string(5) "22265"

В онтогенезе у человека формируется определенное представление о взаимоотношении с окружающими предметами (пространством); основную роль при этом играет информация, поступающая в центральную нервную систему от вестибулярного аппарата, органа зрения, нервных окончаний, воспринимающих глубокую и кожную чувствительность. При нарушении передачи или восприятия этой информации появляется головокружение. Иногда головокружение может возникать у здоровых людей, например, при чрезмерном или продолжительном раздражении вестибулярного аппарата (движение со значительным линейным или угловым ускорением, качка и др.), вследствие интенсивного ритмичного раздражения рецепторов глазных яблок (при длительном фиксировании взора на движущемся предмете) или при отсутствии во внешнем пространстве привычных точек, определяющих пространственную ориентацию (на высоте). Головокужение – частый повод обращения к врачу общей и неврологической практики. Оно встречается у 5–30% пациентов в зависимости от возрастной группы. Головокружение может быть симптомом большого количества заболеваний различной степени тяжести. На данный момент известно около 80 различных нозологий, сопровождающихся головокружением [1]. Головокружение нередко возникает при заболеваниях вестибулярного анализатора (лабиринт, слухо–вестибулярный нерв, вестибулярные ядра мозгового ствола, надъядерные структуры, кора, преимущественно области височно–теменно–затылочного стыка), зрительного и глазодвигательного аппаратов, а также при патологии желудочно–кишечного тракта, сердечно–сосудистой системы и других органов. Причинами поражения вестибулярного анализатора могут быть воспалительные и невоспалительные заболевания лабиринта, отосклероз, болезнь Меньера, инфекционные, токсические, травматические воздействия на слухо–вестибулярный нерв, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, сосудистые, воспалительные, токсичные, опухолевые, паразитарные и др. заболевания головного мозга; реже – функциональные заболевания нервной системы. Головокружение обычно сопровождается тошнотой, рвотой, замедлением пульса, побледнением, изменением артериального давления, появлением нистагма.
Классификация головокружений:
1. Физиологическое (функциональное) головокружение возникает при несоответствии между зрительными стимулами и вестибулярными сигналами, поступающими в головной мозг при движении в пространстве (например, при путешествии на самолете или корабле, при подъеме на высоту).
2. Вестибулярное (истинное, системное) головокружение характеризуется иллюзией движения тела или окружающих предметов в пространстве в определенном направлении (вращение, падение, раскачивание). Часто этот вид головокружения сопровождается такими вегетативными симптомами, как тошнота, рвота, повышение потоотделения.
Клиническими вариантами системного головокружения являются:
2.1 Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется короткими приступами системного головокружения (в течение секунд или минут), возникающими при изменении положения головы и тела в пространстве. Пациент зачастую не может встать с постели, так как при повороте головы и попытке встать комната начинает вращаться вокруг него с большой скоростью, возникают тошнота и рвота.
2.2 Болезнь Меньера – выраженные приступы системного головокружения, сопровождающиеся шумом в ухе, снижением слуха и ощущением «заложенности» в одном ухе. Типичный приступ начинается с ощущения «полноты» и шума в ухе (похож на шум моря или ветра), тошнота и рвота часто возникают на пике интенсивности приступа и приносят больному облегчение.
2.3 Вестибулярный нейронит – остро возникшее системное головокружение, протекающее без нарушения слуха. Часто возникает после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Приступ может длиться несколько суток, наличие головокружения не зависит от движений головой.
2.4 Системное головокружение при заболеваниях нервной системы (мигрень, рассеянный склероз, эпилепсия, болезнь Паркинсона и др.).
Необходимо помнить, что системное головокружение может возникнуть также при наличии новообразования (опухоли или аневризмы сосудов) ствола головного мозга, при инсульте в вертебробазилярном бассейне, акустической невриноме.
3. Несистемное головокружение описывается пациентом, как ощущение «дурноты», покачивания, возникновения светящихся точек перед глазами. Комната не кружится перед пациентом, но он испытывает слабость.
3.1 Кардиогенное головокружение связано с нарушением сократительной функции миокарда, внутрисердечной проводимости или сбоем в регуляторной функции вегетативной нервной системы (синдром вегетативной дистонии). В данной ситуации возможно возникновение потери сознания (обморока).
3.2 Вертеброгенное головокружение возникает при патологии шейного отдела позвоночника и связано с уменьшением кровотока по позвоночной артерии с одной или двух сторон (например, при аномалии Киммерли, проявлениях остеохондроза шейного отдела позвоночника, врожденных особенностях строения позвоночных артерий).
3.3 Психогенное головокружение сопровождается чувством тревоги или страха, возникает в структуре психовегетативных расстройств.
3.4 Лекарственное головокружение вызвано употреблением вестибулотоксических лекарственных препаратов: антибиотики аминогликозидного ряда, некоторые противосудорожные средства, барбитураты и другие.
Диагностические мероприятия при наличии головокружения:
1) Тщательный анализ жалоб пациента позволяет выяснить тип головокружения.
Жалуясь на головокружение, пациент обычно имеет в виду один из трех типов:
• «истинное» головокружение, к которому рекомендуют относить системное (вращательное, круговое) головокружение;
• липотимические состояния и обмороки различной природы;
• головокружения смешанного генеза (нарушения походки и неустойчивость.
На современном этапе выделяют еще один, четвертый тип головокружений психогенного происхождения.
Существует вопрос, который обязательно следует задать пациенту: «Ощущаете ли Вы вращение собственного тела или окружающих предметов?». При таких утверждениях, как: «Мне казалось, что комната вращается вокруг меня», – можно с убежденностью судить о наличии системного (вестибулярного, истинного) головокружения. Важным является наличие таких сопутствующих симптомов, как тошнота и рвота. Такой тип головокружений усиливается при вставании, поворотах головы, ходьбе.
Состояние «дурноты» в виде ощущения общей слабости, тошноты, «потемнения в глазах», холодного пота, предчувствия неминуемого падения и потери сознания характерно для невестибулярного головокружения, объединяющего липотимические состояния и психогенный тип.
Третий вариант головокружений подразумевает трудноописуемые ощущения, возникающие иногда во время перемещения взора, в процессе передвижения больного с дискоординацией движений, неустойчивостью тела, нарушениях походки разного типа и связан с постуральными, зрительно–вестибулярными, апракто–атактическими и другими подобными нарушениями.
2) Объективный осмотр. В данном случае важно, к врачу какой специализации обратился пациент. Терапевт выясняет связь жалоб с нарушением работы сердечно–сосудистой системы. При полной уверенности в наличии кардиогенного типа головокружения он приступает к лечению пациента самостоятельно. При наличии вестибулярного головокружения, сопровождающегося нарушением равновесия, головной болью или другими неврологическими симптомами, необходима консультация невролога. Если пациент предъявляет дополнительные жалобы на снижение слуха и шум в ухе, обязательно направление данного больного к ЛОР–врачу.
3) Рентгенограмма шейного отдела позвоночника и допплерография сосудов шеи (экстракраниальных сосудов) для исключения или подтверждения вестибулярного типа головокружения (назначается неврологом по показаниям).
4) Специфические отоларингологические пробы проводятся ЛОР–врачом для диагностики типов головокружения, связанных с повреждением вестибулярного аппарата или его связей с нервной системой (камертональные пробы, аудиометрия, калорический вестибулярный тест).
5) Магнитно–резонансная томография (МРТ) головного мозга осуществляется для исключения наличия новообразований, нарушений кровоснабжения мозговой ткани или ее аутоиммунных поражений. Данный вид исследования (как и другие инструментальные методы) должен быть назначен после консультации врача.
Лечение головокружения
Лечение головокружения напрямую зависит от типа расстройства и причины его возникновения. Поэтому особенно важно вовремя установить правильный диагноз.
Зачастую, как было сказано выше, головокружение является лишь отдельным симптомом заболевания нервной системы или вестибулярного аппарата.
Курс терапии подбирается врачом индивидуально.
1) При системном (истинном) головокружении используют:
1.1 Бетагистин в средней терапевтической дозе 16 мг 3 раза в сутки (режим дозирования и длительность курса определяются врачом для каждого конкретного пациента).
1.2 Вестибулолитические средства: антигистаминные препараты, бензодиазепины.
2) В комплексном лечении системного и несистемного головокружения эффективно применяются вазоактивные препараты.
3) При отсутствии противопоказаний возможно назначение иглорефлексотерапии как для снятия головокружения, так и для нормализации функционирования отделов нервной системы, отвечающих за функцию равновесия.
4) Методики остеопатии зачастую эффективны при терапии вертеброгенного типа головокружения.
5) При психогенном головокружении возможно назначение антидепрессантов в комплексе с психотерапевтическими методиками (индивидуальная или групповая психотерапия).
6) Если головокружение является симптомом заболевания нервной системы, требуется лечение основного заболевания.
На сегодняшний день препаратом выбора для лечения вестибулярного головокружения является бетагистина дигидрохлорид. Впервые он был применен в 1962 г. для лечения кластерной головной боли, а в 1965 г. отмечен его положительный эффект при болезни Меньера. В последние 20 лет было проведено большое число работ по оценке эффективности препарата, в том числе ряд двойных слепых исследований. Механизм действия бетагистина связан с воздействием на гистаминовые рецепторы. Бетагистин действует главным образом на гистаминовые Н1– и Н3–рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1–рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3–рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем бетагистин увеличивает кровоток в базиллярных артериях. Он также обладает выраженным центральным эффектом вследствие влияния на Н3–рецепторы ядер вестибулярного нерва, нормализует проводимость в нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга.
В ряде исследований показано, что эффективность бетагистина связана с уменьшением как спонтанной, так и вызванной импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер. В эксперименте было установлено, что бетагистин уменьшал интенсивность и амплитуду импульсации нейронов латерального вестибулярного ядра как в покое, так и при стимуляции [4].
Наряду с воздействием на гистаминовые рецепторы периферических и центральных вестибулярных образований бетагистина дигидрохлорид оказывает вазоактивное влияние. Препарат вызывает расширение артериол и капилляров внутреннего уха, что приводит к избирательному увеличению кровотока. Кроме того, на фоне приема препарата отмечается некоторое усиление мозгового кровотока в вертебробазилярной и каротидной системах. Вазоактивный эффект бетагистина предположительно обусловлен блокированием Н3–гистаминовых рецепторов и, возможно, воздействием на пресинаптические адренорецепторы.
Одним из препаратов бетагистина является Тагиста (ЗАО «Макиз–Фарма»). Показаниями к его применению являются: лечение и профилактика вестибулярного головокружения различного происхождения: синдромы, включающие головокружение и головную боль, шум в ушах, прогрессирующее снижение слуха, тошноту и рвоту. Болезнь или синдром Меньера.
В зависимости от длительности и выраженности головокружения препарат назначают в суточной дозе 16–48 мг в 2–4 приема сроком от 2 мес. Тагиста практически не вызывает побочных эффектов. В редких случаях наблюдаются легкие диспептические явления, кожные аллергические реакции и головная боль. Эффективность препарата Тагиста связана с уменьшением как спонтанной, так и вызванной импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер. Тагиста способствует уменьшению интенсивности и амплитуды импульсации нейронов латерального вестибулярного ядра как в покое, так и при стимуляции. Тагиста также стимулирует синтез эндогенного гистамина, о чем, в частности, свидетельствует усиление синтеза матричной РНК, кодирующей гистидиндекарбоксилазу – основной фермент синтеза гистамина. Наряду с воздействием на гистаминовые рецепторы периферических и центральных вестибулярных структур Тагиста оказывает вазоактивное влияние. Препарат вызывает расширение артериол и капилляров внутреннего уха, что приводит к избирательному увеличению кровотока. Кроме того, прием препарата способствует некоторому усилению мозгового кровотока как в вертебробазилярном, так и в каротидном бассейне, что приводит к улучшению когнитивных функций у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Анализ действия препарата Тагиста свидетельствует о его разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата.
В работе Веселаго О.В. [3] была продемонстрирована эффективность применения Тагисты в отношении вестибулярных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Было обследовано 86 больных ДЭ (46 женщин и 40 мужчин, средний возраст 67 лет, разброс значений от 46 до 82 лет). Все больные были поделены на две группы – основную и контрольную.
Основную группу составили 56 больных ДЭ (30 женщин и 26 мужчин, средний возраст 68,5 лет, разброс значений от 42 до 88 лет). Больным основной группы проводился стандартный курс лечения Тагистой продолжительностью 60 дней (по 24 мг 2 раза/сут) без какого–либо изменения базовой терапии (гипотензивной, сосудистой, нейрометаболической).
Контрольную группу составили 30 больных ДЭ (16 женщин и 14 мужчин, средний возраст 66 лет, разброс значений от 43 до 84 лет). Больные контрольной группы получали только базовую терапию.
Помимо общего клинического и неврологического обследований, всем больным были проведены: КТ или МРТ–исследования головного мозга, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, исследование акустических стволовых вызванных потенциалов. Отоневрологическое обследование осуществляли дважды – в начале и конце курса лечения по общепринятой методике Н.С. Благовещенской.
Оценку эффективности лечения проводили на основании анализа субъективных данных (жалоб больных на головокружение, нарушение равновесия, осциллопсию и т.д.) и результатов объективного отоневрологического осмотра. Статистически значимых различий в результатах эффективности Тагисты при центральном и смешанном вестибулярных синдромах выявлено не было. Таким образом, Тагиста является эффективным лекарственным средством для купирования вестибулярных расстройств, обусловленных поражением центральных отделов вестибулярного анализатора, и может с успехом применяться в ангионеврологии (в частности, при ДЭ).
Результаты исследований показывают практически одинаковую эффективность Тагисты при периферическом и центральном вестибулярных синдромах, а также при их сочетании. Полное исчезновение симптомов в течение 2 мес. при суточной дозе 48 мг наблюдалась у 35% пациентов, уменьшение симптомов – у 60%. Таким образом, препарат показал свою эффективность в 95% случаев [2]. Итак, высокая эффективность и безопасность позволяют рекомендовать препарат Тагиста для лечения головокружений у широкого круга больных.

Литература
1. Соловьева А.Д. Головокружение // ConsiliumMedicum. Неврология. Т. 6. № 2. 2004.
2. Веселаго О.В. Головокружение. М.: Триада–Фарм, 2001. 96 с.
3.Веселаго О. В. Опыт применения Тагисты в лечении вестибулярных расстройств при хронической недостаточности мозгового кровообращения . // Русский медицинский журнал. – 2010. – N 26. – С. 1546.
4. Лавров А.Ю. Применение Бетасерка в неврологической практике // Неврологический журнал. 2001. № 2. Т. 6. С. 10.