В последнее время значительно возрос интерес неврологов, психиатров и врачей других специальностей к проблеме нарушений когнитивных функций при неврологических заболеваниях [3]. Под когнитивными функциями в современной неврологии принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется рациональное познание мира. К ним относятся память, внимание, восприятие (гнозис), двигательные навыки (праксис), речь и аналитические способности (исполнительные функции) [4]. Следует отметить, что здоровые люди характеризуются весьма существенными различиями по индивидуальной когнитивной одаренности, поэтому единой «нормы» в отношении когнитивных показателей не существует. О нарушении когнитивных функций судят в тех случаях, когда в результате приобретенного заболевания головного мозга происходит снижение когнитивных показателей по сравнению с исходным более высоким уровнем. В МКБ 10 как самостоятельная диагностическая позиция рассматривается легкое когнитивное расстройство (F 06.7), характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрирования длительное время на выполнении какой–либо задачи. В зарубежной литературе встречается также термин «умеренные когнитивные нарушения» (УКН) (англ.: mild cognitive impairment, MCI) [5]. Отечественными неврологами предложено выделять синдром легких когнитивных нарушений (ЛКН) [6].
Важное значение имеет ранняя диагностика и лечение лекарственными препаратами, которые могли бы приостановить или замедлить прогрессирование патологического процесса.
При легких и умеренных когнитивных нарушениях сосудистой этиологии с патогенетической целью применяются препараты, оптимизирующие церебральную микроциркуляцию [7]:
– ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин, винпоцетин, Танакан. Их сосудорасширяющий эффект связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки цАМФ, что приводит к увеличению просвета сосудов;
– блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, нимодипин. Оказывают вазодилатирующий эффект, благодаря уменьшению содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки;
– a–адреноблокаторы: ницерголин. Устране­ние сосудосуживающего действия медиаторов симпатической нервной системы: адреналина и норадрена­лина.
Танакан (Tanakan) – активное вещество гинкго двулопастного, экстракт сухой стандартизированный (EGb 761): 21% гетерозидов и 6% гинкголидов – билобалидов (Ginkgo biloba, семейство Ginkgoaceae) – 40 мг.
Следует отметить, что в европейских странах принято длительное пожизненное назначение EGb 761. В рамках нескольких проспективных исследований с участием большого числа пациентов прием данного препарата использовался для замедления наступления деменции в пожилом возрасте [8].
Доказано, что действие обусловлено влиянием на процессы обмена веществ в клетках, кровеносных сосудах, воздействием на реологические свойства крови, а также вазомоторные реакции кровеносных сосудов. Препарат улучшает снабжение мозга кислородом и глюкозой; нормализует тонус артерий и вен. Улучшает микроциркуляцию; способствует улучшению кровотока, препятствует агрегации эритроцитов; оказывает тормозящее влияние на фактор активации тромбоцитов; улучшает метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие на ткани; препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран; воздействует на высвобождение, обратный захват и катаболизм нейромедиаторов (норадреналин, ацетилхолин) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами.
Цель наблюдения:
Оценить эффективность препарата Танакан («Ипсен Фарма», Франция) у пациентов с легкими (умеренными) когнитивными расстройствами сосудистого генеза.
Критерии включения:
• отсутствие деменции;
• возраст не старше 75 лет;
• монотерапия, исключая сопутствующие заболевания.
Материалы и методы наблюдения
В наблюдение вошли амбулаторные пациенты, наблюдавшиеся в медицинском учреждении г. Казани, с сосудистыми заболеваниями головного мозга и выявленными легкими когнитивными нарушениями, которые были установлены с учетом клинических критериев и дополнительных методов исследования: цветное дуплексное сканирование сонной артерии, позвоночной артерии, транскраниальная допплерография, эхоэнцефалография (ЭХО–ЭГ), когнитивный потенциал Р 300 [5].
В наблюдение включены 24 пациента со следующими нозологиями:
– начальные проявления хронического нарушения мозгового кровообращения – 4 пациента (16%);
– дисциркуляторная энцефалопатия I – 10 пациентов (42%);
– дисциркуляторная энцефалопатия II – 7 пациентов (30%);
– энцефалопатия сочетанного генеза (дисциркуляторная, посттравматическая, дисметаболическая) – 3 пациента (12%).
Сопутствующие заболевания по следующим нозологиям:
– гипертоническая болезнь 2–3 ст. – 19 пациентов (79%);
– ишемическая болезнь сердца – 6 пациентов (25%);
– заболевания ЖКТ – 15 пациентов (62,5%);
– заболевания органов дыхания – 1 пациент (4,2%);
– патология щитовидной железы – 3 пациента (12,5%);
– тромбофлебит вен нижних конечностей – 1 пациент (4,2%).
Возраст обследованных пациентов – от 40 до 75 лет (табл. 1).
Начало заболевания:
последние 5 лет – 5 пациентов (20,9%);
последние 5–10 лет – 11 пациентов (46%);
более 10 лет – 8 пациентов (32%).
Неврологическая симптоматика, выявленная при обследовании:
– пирамидная симптоматика – 10 пациентов (42%);
– мозжечковая симптоматика – 4 пациента (17%);
– кохлеовестибулярная симптоматика – 13 пациентов (54%);
– чувствительные расстройства (гипостезия) – 1 пациент (4,2%);
– эссенциальный тремор – 1 пациент (4,2%).
Для изучения когнитивной сферы проводилось нейропсихологическое исследование, представленное следующими тестами:
Внимание:
– тест исследования концентрации внимания [9];
– тест исследования избирательности внимания [9].
Исследование зрительного и зрительно–пространственного гнозиса:
– узнавание знакомых портретов (выделение их из незнакомых);
– цветовой гнозис (называние цветов);
– зрительно–пространственный гнозис (проба рук).
Исследование соматосенсорного гнозиса:
– кожно–кинестетическое чувство (проба Фостера, проба на тактильный предметный гнозис).
Исследование слухового гнозиса и слухомоторных координаций:
– локализация звука в пространстве;
– проба на оценку ритмов.
Динамический праксис:
– проба «кулак – ребро – ладонь»;
– проба выбора (по А.Р. Лурия).
Исследование речи:
– проба на дезавтоматизированную речь;
– отраженная речь;
– понимание речи (вербальные ассоциации).
Исследование чтения:
– чтение малознакомых слов;
– чтение неверно написанных слов.
Исследование памяти:
– проба «тройки» [10];
– запоминание рядов цифр.
Исследование системы счета:
– тройной счет;
– автоматизированный счет.
Исследование интеллектуальных процессов:
– решение логических задач [10];
– заданный поток ассоциаций.
Исследование эмоционально–личностной сфе­ры:
– тест запоминания 10 эмоциональных, 10 нейтральных слов;
– реакция на неудачу.
Оценка проводилась до начала лечения и по окончании курса лечения (через 60 дней).
Всем пациентам проводились психологические тесты:
– тест антиципационной состоятельности (прогностической компетентности);
– тест Леонгарда – определение типа личности on line [9];
– тест САН («Самочувствие», «Активность», «Настро­ение»);
– тест Холмса и Рея, определения стрессоустойчивости и социальной адаптации.
За время лечения пациенты не предьявляли дополнительных жалоб, не было отмечено ухудшение самочувствия.
Пациентам проводились дополнительные методы обследования.
При цветном дуплексном сканировании сонных артерий, позвоночных артерий выявлено:
– атеросклероз – 10 пациентов (42%);
– стенозирующие процессы – 7 пациентов (30%);
– гипоплазии – 3 пациента (12,5%);
– микроангиопатия – 2 пациента (8,3%);
– норма – 10 пациентов (42%).
Когнитивные вызванные потенциалы Р 300.
Выявлено:
– дифференциация невозможна – 1 пациент (4,2%);
– значительно меньше возрастной нормы – 1 пациент (4,2%);
– не регистрируется – 1 пациент (4,2%).
В начале лечения и повторно, по окончании курса лечения (через 60 дней) пациентам проводились: транскраниальная допплерография, ЭХО–ЭГ .
Всем пациентам проводились биохимические исследования крови (холестерин, глюкоза, общий билирубин).
Полученные данные обработаны табличным процессором Microsoft Excel в составе комплекса Microsoft Office, применялся парный критерий Стьюдента (для определения внутригрупповой динамики).
Результаты исследования
В процессе лечения Танаканом в течение 60 дней у пациентов с легкими (умеренными) когнитивными расстройствами сосудистого генеза выявлена существенная положительная динамика при оценке нейропсихологического статуса. Данные о нейропсихологическом статусе до и после терапии Танаканом представлены в таблице 2.
Письмо нарушено у 1 пациента (4,2%) (побочные эффекты – эссенциальный тремор).
Существенные положительные изменения в следующих функциях: эмоционально–личностная сфера, память, зрительно–пространственный гнозис, менее выражены положительные результаты – соматосенсорный гнозис, слуховой гнозис и слухомоторные координации, несколько улучшились такие функции, как внимание, речь, интеллект.
Всем пациентам проводилось обследование с помощью психологических тестов (табл. 3).
В тесте антиципационной состоятельности преобладает пространственная несостоятельность (50%); тест Леонгарда – экзальтированный (30%) и эмотивный (17%) типы; тест САН – средний уровень активности (62–67%); тест Холмса и Рея – у более 50% отсутствует степень стрессовой нагрузки, у менее 50% пациентов степень стрессовой нагрузки высокая.
Дополнительные методы обследования, проводимые до и после лечения Танаканом, выявили также положительные результаты (табл. 4).
Умеренные признаки внутричерепной гипертензии уменьшились в 21% случаев, у 25% пациентов отмечено исчезновение признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ).
Данные о положительной динамике при проведении транскраниальной допплерографии предсталены в таблице 5. Отмечено существенное уменьшение ангиоспазма, в меньшей степени – снижение затруднения венозного оттока.
Обсуждение
результатов исследования
Возраст обследуемых пациентов составлял преимущественно от 40 до 60 лет, начало заболевания – чаще последние 5–10 лет. В неврологическом статусе больше всего выражена пирамидная и кохлеовестибулярная симптоматика. Выявлены существенные изменения в эмоционально–личностной сфере и памяти, зрительном и зрительно–пространственном гнозисе, в меньшей степени – в слухомоторном гнозисе, слуховом гнозисе и слухомоторных координациях, динамическом праксисе.
У обследованных пациентов отмечены преимущественные нарушения в виде пространственной несостоятельности. Выявлено преобладание лиц с экзальтированным и эмотивным типом, менее 50% пациентов – с высоким уровнем стрессовой нагрузки.
При дополнительных методах обследования у пациентов выявлены преимущественно атеросклероз и стенозы позвоночных и сонных артерий.
В результате проведения курса лечения препаратом Танакан при легких когнитивных нарушениях сосудистого генеза отмечена положительная динамика в нейропсихологическом статусе. Также зарегистрирована существенная динамика после курса лечения при транскраниальной допплерографии в виде уменьшения ангиоспазма и облегчения венозного оттока, при эхоэнцефалографии – уменьшение умеренных признаков ВЧГ.
Выводы
1. При приеме препарата Танакан отмечены значительные положительные изменения в нейропсихологическом статусе: эмоционально–личностной сфере, памяти.
2. Препарат показал хорошую переносимость без каких–либо побочных эффектов.
3. Отмечены положительные изменения при проведении инструментальных методов обследования – улучшение кровообращения в сосудах головного мозга.
4. Танакан – один из основных препаратов выбора при лечении легких когнитивных нарушений сосудистого генеза.

Литература
1. Дамулин И. В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения/И. В. Дамулин// Психиатрия и психофармакология. – 2005 – Т. 5. – С. 38 – 41.
2. Захаров В. В. Медикаментозная терапия деменции/В. В. Захаров, И. В. Дамулин, Н. Н. Яхно//Клиническая фармакология и терапия. 1994. Т. 3. №4. С. 69 – 75.
3. Захаров В. В. Когнитивные нарушения в неврологической клиникеВ. В. Захаров//Фарматека. – 2006. - №7. С. 37.
4. Кадыков А. С. Хронические сосудистые заболевания головного мозга/А. С. Кадыков, Л. С. Манвелов, Н. Н. Шахпаронов. – ГЕОТАР – Медиа, 2006. С. 9.
5. Коберская Н. Н. Когнитивный потенциал Р 300/Н. Н. Коберская//Неврологический журнал. – 2003. №6. С. 34.
6. Лурия А. Р. Лекции по общей психологии/А. Р. Лурия. – СПб.: Питер, 2006. С. 229. С. 314.
7. Смирнов А. Г. Практикум по общей психологии/А. Г. Гладышева. Москва. Изд – во Института психотерапии, 2001. С. 56. С. 58. С.169 – 178.
8. Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга/З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин. – М.: Медпресс – информ, 2006. С. 7. С. 88.
9. Andrieux S., Amouyal K., Renishw et al. consumption of vasodilators and Ginglo biloba (Egb 761) in a population of 7598 woman over the age of 75 years//Research and practice in Alzheimer s disease. – vol. 5 – P. 57 – 68.
10. Lezak MD. Neuropsychology assessment. N. Y. University Press 1983: 768.
11. Petersen R. J. MCI as a useful clinical concept. Geriatric. Times. 2004,5,30 – 36. |