной деятельности пациента; как «умеренная – 2 балла», если она беспокоила, но не препятствовала выполнению обычных повседневных дел; как «сильная – 3 балла», если пациент не мог продолжать повседневной деятельности. В большинстве случаев тяжесть головной боли была умеренной (табл. 1).
Методом случайной выборки пациенты были разделены на группу 1 (28 человек) и группу 2 (28 человек). Сравнительный статистический анализ не выявил достоверной разницы в основных клинических характеристиках пациентов, что позволило нам считать сравниваемые группы однородными (табл. 1). Все больные добровольно дали согласие на участие в исследовании. Каждый пациент по своему желанию в любое время мог отказаться от лечения. На протяжении всего исследования пациенты 1 группы получали Фезам (400 мг пирацетама + 25 мг циннаризина) по 1 капсуле три раза в сутки, а пациенты 2 группы циннаризин по 25 мг три раза в сутки. Продолжительность курса лечения составила 12 недель. Купирование приступа мигрени осуществлялось с помощью привычных и эффективных для каждого пациента анальгетиков (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, комбинированные с кодеином и/или кофеином анальгетики) или триптанами (суматриптан, золмитриптан, элетриптан).
Для оценки эффективности проводимого лечения пациенты заполняли дневники, в которых регистрировали частоту приступов мигрени, их интенсивность, побочные эффекты проводимого лечения. Регулярно контролировались артериальное давление, частота сердечных сокращений и общее самочувствие больных. Промежуточный анализ эффективности и безопасности проводимого исследования осуществлялся каждые 4 недели. Положительными результатами лечения считались клинические случаи уменьшения частоты приступов головной боли на 50% и более по сравнению с исходным периодом.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью критерия Вилкоксона, Манна–Уитни, двустороннего точного критерия Фишера, непараметрического ANOVA двухмерного критерия Фридмана, сравнительного критерия Данна.
Результаты
Полный курс лечения закончили 53 (95%) пациента. Трое больных выбыли из исследования из–за нарушения протокола.
В течение первого месяца лечения пациенты обеих групп сообщали об уменьшении частоты приступов мигрени. Однако статистически достоверное снижение этот клинический показатель приобрел к концу второго месяца применения Фезама (р<0,0001, критерий Фридмана (Fr=47,227); р<0,001, сравнительный критерий Данна (СР=42,000), и циннаризина (р<0,0001, критерий Фридмана (Fr=33,218); р<0,001, сравнительный критерий Данна (СР=35,500) (рис. 1).
К концу лечения среднее количество ежемесячных приступов мигрени достоверно уменьшилось в группе циннаризина с 3,40±0,81 до 2,44±1,22 (р=0,0005, двусторонний критерий Вилкоксона, W=147, n=18) и в группе Фезама с 3,78±1,03 до 2,17±0,95 (р<0,0001, двусторонний критерий Вилкоксона, W=406, n=28) (рис. 1). Следует отметить, что случаев рецидивов головной боли после ее удачного купирования к концу курса лечения в группе Фезама стало меньше, чем в группе циннаризина (р=0,0153, двусторонний критерий Манна–Уитни, U=214).
Уменьшение частоты ежемесячных приступов мигрени на 50% и более по сравнению с исходным периодом наблюдалось у каждого второго пациента, принимавшего Фезам, и у 48% больных, принимавших циннаризин. Однако эти различия не были статистически достоверными (р=1,00, двусторонний точный критерий Фишера, ОР=0,96, 95%ДИ:0,56–1,63; ОШ=0,92, 95%ДИ:0,31–2,71) (рис. 2, табл. 2). Доля больных с положительным результатом лечения оказалась несколько большей у пациентов, страдающих мигренью с аурой. В группе циннаризина это соотношение составило 9/15 (60%) при мигрени с аурой, и 4/13 (31%) при мигрени без ауры (р=0,1513, двусторонний точный критерий Фишера), а в группе Фезама – 10 (67%) /15 при мигрени с аурой, и 6 (60%) /10 при мигрени без ауры (р=1,000, двусторонний точный критерий Фишера).
Переносимость Фезама была хорошей, ни один из участников исследования не отказался от препарата. В течение первой недели лечения четверо больных отмечали ощущение возбуждения, которое не потребовало отмены препарата и самостоятельно исчезло через несколько дней.
На фоне приема циннаризина одна пациентка, страдающая ортостатической гипотонией, отказалась от проводимого лечения из–за учащения случаев гипотонии. Сонливость в течение первых двух недель лечения циннаризином отметили 6 человек, снижение настроения – 4 человека, головная боль немигренозного характера возникла у двоих. Надо отметить, что перечисленные жалобы не носили выраженного характера и не явились поводом для отмены циннаризина.
Обсуждение
Проведены 45 контролируемых клинических испытаний блокаторов кальциевых каналов при мигрени. В основном они посвящены флунаризину, не получившему широкого распространения в отечественной медицинской практике. Двойные слепые плацебо–контролируемые исследования показали, что назначение флунаризина в дозе 10 мг в сутки оказалось эффективным у 46–48% больных. Однако сравнение флунаризина с пропранололом и метопрололом не выявило преимуществ антагониста кальция перед b–блокаторами. В двойном слепом многоцентровом исследовании (Nimodipine European Study Group) было показано, что эффективность нимодипина (120 мг в сутки) при лечении мигрени с аурой и без ауры не отличается от эффективности плацебо. Результаты трех плацебо–конролируемых исследований свидетельствуют, что верапамил в дозе 320 мг в сутки оказался достоверно эффективнее плацебо при лечении мигрени, а в дозе 240 мг в сутки достоверных различий получено не было.
Наше исследование является первым свидетельством успешного применения Фезама для предупреждения приступов мигрени. Нами показано, что через три месяца лечения положительные результаты лечения (уменьшение частоты приступов на 50% и более) были получены у каждого второго пациента, принимавшего Фезам, и у 48% пациентов, принимавших циннаризин, что сравнимо с эффективностью некоторых b–блокаторов и антидепрессантов. Число случаев рецидивов головной боли после ее удачного купирования к концу курса лечения в группе Фезама стало меньше, чем в группе циннаризина, что может свидетельствовать о благоприятном взаимодействии Фезама со средствами купирования приступов мигрени. Следует отметить хорошую переносимость длительного применения Фезама и достоверно меньшее число жалоб на сонливость, депрессию и мышечную слабость в группе пациентов, получавших этот препарат. В этой же группе пациентов выявлено достоверное улучшение внимания и памяти, повышение толерантности к стрессам. Таким образом, комбинация циннаризина и пирацетама подтвердила свою эффективность и безопасность при лечении пациентов с мигренью.
К сожалению, механизм антимигренозного действия как циннаризина, так и Фезама по прежнему не известен [1,2]. Входящий в состав Фезама пирацетам является ноотропом, а антагонист кальция циннаризин обладает антигистаминовой, антидопаминовой и антихолинергической активностью, и не известно, какое из этих фармакологических свойств определяет их эффективность при мигрени. Выяснено, что антигистаминовые и антидопаминергические свойства циннаризина способствуют развитию депрессии, сонливости, экстрапирамидных расстройств, что затрудняет его долгосрочное использование при профилактическом лечении мигрени, минимальная продолжительность которого составляет 3 месяца. Попытка нивелирования супрессивного действия циннаризина на ЦНС была удачно реализована в препарате Фезам. Препарат представляет собой комбинацию фармакодинамических эффектов двух известных препаратов – циннаризина и пирацетама. Фезам обладает антигипоксическим, метаболическим и сосудорасширяющим действием. Активизирующий эффект пирацетама уменьшает седативное действие циннаризина и позволяет Фезаму оказывать нормотимическое действие, обеспечивая хорошую переносимость препарата при его длительном применении. Взаимное потенцирование фармакодинамических свойств двух препаратов обеспечивает выраженный антигипоксический эффект Фезама. Эффективное действие препарата обусловлено метаболическим эффектом пирацетама и вазодилатацией преимущественно мозговых сосудов, не приводящей к снижению артериального давления. Препарат может улучшать метаболизм мозга как за счет нейропротективного метаболического действия ноотропа, так и за счет оптимизации мозгового кровотока. Эффективность Фезама при мигрени может быть обусловлена обоими механизмами действия или связана с иными, пока еще не изученными эффектами.

Литература
1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень. Патогенез, клиника, лечение. СПб, Санкт–Петербургское медицинское издательство, –2001 –200 с.
2. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. – М., 1995. – 180 с.
3. Шток В.Н. Головная боль. – М.: Медицина, 1987. – 304с.
4. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain, International Headache Society, Сephalalgia, vol.8, suppl., 7. –2004
5. Rasmussen B. K. Epidemiology of migraine //Towards Migraine 2000 / F.Clifford Rose (ed.). – Elsevier Science, 1996.– P.1–15.