На фоне высокой распространенности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в популяции (до 37−50%) [1, 2] избыточная дневная сонливость рассматривается как важнейшая составная часть этого заболевания [3]. Встречаясь лишь у части пациентов с СОАС, избыточная дневная сонливость в ряде случаев рассматривается как диагностический критерий наличия или отсутствия СОАС (при индексе апноэ-гипопноэ (ИАГ) <15) и как фактор, определяющий эффективность и необходимость патогенетического лечения СОАС при помощи СРАР (Constant Positive Airway Pressure)-терапии [4]. Степень выраженности дневной сонливости может оказывать большее влияние на риск дорожно-транспортных происшествий при СОАС, чем степень тяжести СОАС, определяемая количеством дыхательных событий в единицу времени (ИАГ) [5].
Эти факты диктуют необходимость точной оценки выраженности дневной сонливости при СОАС. Методы такой оценки до сих пор не могут претендовать на высокую степень достоверности и дают значительный разброс результатов, не всегда согласующихся между собой. Методы объективной оценки, связанные с определением латентности сна, – множественный тест латентности сна и тест поддержания бодрствования [6] – весьма дорогостоящи, сложны в использовании и, кроме того, дают лишь «точечную» оценку дневной сонливости, которая может зависеть от привходящих обстоятельств в день исследования. Для субъективной оценки используются различные варианты анкет, наиболее распространенной из которых и даже рассматриваемой иногда как «золотой стандарт», является Эпвортская шкала дневной сонливости (ЭШДС) [7]. Простая в использовании и дающая оценку дневной сонливости за достаточно протяженный период времени, ЭШДС чувствительна к интерпретации вопросов пациентом и исследователем, не всегда воспроизводима, и, по данным многих исследований, ее результаты плохо коррелируют с результатами объективных тестов [8, 9]. В некоторых работах в качестве альтернативы ЭШДС для выявления избыточной дневной сонливости применялись одиночные вопросы, оценивающие как собственно наличие или отсутствие дневной сонливости, так и наличие эпизодов императивной сонливости, т. е. непроизвольного засыпания в дневное время [10, 11].
Цель нашей работы − сравнение одновременных ответов пациентов на одиночные вопросы, касающиеся дневной сонливости и императивной сонливости, и на вопросы ЭШДС, а также оценка корреляции субъективного описания дневной сонливости с наличием СОАС и степенью его тяжести по результатам полисомнографии (ПСГ), выполненной в лабораторных условиях под наблюдением персонала.
Материал и методы
В исследование включены все пациенты, направленные в отделение сомнологии по поводу храпа и/или апноэ сна с января 2014 г. по май 2015 г., которым при ПСГ установлен диагноз СОАС или первичного (неосложненного) храпа. ПСГ проводилась в лабораторных условиях под наблюдением персонала на полисомнографических системах «SomnoSTAR Pro» (Германия). Регламент и обработка ПСГ соответствовали стандартам версии 2.03 Американской академии медицины сна (2014 г.) [12].
Всего в исследовании участвовали 200 пациентов, из них 152 (76%) мужчины и 48 (24%) женщин, средний возраст – 44,60±0,83 года, в т. ч. с тяжелой степенью СОАС (ИАГ≥30 в час) – 103 (51,5%) пациента, со средней степенью (ИАГ≥15, но меньше 30 в час) – 42 (21%) пациента, с легкой степенью (ИАГ≥5, но меньше 15 в час) – 50 (25%) пациентов, без СОАС (ИАГ<5 в час) – 5 (2,5%) пациентов. Средний ИАГ составил 31,20±0,62 в час, средняя сатурация – 91,60±0,32%.
Оценивалась сумма баллов по ЭШДС (от 0 до 24 баллов), при этом сумма баллов ≥10 рассматривалась как положительный результат (градация 1), ≤6 – как отрицательный (градация 0), 7−9 – как пограничный (градация 0,5). Также пациенты ответили на два одиночных вопроса: «Отмечается ли у Вас дневная сонливость?» (вопрос о наличии дневной сонливости) и «Отмечали ли Вы приступы непреодолимой сонливости в течение дня, когда Вы засыпали, несмотря на все попытки не заснуть?» (вопрос о наличии императивной дневной сонливости) (для каждого из вопросов ответ «да» соответствовал градации 1, ответ «нет» – градации 0, отсутствие ответа или ответы «не знаю/иногда/редко» и т. п. – градации 0,5). Оценивалась корреляция между результатами оценки по ЭШДС, ответами на одиночные вопросы, степенью тяжести СОАС (по ИАГ) и выраженностью хронической ночной гипоксемии (по средней сатурации).
Результаты
При сравнении всех 3-х методов субъективной оценки дневной сонливости (ЭШДС, вопрос о наличии дневной сонливости и вопрос о наличии императивной сонливости) обнаружена их слабая корреляция между собой: между вопросом о дневной сонливости и вопросом об императивной сонливости (r=0,30; p<0,01), между вопросом о дневной сонливости и ЭШДС (r=0,39; p<0,01) и между вопросом об императивной сонливости и ЭШДС (r=0,37; p<0,01). Среди пациентов с суммой баллов ЭШДС≥10 (градация 1) у 13 (13,6%) пациентов из 99 получен отрицательный ответ на вопрос о наличии дневной сонливости, среди пациентов с ЭШДС≤6 (градация 0) у 19 (38%) из 50 получен положительный ответ на вопрос о наличии дневной сонливости и у 7 (14%) из 50 – положительный ответ на вопрос о наличии императивной сонливости.
Корреляция между ИАГ (критерий степени тяжести СОАС) и количеством баллов по ЭШДС (критерий выраженности дневной сонливости) была очень слабой (r=0,26, p<0,01) (рис. 1). Более выраженной оказалась корреляция между средней сатурацией кислородом (SaO2, критерий тяжести хронической ночной гипоксемии) и количеством баллов по ЭШДС (r=−0,31, p<0,01) (рис. 2).
Среднее количество баллов по ЭШДС и распределение пациентов с различной степенью тяжести СОАС по градации ЭШДС представлены в таблице 1.
Количество пациентов с первичным храпом (с наличием храпа, но без СОАС) оказалось незначительным (5 (2,5%) из 200), что не дает возможности достоверно оценить дневную сонливость в этой группе пациентов. Следует отметить незначительную представленность первичного храпа в обследованной популяции и небольшую выраженность и интенсивность храпа, по данным ПСГ, у пациентов без СОАС.
Обсуждение
Результаты нашей работы демонстрируют отсутствие выраженной корреляции между общей оценкой пациентом выраженности дневной сонливости и суммой баллов, полученных при обработке специальной шкалы, интерпретирующей наличие или отсутствие сонливости в ряде стандартизированных ситуаций, – ЭШДС. Корреляция количества баллов по ЭШДС с самооценкой пациентом дневной сонливости и императивных засыпаний оставалась слабой. Среди пациентов были отмечавшие как отсутствие дневной сонливости при 16 баллах по ЭШДС, так и ее наличие при 2−3-х баллах по ЭШДС. Природа расхождений субъективной оценки дневной сонливости остается не вполне ясной. Занижение оценки, содержащейся как в ответе на единичный вопрос, так и на вопросы ЭШДС, может быть связано с адаптацией пациента к низкому уровню дневной активности, в т. ч. при тяжелом СОАС. Самооценка выраженной сонливости, состояния дремоты и засыпания является чрезвычайно субъективной и зависит в т. ч. от нейрокогнитивного статуса. Некоторые ситуации, в которых оценивается выраженность сонливости по ЭШДС, могут быть для пациента крайне непривычными или даже невозможными (так, например, многие не водят автомобиль), и предложение «представить себя в такой ситуации» мало помогает. Наиболее частыми возражениями пациентов были: «Я никогда не читаю книги», «Я не смотрю телевизор», «Я не ложусь отдыхать после обеда». Результаты оценки по ЭШДС у пациента могут быть ниже, чем оценка его по тем же параметрам со стороны партнера по постели [13].
В работе Svensson et al. [14], в которой оценивалась частота избыточной дневной сонливости по данным ЭШДС (сумма баллов ≥10) и положительному ответу на одиночный вопрос о наличии дневной сонливости у храпящих и нехрапящих пациентов, частота положительного ответа была выше, хотя специальное сравнение не проводилось. В нашем исследовании пациенты давали положительный ответ на вопрос о наличии дневной сонливости чаще, чем набирали 10 и более баллов по ЭШДС. Других работ, по которым можно было бы провести сравнение этих параметров, мы не обнаружили.
Более исследованной является взаимосвязь степени СОАС, определяемой ИАГ, и дневной сонливостью по ЭШДС. В работе Jones [15] коэффициент корреляции Пирсона между индексом дыхательных расстройств и ЭШДС составил 0,439, и средние показатели ЭШДС достоверно различались в группах с различной степенью тяжести СОАС, составив 16,2; 13,0; 11,0; 8,0 при тяжелой, средней, легкой степени СОАС и первичном храпе соответственно. В Sleep Heart Health Study [16] показатели ЭШДС в аналогичных группах различались значительно меньше и составили соответственно 9,3; 8,3; 7,8; 7,2, что гораздо ближе к полученным нами данным (10,6; 9,4; 8,4; 8,0). Как и в нашем исследовании, статистически достоверной была разница показателя ЭШДС между группами с тяжелой и легкой степенью СОАС, но не между легкой и средней степенью и средней и тяжелой степенью. Несмотря на слабую и недоказанную связь ЭШДС со степенью тяжести СОАС, показатели этой шкалы продолжают использоваться при оценке эффективности различных методов лечения СОАС, а снижение показателя ЭШДС рассматривается как уменьшение дневной сонливости [17].
Наши данные о слабой корреляции различных вариантов субъективной оценки дневной сонливости подтверждают тот факт, что субъективная оценка лишь частично может отражать реальную склонность человека к засыпанию в дневное время, которая сопровождается снижением активного внимания, реактивности, работоспособности и дневной активности. Поиск методов объективной оценки дневной сонливости, не являющихся излишне затратными с точки зрения финансов и времени, обладающих хорошей воспроизводимостью результатов и удобных в применении, остается важной и до сих пор не решенной задачей.
Выводы
Корреляция между ответами пациентов с СОАС и храпом на вопросы ЭШДС и ответами на одиночные вопросы о наличии дневной сонливости и императивной сонливости оказалась слабой. Корреляция между степенью тяжести СОАС и субъективной оценкой дневной сонливости по ЭШДС была очень слабой. Более значимой оказалась корреляция между выраженностью хронической ночной гипоксемии и дневной сонливостью по ЭШДС. Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования более доступных и достоверных объективных методов оценки дневной сонливости при СОАС и храпе.
