Транзиторная ишемическая атака: агрессивная лечебная стратегия

COVID-19
Импакт фактор - 0,651*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 30.04.2021 стр. 42-44
Рубрика: Неврология

Сосудистые катастрофы, инсульт и инфаркт миокарда, в последние десятилетия занимают лидирующее место среди причин преждевременной смерти и стойкой утраты трудоспособности. Предупреждение сосудистых катастроф путем коррекции традиционных факторов сердечно-сосудистого риска является основным направлением в решении проблемы. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) увеличивают вероятность всех других сосудистых событий. Диагностика ТИА, уточнение причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, обоснованное, целенаправленное лечение могут предупредить развитие тяжелых осложнений у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и являются значительным профилактическим резервом. В статье представлена эволюция подходов к оценке ТИА как фактора риска сосудистых событий у пациентов высокого риска и использованию различных методик нейровизуализации, определяющих тактику ведения. Проанализированы эффективность и безопасность агрессивной лечебной тактики, предусматривающей назначение двойной антитромбоцитарной, антигипертензивной и гиполипидемической терапии. Сделаны акценты на различиях в подходах к назначению терапии в соответствии с рекомендациями ведущих кардиологических сообществ мира.

Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, двойная антитромбоцитарная терапия, антигипертензивная терапия, гиполипидемическая терапия, статины, антиагреганты.


Для цитирования: Широков Е.А. Транзиторная ишемическая атака: агрессивная лечебная стратегия. РМЖ. 2021;5:42-44.

Transient ischemic attack: an aggressive treatment strategy

E.A. Shirokov

Branch of the S.M. Kirov Military Medical Academy, Moscow, Russian Federation

In recent decades, vascular catastrophes (stroke and myocardial infarction) are the leading causes of early death and permanent disability. The prevention of vascular catastrophes by modifying the classical cardiovascular risk factors is the key measure to address this issue. Transient ischemic attacks (TIAs) increase the risk of all vascular events. Diagnosing TIAs, clarifying the causes and mechanisms of the decompensation of cerebral blood circulation, and reasonable targeted treatment prevent severe complications in patients with high cardiovascular risk being a considerable preventive resource. This paper discusses the evolution of approaches that consider TIAs as a risk factor for vascular events in high-risk patients and the use of neuroimaging techniques that determine management strategy. The authors analyze the efficacy and safety of aggressive treatment approach implying the prescription of dual antithrombotic, antihypertensive, lipid-lowering therapies. The differences in the approaches to prescribe treatment according to the guidelines of the world leading cardiological societies are highlighted.

Keywords: transient ischemic attack, stroke, dual antiplatelet therapy, antihypertensive therapy, lipid-lowering therapy, statins, antiplatelet drugs.

For citation: Shirokov E.A. Transient ischemic attack: an aggressive treatment strategy. RMJ. 2021;5:42–44.



Транзиторная ишемическая атака: агрессивная лечебная стратегия

Введение

Сосудистые катастрофы, к которым принято относить инсульт и инфаркт миокарда (ИМ), в последние десятилетия занимают лидирующее место среди причин преждевременной смерти и стойкой утраты трудоспособности. Предупреждение сосудистых катастроф путем коррекции традиционных факторов сердечно-сосудистого риска является основным направлением решения проблемы, которая остается важнейшим препятствием для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Однако повышение эффективности мер по предупреждению сосудистых катастроф возможно только в рамках прецизионной медицины, которая учитывает индивидуальные признаки болезни и биомаркеры, указывающие на ранние проявления обострения заболевания сердечно-сосудистой системы (ЗССС) [1].

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — это предиктор ишемического инсульта (ИИ) и биомаркер неблагоприятного течения ЗССС. ТИА увеличивают вероятность не только ИИ, но и острого коронарного синдрома (ОКС), артериальных тромбозов другой локализации и других сосудистых событий [2, 3]. После ТИА вероятность сосудистого события (инсульта, ИМ, артериальных и веноз-ных тромбозов) в течение года превышает 50% [2, 4]. Диагностика ТИА, уточнение причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, обоснованное, целенаправленное лечение — все это вместе может предупредить развитие тяжелых осложнений у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и является значимым, не до конца используемым профилактическим резервом.

Изменение представлений о ТИА

Кратковременная обратимая дисфункция головного мозга, связанная с острой церебральной ишемией без признаков структурных повреждений, определяемых современными методами визуализации (КТ, МРТ), — таково наиболее близкое к потребностям современной клинической практики определение ТИА. ТИА — это всегда клиническая манифестация опасной сердечно-сосудистой патологии и основание для детального обследования больного с целью уточнения причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения [5, 6]. Преходящее нарушение мозгового кровообращения говорит об обострении ЗССС, которое может проявляться декомпенсацией как в церебральном, так и в коронарном сосудистом бассейне. Сходным с ТИА по этиологии и патогенезу патологическим процессом в коронарном сосудистом бассейне является ОКС. Принятая при ОКС фармакоинвазивная стратегия ведения больных показала высокую эффективность и способствовала значительному снижению числа ИМ [7–9]. Порядок оказания помощи пациентам с ОКС предполагает неотложные действия, которые включают двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) с нагрузочными дозами ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, контроль артериального давления (АД) в пределах целевых значений и интенсивную гиполипидемическую терапию. Хотя клиническое и патогенетическое сходство ОКС без подъема ST и ТИА представляется очевидным, стратегии ведения больных с ТИА существенно отличаются, что принято связывать с гетерогенностью цереброваскулярной патологии [6, 9, 10]. Однако гетерогенность синдрома ТИА не может служить оправданием наблюдательной тактики ведения больных и отказа от активной, а может быть, и агрессивной терапии. Факты свидетельствуют о том, что 40% больных с симптомами ТИА получают медицинскую помощь лишь через 24 ч, а время (медиана) от появления первых симптомов острой церебральной ишемии до оказания медицинской помощи составляет 4,5 ч (у больных с ОКС — 2,2 ч) [6, 10]. Многочисленные клинические наблюдения пациентов с ТИА показывают, что очаговая неврологическая симптоматика проявляется очень кратковременно — в среднем в течение 12–14 мин [4]. Сохранение признаков дисфункции мозга в течение нескольких часов — всегда результат структурных повреждений, верификация которых зависит исключительно от возможностей диагностики. Отсутствие болевого синдрома и быстрый регресс неврологических симптомов часто вводят в заблуждение пациентов и врачей. Кратковременные моно- и гемипарезы, расстройства речи и зрительные нарушения обычно свидетельствуют о существовании нестабильной атеросклеротической бляшки, кардиогенной эмболии или эмболии из неизвестного источника. ТИА как гетерогенный клинический синдром всегда требует тщательного кардио­неврологического обследования больного с целью уточнения причин и механизмов острой церебральной ишемии и выбора антитромботической стратегии в рамках вторичной профилактики [6, 11–14]. У больных с фибрилляцией предсердий вторичная профилактики инсульта основана на применении антикоагулянтов, у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями артерий головного мозга целесообразно назначение антиагрегантов [14]. Для больных с ТИА и доминирующими признаками церебральной микроангиопатии контроль АД и назначение статинов следует считать важным направлением лечения наряду с антиагрегантной терапией [13–15]. Кардио­неврологическое обследование больных с ТИА может включать в себя различные ультразвуковые исследования артерий головного мозга, ЭКГ и холтеровское мониторирование, эхокардиографию, лабораторные исследования, позволяющие оценить состояние гемостаза и углеводного обмена, функцию печени и почек. Нейровизуализация необходима как метод оценки состояния головного мозга для определения дальнейшей стратегии ведения больного. С 2018 г. клинические рекомендации AHA/ASA расширили возможности скринингового исследования головного мозга для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) от КТ без контрастирования до МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения и с контрастированием [11].

Нейровизуализация и антитромбоцитарная терапия

Результаты нейровизуализации могут оказать существенное влияние на выбор методов лечения. Агрессивное ведение больных с применением ДАТ увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний (ВЧК). И это существенно ограничивает лечение больных с ТИА в отличие от больных с ОКС. И хотя действующие клинические рекомендации позволяют назначать ДАТ всем больным с ТИА и малыми ИИ, безопаснее начать лечение с приема нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты (300–325 мг), а клопидогрел (как второй компонент ДАТ) в нагрузочной дозе 300 мг включить в схему лечения после проведения МРТ (КТ) [3, 4, 11]. Необходимо отметить, что российские клинические рекомендации 2017 г. демонстрируют более осторожный подход к ДАТ, предписывая назначение двух антитромбоцитарных препаратов только пациентам, имеющим, наряду с картиной острой церебральной ишемии, и кардиологические показания для более агрессивной терапии [12]. Если по результатам нейровизуализации у больного обнаруживаются биомаркеры высокого риска ВЧК, врач в связи с этим может ограничить агрессивность лечения (табл. 1).

Таблица 1. Алгоритм перехода от помпы к пероральному введению леводопы [33]

Если при МРТ (КТ) не обнаруживаются биомаркеры высокого риска ВЧК, то ДАТ в течение 2–3 нед. заметно снижает вероятность всех сосудистых событий и ИИ. Нагрузочные дозы (300–325 мг для ацетилсалициловой кислоты и до 300 мг для клопидогрела) были использованы в клинических исследованиях, результаты которых показали снижение вероятности инсульта в течение 90 дней после ТИА на 32% [13–16]. В работах [14, 17–19] установлено, что преимущества от назначения ДАТ получают больные с ТИА и малыми ИИ без признаков амилоидной церебральной ангиопатии. Клинические рекомендации AHA/ASA 2018 г. разрешают применение ДАТ при ТИА и ИИ, допуская возможность продления такой терапии до 3 мес. [11]. Последние европейские руководства демонстрируют более осторожный подход к агрессивной антитромботической терапии, ограничивая продолжительность ДАТ 10–21 сут [17]. Таким образом, активная антитромбоцитарная терапия для пациентов с ТИА не только возможна, но и в высшей степени целесообразна [10, 17, 18]. Очевидной представляется тенденция последних лет к увеличению активности антитромботической терапии при ТИА. Антитромбоцитарные препараты назначают как можно раньше в комбинациях и дозах, которые в максимальной степени предупреждают повторные сосудистые события. Относительно новое понятие «ранняя вторичная профилактика» предполагает активное или даже агрессивное ведение больных в первые часы и дни после появления симптомов декомпенсации кровообращения в церебральном сосудистом бассейне. Антиагреганты назначают независимо от предполагаемого подтипа ОНМК. Однако через несколько дней после кардионеврологического обследования больные с фибрилляцией предсердий должны получать антикоагулянты вместо антиагрегантов. Принципиальный подход к активному ведению больных с ТИА не ограничивается антитромботической терапией. Антигипертензивная и гиполипидемическая терапия для пациентов с признаками ТИА отличается от стратегии, которая применяется при крупноочаговых инсультах.

Контроль АД и гиполипидемическая терапия

Агрессивная терапия ТИА, кроме ДАТ, предполагает назначение гиполипидемической и антигипертензивной терапии с достижением целевых значений АД (130/80 мм рт. ст.) так скоро, как это только возможно. Такая лечебная стратегия существенно отличается от принятого в действующих рекомендациях порядка оказания помощи больным с ОНМК, в которых не упоминаются статины, а артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст. считается допустимой в первые часы заболевания [12]. Артериальная гипертония является важнейшим фактором риска ИИ и частым спутником острого периода сосудистой катастрофы. Причины артериальной гипертонии в остром периоде ИИ связывают с активацией нейроэндокринных и нейрогенных механизмов регуляции АД, ишемией стволовых структур мозга, госпитальным стрессом, срывом ауторегуляции мозгового кровообращения [20]. Оптимальные значения систолического и диастолического АД в острой фазе ИИ не установлены, и у клиницистов нет на этот счет единого мнения. Крупные исследования, которые должны решить этот вопрос, в настоящее время еще не закончены [20–22]. Единственный аргумент, оправдывающий высокий уровень АД в остром периоде ИИ, — это предполагаемая возможность наилучшей перфузии ткани мозга в области ишемического очага при высоком системном давлении в условиях срыва ауторегуляции [23, 24]. Однако результаты последних исследований не поддерживают эту идею [24]. Предположение о благоприятном влиянии высокого систолического АД на поврежденный мозг представляется неубедительным и в отношении периваскулярного отека, так как у больных с высокими значениями АД и формирующимся инфарктом мозга отек в зоне повреждения более выражен [24, 25]. Еще менее обоснованным представляется сохранение «лечебной» артериальной гипертензии у больных с ТИА. Преходящая фокальная церебральная ишемия очень часто ассоциируется с гипертоническим кризом, церебральным вазоспазмом и тромбоэмболией. Во всех случаях ТИА условия для восстановления церебрального кровотока будут лучше при показателях АД, близких к нормальным. Гиполипидемическая терапия статинами не упоминается в руководствах по ведению больных в остром периоде инсульта, но активно используется у больных с ТИА [2, 3, 25]. Плейо­тропные эффекты статинов, обеспечивающие уменьшение отека, стабилизацию атеросклеротических бляшек и восстановление микроциркуляции, могут оказаться полезными не только для предупреждения повторного сосудистого события. Исследования, в которых для верификации результатов интенсивной гиполипидемической терапии у больных с атеротромботическим ИИ были использованы биомаркеры воспаления и деструкции тканей (высокочувствительный С-реактивный белок и матриксная металлопротеаза 9), показали эффективность аторвастатина в суточной дозе 60 мг [25].

Заключение

Транзиторные ишемические атаки как клинический вариант ОНМК должны расцениваться в качестве предиктора неблагоприятного течения ЗССС с высокой вероятностью тяжелых, необратимых повреждений сердца и мозга. Больные с клиническими признаками ТИА требуют неотложной госпитализации и лечения в такой же степени, как и больные с ОКС. Агрессивная антитромботическая терапия антиагрегантами при ТИА имеет высокий превентивный потенциал, оказывая существенное влияние на развитие всех патогенетических подтипов ИИ и других сосудистых событий. Антигипертензивная терапия, направленная на достижение целевых значений АД, безопасна для больных без признаков формирования крупноочагового инфарк-та мозга. Гиполипидемическая терапия статинами обеспечивает ангиопротективный эффект, что вполне обосновано и безопасно для больных с ТИА. Своевременная диагностика ТИА, неотложная госпитализация, немедленная визуализация мозга и ранняя агрессивная терапия создают высокий превентивный потенциал, реализация которого может предотвратить до 80% сосудистых событий.

Литература
1. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Фролов В.М. Клиническая кризология в кардионеврологии. М.: КВОРУМ; 2013. [Simonenko V.B., Shirokov E.A., Frolov V.M. Clinical crizology in cardioneurology. M.: Kvorum; 2013 (in Russ.)].
2. Amarenco P., Lavallée P.C., Tavares L.M. et al. Five-year risk of stroke after TIA or minor ischemic stroke. N Eng J Med. 2018;378(23):2182–2190. DOI: 10.1056/NEJMoa1802712.
3. Giles M.F., Albers G.W., Amarenco P. et al. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology. 2011;77:1222–1228. DOI: 10.1212/WNL.0b013e3182309f91.
4. Uchiyama S., Amarenco P., Minematsu K. et al. TIA as acute cerebrovascular syndrome. Front Neurol Neurosci. Basel, Karger, 2014;33:135–146. DOI: 10.1159/000351914.
5. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R. et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160–2236. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024.
6. Bae H.J., Yoon B.W., Kang D.W. et al. Correlation of coronary and cerebral atherosclerosis: difference between extracranial and intracranial arteries. Cerebrovasc Dis. 2006;21:112–119. DOI: 10.1159/000090209.
7. Mozaffarian D., Benjamin E., Go A. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update. Circulation. 2016;133(4): e38–e360.
8. Roffi M., Patrono C., Collet J.P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320.
9. Widimsky P., Coram R., Abou-Cheb A. Reperfusion therapy of acute ischaemic stroke and acute myocardial infarction: similarities and differences. Eur Heart J. 2014;35:147–155. DOI: 10.1093/eurheartj/eht409.
10. Dolmans L.S., Hoes A., Bartelink E. et al. Patient delay in TIA: a systematic review. J Neurol. 2019;266(5):1051–1058. DOI: 10.1007/s00415-018-8977-6.
11. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3): e46–e110. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.
12. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Стаховская Л.В., ред. М.; 2017. [Clinical guidelines for the management of patients with ischemic stroke and transient ischemic attacks. Stakhovskaya L.V., ed. M.; 2017 (in Russ.)].
13. Mok V., Kim J. Prevention and management of cerebral small vessel disease. J Stroke. 2015;17(2):111–122. DOI: 10.5853/jos.2015.17.2.111.
14. Lavallée P., Amarenco P. Stroke subtypes and interventional studies for transient ischemic attack. Front Neurol Neurosci. Basel, Karger, 2014;33:135–146. DOI: 10.1159/000351914.
15. Chen Z.M., Sandercoch P., Pan H.C. et al. Indication for early aspirin use in acute ischemic stroke. A combined analysis of 40 000 randomized patients from the Chines Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial. Stroke. 2000;31:1240–1249. DOI: 10.1161/01.STR.31.6.1240.
16. Kennedy J., Hill M., Ryckborst K. et al. For the FASTER investigators: Fast Assessment of Stroke and Transient Ischemic Attack to prevent Early Recurrence (FASTER): a randomized controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007;6:961–969. DOI: 10.1016/S1474-4422 (07) 70250-8.
17. Prasad K., Siemieniuk R., Hao Q. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;363: k5130. DOI: 10.1136/bmj.k5130.
18. Sandercock P., Counsell C., Tseng M.C., Cecconi E. Oral antiplatelet therapy for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(3): CD000029. DOI: 10.1002/14651858.CD000029.pub3.
19. Li Z., Wang Y., Zhao X. et al. Treatment effect of clopidogrel plus aspirin within 12 hours of acute minor stroke or transient ischemic attack. J Am Heart Assoc. 2016;5: e003038. DOI:10/1161/JAHA.115.003038.
20. Sharma V.K., Tan B.Y., Ying Sim M.Y. Rationale and design of a randomized trial of early intensive blood pressure lowering on cerebral perfusion parameters in thrombolysed acute ischemic stroke patients. Medicine (Baltimore). 2018;97(40): e12721. DOI: 10.1097/MD.0000000000012721.
21. Powers WJ. Acute hypertension after acute stroke: the scientific basis for treatment decisions. Neurology. 1993;43:461–467. DOI: 10.1212/WNL.43.3_Part_1.461.
22. Fischberg G.M., Lozano E., Rajamani K. et al. Stroke precipitated by moderate blood pressure reduction. J Emerg Med. 2000;19:339–346. DOI: 10.1016/S0736-4679 (00) 00267-5.
23. Anderson C.S., Huang Y., Lindley R.I. et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. Lancet. 2019;393(10174):877–888. DOI: 10.1016/ S0140-6736 (19) 30038-8.
24. Skalidi S.J., Manios E.D., Stamatelopoulos K.S. et al. Brain edema formation is associated with the time rate of blood pressure variation in acute stroke patients. Blood Press Monit. 2013;18(4):203–207. DOI: 10.1097/MBP.0b013e3283631b28.
25. Chen X., Zhuang X., Peng Z. et al. Intensive statin therapy for acute ischemic stroke to reduce the number of microemboli: a preliminary, randomized controlled study. Eur Neurol. 2018;80:163–170. DOI: 10.1159/000494989.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Информация на данном сайте предназначена только для специалистов в сфере медицины, фармацевтики и здравоохранения.
Своим согласием Вы подтверждаете что являетесь специалистом в данной области.

Согласен